难治性双相情感障碍的临床治疗.ppt

,难治性双相情感障碍的临床治疗湖南省脑科医院主任医师湖南中医药大学教授硕导郭田生Tel提要,一、双相障碍概述1、流行病学2、临床特征：二、双相障碍难治的影响因素1、疾病因素2、医生因素3、病人因素三、临床治疗策略（一）用药原则(二)选药参考（三）丙戊酸镁缓释片在双相障碍中的应用（四）经验之谈,一、双相障碍概述,1、流行病学a.国外终生患病率发达国家：0.60.9（70年代）美国1.6（1994年）时点患病率0.050.2（19381969年）发病率每年2.822.2/10万.b.国内终生患病率0.0581.23（80年代）时点患病率0.0370.088%（80年代）发病率?,一、双相障碍概述,c.近年来，双相障碍诊断率有增高的趋势。全世界各国报道，单相抑郁的患病率约35。单相抑郁患病率：双相障碍患病率约为1：1。双相谱系障碍终生患病率女性1025，男性512。,一、双相障碍概述,d.双相障碍在情感障碍中的比例：传统观点认为，双相障碍的患病率很低。夏镇宜（1980）报道704例回顾性研究，双相障碍（45.5）单相抑郁（36.5单相躁狂（18）。沈其杰（19821990）前瞻性研究发现，双相障碍单相抑郁单相躁狂，单相躁狂只占1.5，与国外1.1接近。,一、双相障碍概述,2临床特征：A.抑郁症状群.情绪低落（微笑性抑郁）:主诉心情抑郁、高兴不起来或“心闷、心烦”.悲观失望反省过去自责，自罪；面对现在无用，无助；考虑将来无望，无意义；.兴趣减少或缺失（日常工作、生活和业余爱好）兴趣索然,不再热心;.精力减退疲乏、力不从心；欲做什么都感到难。.精神运动性抑制联想困难、言行反应迟缓，语音低微；,一、双相障碍概述,.仪表衣着随便、双眉紧锁、嘴角向下垂挂、弯要垂肩，两眼凝视地面；.生物性症状睡眠障碍、情绪昼重夜轻、食欲减退、性欲减退、体重减轻、内脏功能减退（肺量活下降胸闷气短、叹气，胃肠分泌蠕动下降口干口苦、腹胀、便秘）。.植物神经功能紊乱头痛，头晕，心悸，出汗，发麻，尿频尿急。,一、双相障碍概述,B躁狂症状群.情绪高涨.思维奔逸.夸大观念或妄想.注意转移.活动增多.睡眠需要减少,一、双相障碍概述,C.各亚型症状特征.双相（BP）有抑郁发作史;躁狂发作重,抑郁发作重或轻。.双相（BP）有轻躁狂发作史，抑郁发作重，躁狂轻。.双相混合状态（抑郁、躁狂两种症状同时或在数小时内迅速交替）双相快速循环型（RC）占双相障碍10。.环性心境障碍：至少持续2年的心境不稳定（轻性抑郁或轻躁狂的周期的严重程度和持续时间均达不到诊断标准），伴有或不伴有正常的心境间歇期。,二、双相障碍难治的影响因素,1.疾病因素临床相不典型：双相障碍中分裂样症状发生率2050，Schneider一级症状出现率1217.7，紧张症状14，偏执综合症38.942，幻听48%,思维形式障碍23。,二、双相障碍难治的影响因素,抑郁、躁狂症状不典型：知、情、意三者未必协调一致，并非都“三高、三低”，并非“富有感染力”。如重性抑郁中RC占7.914.9,BP中RC占15.224.2(占双相71.583.5).,二、双相障碍难治的影响因素,2.医生因素：诊断观念问题（标准问题），临床经验与技巧（治疗策略）-误诊误治？3.病人因素：对疾病的复杂性、长久性认识不足，治疗依从性差。,三、临床治疗策略,（一）双相障碍用药原则1.心境稳定剂双相障碍基础治疗药，不论抑郁相还是躁狂相都应用。2抑郁相时，心境稳定剂抗抑郁药，抑郁缓解后，停抗抑郁药，持续心境稳定剂治疗。3难治性双相障碍抑郁相：心境稳定剂抗抑郁药（安非他酮）非典型抗精神病药躁狂相：心境稳定剂非典型抗精神病药4双相快速循环型（RC）：心境稳定剂非典型抗精神病药，不用抗抑郁药。,三、临床治疗策略,(二)选药参考PresentingEvidence-BasedManagementOptions:OfferaMenuofReasonableChoices,三、临床治疗策略,（三）丙戊酸镁缓释片在双相障碍中的应用适应症：1.具有抗躁狂用，主要用于急性躁狂和双相障碍躁狂发作的治疗和预防。2.双相障碍伴有焦虑的躁狂症、混合发作、快速循循环型，尤其对锂盐治疗无效的躁狂有效。3.对双相障碍有预防复发的作用，用于维持治疗。4.可用于双相障碍抑郁发作的治疗。,三、临床治疗策略,VPA的心境稳定作用机制1.抗躁狂：拟5-HT能，通过阻断钠通道增加GABA能，抑制腺苷酸环化酶。2.双相抑郁发作：双相抑郁病人5-HT能、GABA能低下，VPA增加5-HT能、GABA能，双相抑郁缓解。,三、临床治疗策略,VPA的心境稳定作用机制3.快速循环：腺苷酸环化酶系统功能亢进，甲状腺功能低下。VPA抑制腺苷酸环化酶，不抑制甲状腺功能，对快速循环发作有效率高达93；锂盐抑制腺苷酸环化酶，抑制甲状腺功能，对快速循环发作有效率仅20%,三、临床治疗策略,临床动态：双相障碍丙戊酸盐已被视为治疗双相障碍的首选药物之一，无论单用或合用锂盐及卡马西，在治疗和预防快速循环发作方面均显示非常好的疗效（可达93），其中包括许多过去对锂盐和卡马西平治疗无效者。目前在双相型抑郁的治疗中一直强调心境稳定剂的联合应用，这已经是世界生物精神病学协会基金会和美国精神病学会双相抑郁治疗指南中的主要精神，并且作为一线方案。,三、临床治疗策略,小结：丙戊酸盐是一种有效的心境稳定剂。对急性躁狂/混合状态有效；对急性双相抑郁/混合抑郁有效；减少躁狂和抑郁复发的频率和严重性，不使躁狂抑郁恶化，不引起心境或快速循环等作用。对快速循环型有效。,三、临床治疗策略,丙戊酸镁缓释片用法：开始0.25gbid，根据病情每隔23天加0.25g，剂量加至0.751.25g.6岁以上儿童2030mg/(kg.d)，分23次服。丙戊酸钠（镁）的半衰期T1/2=820小时，因为丙戊酸盐有5种活性代谢产物生物半衰期T1/24072h，所以该药每天服12次。,三、临床治疗策略,提示：与卡马西平、氟哌定醇、吩噻嗪类抗精神病药、三环抗抑郁药合用，使丙戊酸盐血药浓度降低；与华法令、阿司匹林、苯妥因钠，苯巴比妥等联用，使其血药浓度升高。与氯硝安定合用，诱发癫痫小发作频率增加。,三、临床治疗策略,丙戊酸镁缓释片优点：丙戊酸钠片易受潮崩解，不好保存；丙戊酸镁缓释片不易受潮崩解，好保存。丙戊酸镁缓释片中的镁离子在体内对钙离子有拮抗作用，具有某些生理效应。丙戊酸镁缓释片血浆半衰期长，有利于治疗，保持病人情绪稳定。,三、临床治疗策略,（四）双相障碍治疗经验