肝性脑病的诊治进展

2018/2/11,1,肝性脑病的诊治进展,福建省立医院消化科李 新 民,2018/2/11,2,定 义,肝性脑病 (hepatic encephalopathy,HE) 是肝功能严重损害和/ 或大量门体分流所致的中枢神经系统功能失调综合征。是患者以行为、精神异常和意识障碍为特点的神经精神紊乱。,2018/2/11,3,肝性脑病的新分类法,传统分类将肝性脑病分为门体性脑病、急性脑病和慢性脑病三型。 存在问题： （1）门体性脑病可见于伴有肝病和不伴 有肝病的患者。 （2）急性脑病既指急性肝功能衰竭所引起 的HE , 又包括肝硬化基础上所发生的 急性HE。 （3）慢性脑病既指复发性脑病又指持续性 脑病发作。,2018/2/11,4,新分类仍将HE分为三种主要类型： A型为急性肝功能衰竭相关的HE（acute liver failure associated-HE)，在这种分类法中,此型不包括慢性肝病伴发的急性肝性脑病; B型(bypass)为不伴有内在肝病由严重门体分流所致的肝性脑病, 诊断此型需肝活组织检查证实组织学正常; C型(cirrhosis)是指在慢性肝病或肝硬化基础上发生的HE，不论临床表现是否呈急性过程 。肝功能不全是此型脑病发 生的主要因素, 循环分流居于脑病发生的次要地位。,2018/2/11,5,肝性脑病新分类法 类 型 定 义 A 型 急性肝衰竭相关HE。 B 型 门体分流相关HE，且无内在肝 细胞疾病。 C 型 与肝硬化 、门脉高压和/或门体 分流相关HE。 亚型 发作性HE 自发型、诱因型、复 发型 持续性HE 轻型、重型、治疗依 赖型 轻 微HE,2018/2/11,6,发病机制,HE的发病机制十分复杂，确切的机制迄今未完全明了，有关HE的发病机制有许多学说，其中以氨中毒理论研究最多，最确实有据。 一、氨中毒学说 （1） 核心内容：肝衰竭时，胃肠道消化吸 收功能低下，肠腔内未消化的蛋白质 增多，在细菌的作用下，肠道产氨增 多；此外，机体蛋白分解代谢占优势 亦使产氨量增加，加上肝功能障碍时 氨的清除降低，使血氨增高。大量的,2018/2/11,7,氨进入脑内干扰脑的能量代谢，影响正常脑功能；还可抑制神经细胞膜的电位活动,影响兴奋性神经 递质的传递。 （2）HE时血氨增高的原因 1.摄入过多的含氮食物或药物；上消化道出 血；过多输入库血。 2.血液的PH值和低钾性碱中毒 3.低血容量与缺氧 4.便秘 5.感染 6.低血糖 7.镇静药和麻醉药,2018/2/11,8,2018/2/11,9,二、神经递质学说 （1）假性神经递质学说 肝功能衰竭时由酪 氨酸、苯丙氨酸等在脑内生成的羟 酪胺和苯乙醇胺增多，两者的化学结构 和正常神经递质去甲肾上腺素、多巴胺 相似，当假性神经递质取代了突触中的 正常递质，使神经传导发生障碍，不能 产生兴奋性冲动到大脑皮层，出现意识 障碍与昏迷。当多巴胺递质被取代时， 临床上出现扑翼样震颤。 （2）GABA/BZ复合受体学说 GABA是大脑,2018/2/11,10,主要抑制性神经神经递质。肝功能衰竭时血 中GABA在肝内降解减少，内源性的BZ样物 质增多，加上肝性脑病时GABA/BZ复合体数 量和亲和力增加均可使神经传导受抑制。 三、氨基酸代谢失衡学说 肝衰竭时芳香氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸 、色氨酸，AAA）分解减少，血浆浓度增高； 而肝的胰岛素灭活减少，使支链氨基酸（缬 氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,BCAA）进入骨骼 肌，使其浓度明显降低。两组氨基酸互相竞 争和排斥中通过血脑屏障进入大脑， BCAA,2018/2/11,11,减少,则进入脑中的AAA增多，形成假性神经 递质增多，促进脑病的发生。四 硫醇、短链脂肪酸的毒性作用 肠道中的含硫氨基酸、长链脂肪酸经细 菌作用生成硫醇和短链脂肪酸等，肝衰竭时 ，这些代谢产物清除减少，与氨产生协同毒性作用，抑制大脑功能。,2018/2/11,12,临床表现和分期,肝性脑病的临床表现和分期 分 期 表 现 体 征 脑电图异常 0 期 仅智能测验异常 无 无期（前驱期） 焦虑、欣快、激动 书写、构词困难，可 淡漠、睡眠颠倒等 有扑翼样震颤。 可能出现 轻度精神异常。（昏迷前期） 言语不清、行为异常 书写障碍,对“人、时 扑翼样震颤、肝臭 轻 度 、空”概念不清。（昏睡期） 昏睡，但能唤醒 扑翼样震颤、肝臭、 肢体僵直、阵挛、反 中 度 射亢进等。（昏迷期） 昏迷，不能唤醒 肝臭、肢体松弛 显 著,2018/2/11,13,诊断试验,一、血氨和氨基酸测定二、临床智能测定 简单计算 数字连接试验 图片排列试验 韦氏（WAIS）智力测验 韦氏智力测验包括操作试验和言语 试验，可全面检测病人的智商，但所费 时间长，且需专业受训人员操作。,2018/2/11,14,数字连接试验,2018/2/11,15,图片排列试验,2018/2/11,16,三、脑电图 脑电图对肝性脑病的诊断、疗效评价和预 后判断有参考价值。正常脑电图为波幅低、频率快（813次/分）的波。肝性脑病时随着病情的进展，波幅逐渐增高、频率变慢，出现47次/分的细振幅波，甚至13次的对称性、高振幅波。需要指出的是脑电图特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭等原因引起的重症脑病也可有类似的改变，且对轻症肝性脑病的诊断价值不大。,2018/2/11,17,脑电图波,2018/2/11,18,脑电图波,2018/2/11,19,四、组织和影像学检查 CT检查示脑皮质萎缩和脑水肿；MRI扫 描: T1 增强图像显示基底神经节信号增强； PETCT能显示患者脑部代谢的变化，如氨 、谷氨酸等代谢率增高，血脑屏障对氨的通 透性增加。组织学表现为大脑、小脑和皮质 下组织内的星形胶质细胞增生，神经元和神 经纤维减少，皮质深部出现片状坏死等永久 性改变。,2018/2/11,20,肝性脑病的诊断, 严重肝病或广泛门体侧支循环的存在。 有引起HE的诱因。 肝臭、昏睡、昏迷等精神、神经症状 和体征。 明显肝功能损害或血氨增高。,2018/2/11,21,肝性脑病的治疗,肝性脑病机制复杂、病因多种，迄今为止仍无特殊的疗法，治疗强调综合措施。一、去除诱因 控制感染。 预防消化道出血。 纠正水、电解质和酸碱紊乱。 停止使用镇静催眠药物和强利尿剂。二、氨中毒的治疗 1.饮食 严格控制蛋白质的摄入。、 期患者禁食蛋白质，以糖类为主， 加适量支链氨基酸和各种维生素。,2018/2/11,22,神志清醒后恢复蛋白质供应，每隔日增加 10克,直至4060克/天。以植物蛋白为主 ，如进食动物蛋白，以牛乳蛋白为宜。 2. 清洁肠道 导泻 乳果糖、大黄、硫酸镁 灌肠 生理盐水乳果糖 生理盐水食用醋 灌肠每天一次，尽量保留1小时以上， 神志完全清楚后停止灌肠。 3. 抑制肠道细菌 新霉素、甲硝唑、利福昔明。 抗生素使用时间不超过1个月，以免引起 肠道二重感染等不良反应。,2018/2/11,23,4. 酸化肠道 最常用的为乳果糖和乳梨醇，乳梨醇为乳果糖的衍生物，作用机制与乳果糖相似。乳果糖的用量为50200毫升/天，从小剂量开始，常用量为20毫升，3次/天，视病情调节剂量，每日排软便23次，使粪pH值在56。5. 降低血氨 谷氨酸钠 谷氨酸钾 精氨酸 鸟氨酸天门冬氨酸 疗效确切，每日静脉注 射20克，可降低血氨，改善症状。 鸟氨酸 酮戊二酸。,2018/2/11,24,三、神经递质异常的治疗 1.GABA/BZ复合受体拮抗药 GABA受体拮抗药荷包牡丹碱 BZ受体拮抗药氟马西尼 理论上荷包牡丹碱可用于治疗HE, 因其 副作用大而不能用于临床。关于氟马西尼用 于HE的治疗仍有争议。多数研究认为其可改 善症状,使70的患者出现明显的神志恢复。 其用量为0.51mg静脉注射或1mg/h持续静 脉滴注。本药主要用于 、 期患者的促 醒作用。Groeneweg等多中心随机双盲研究,2018/2/11,25,显示氟马西尼只能使部分病人的脑电图改善， 故不主张用其治疗HE。2. 左旋多巴和溴隐亭四、氨基酸失衡的治疗 支链氨基酸（3AA，肝脑清） 六和氨基酸（肝醒灵注射液） 两者的用量为250500ml/天，其机制为竞争抑制芳香氨基酸进入大脑，减少假性 神经递质的形成，脑病改善率3080，与此同时，对于不能耐受蛋白质的营养不良患者，补充BCAA可改善氮平衡。,2018/2/11,26,五、对症治疗 1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量不超过2500ml；伴有腹 水者液体总入量控制在尿量 1000ml；伴 有肝肾综合征者液体总量控制在尿量 500ml。 2.保护脑细胞功能 3.保持呼吸道畅通 4.预防脑水肿六、其他治疗 1.减少门体分流,2018/2/11,27,对于难治性肝性脑病通过介入手段用钢圈或气囊栓塞相关的门静脉系统减少门脉分流。2. 肝细胞移植 用人的肝细胞通过门脉系统或肝内、脾内、腹腔内移植，移植的肝细胞可存活并具合成功能。3. 肝移植 肝移植是治疗各种终末期肝病的有效手段之一，严重和顽固的肝性脑病是进行肝移植的指征。,2018/2/11,2