肝硬化(教学

肝 硬 化(hepatic cirrhosis),贵阳医学院内科教研室消化科,（一）掌握：门静脉高压的形成机制及后果、腹水形成的机制、临床表现、诊断、并发症。（二）熟悉：发病机理，鉴别诊断，实验室检查和其他检查，治疗原则。（三）了解：分类、病因及病理特征。,教学要求,、定 义(definition)： 肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为病理特征。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现。 世界人群平均发病率100/10万,我国高发病率，发病高峰年龄35-50岁，男性多于女性,二、分类(classification)：,病因分类,病理分类,病因分类（etiological classification）：,1、病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染,2、慢性酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上,降低肝对毒物的抵抗力,3、非酒精性脂肪性肝炎:4、胆汁淤积：5、肝静脉回流受阻慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞病。6、遗传代谢性疾病遗传或先天性酶缺陷，代谢产物沉积在肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。如“肝豆状核变性（铜沉积）”、“血色病（铁质沉着）”。,KF环,7、工业毒物或药物8、免疫紊乱：自身免疫性肝炎9、血吸虫病：血吸虫病性肝纤维化10、原因不明：隐源性肝硬化,广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节） 各种细胞因子促进纤维化的产生，形成纤维间隔纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环混乱（门脉高压症）,三、 发病机制（pathogenesis）,正常肝脏组织,肝细胞变性坏死、,再生结节形成,纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压,血管床缩小、闭塞、扭曲,门静脉,肝静脉,肝动脉,门脉高压形成,假小叶形成,小支关系失常,交通吻合支形成,发病机制,肝脏的纤维组织形成过多和（或）降解减少导致肝纤维化。ECM的过度沉积是肝纤维化的基础，肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，ECM合成增多.早期肝纤维化是可逆的，后期有再生结节形成时则不可逆。,4、病 理（pathology）,1、大体形态：肝肿大 缩小；质地软 硬; 表面光滑 结节形成2、组织学：假小叶形成 肝小叶 假小叶切面形态 六边形，大小相仿 不规则形，大小不一中央静脉 一个，位于中央 多个，不在中央细胞排列 中央向周围放射状排列 极不规则，细胞变性、 规则 坏死、再生或脂肪变 汇管区 不增宽、无炎性细胞浸润 显著增宽、炎性细胞浸 无小胆管样结构 润，有小胆管样结构,正常肝,肝硬化,组织学改变：,假小叶,结缔组织间隔,四、病理分类（pathological classification）3、结节形态：（1）小结节性肝硬化 （2）大结节性肝硬化 （3）大小结节混和性肝硬化,大结节性肝硬化D: 3mm 见于肝炎后,小结节性肝硬化D: 3mm 最常见,再生结节不明显性 结缔组织增生明显见于血吸虫病,大小结节混合性,病 理,4、其他器官病理改变静脉曲张（食管、胃底和腹壁）脾脏肿大门脉高压性胃病多个内分泌腺萎缩（睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等）,病理生理,（一）门静脉高压,肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力增高是起始动因；内脏充血导致门静脉血流量增加是维持和加重因素,(一)门静脉高压的后果1.门体侧支循环开放 2.脾大：3.腹水形成,门脉系统交通支,脾大 轻、中度增大，部分可达脐下。 脾功能亢进：脾大，外周血白细胞、红细胞和血小板减少。,门脉高压症,BUS,：液性暗区,腹水、脐疝形成,腹水: 是肝硬化失代偿期最突出的临床表现,Development of hernias,（二）腹水形成的机制,门V压力升高；血浆胶体渗透压下降；有效血容量不足；其他因素：ANP不足及机体敏感性下降、抗利尿激素增多。,五、临 床 表 现（clinical feature）:,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,两期分界不清,肝、脾轻度肿大无或有轻度压痛,肝功能正常或轻度异常,乏力、纳差、恶心,腹胀、腹泻、,上腹隐痛,症,状：,体,征：,实验室检查：,代 偿 期,一、症状全身症状：乏力、体重下降、 不规则低热、夜盲、浮肿 消化道症状：食欲不振、腹胀、恶心呕吐 腹泻；腹痛出血倾向和贫血：牙龈、鼻出血、皮肤紫癜、胃肠 出血、女性月经过多,失代偿期,贫血、出血倾向：,肝功能减退的临床表现：,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,与内分泌紊乱有关的症状： 1. 雌激素雄激素：垂体性腺轴、垂体肾上腺轴 性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育；月经失调、闭经、不孕；蜘蛛痣、肝掌；皮肤色素沉着 2. 醛固酮和ADH ：尿量减少、浮肿（钠水潴留） 3. 糖代谢异常,内分泌紊乱：,肝功能减退的临床表现：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,门静脉高压症状：上消化道出血：呕血、黑粪脾亢：血细胞三系减少、皮肤粘膜苍白；腹水，腹胀,肝病面容；消瘦、肌肉萎缩；蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育；腹壁静脉曲张；黄疸；腹水。,二、体征,肝触诊：早期肿大，质硬；后期缩小。,由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样,小结节型起病隐匿，进展缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻。血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常。,六、并 发 症(complication)：,1、食管胃底静脉曲张破裂出血： 最常见的并发症 ，常突然发生,表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、,肝性脑病， 死亡率高,其他原因：,门脉高压性胃病、 Peptic Ulcer,消化道出血原因：,糜烂性胃炎,食管静脉曲张,球部溃疡,2、感染(infection)感染部位：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性细菌性腹膜炎（SBP)：,SBP临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速体征：全腹压痛和腹膜刺激征血常规：白细胞增高腹水检查：白细胞500106/L或多形核白细胞250106/L腹水培养：,3、肝性脑病（Hepatic Encephalopathy): 为最严重的并发症,最常见的死亡原因。 性格行为失常、意识障碍、昏迷,4、电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症：摄入不足、利尿、放腹水低钾低氯血症：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿，可诱发肝性脑病酸碱平衡紊乱：呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。,5、原发性肝癌(primary carcinoma of the liver),肝迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水、无法解释的发热；血清AFP升高及B超提示肝占位性病变。,氮质血症、稀释性低钠血症,6、肝肾综合症(hepatorenal syndrome),是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，又称功能性肾衰竭。特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。发病机制：全身血流动力学的改变，导致肾皮质血管强烈收缩、GFR下降。,7、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome)：是指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。,其特点是严重肝病、肺内血管扩张,低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联征。,8、门静脉血栓形成 剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。,七、实验室和其他检查(supplementary examination),1、血常规 失代偿期有轻重不等的贫血；感染时白细胞升高；脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。2、尿常规 有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。3、粪常规 黑便 ，OB阳性,4、肝功能试验血清酶学：转氨酶轻至中度升高，以ALT明显；GGT及ALP轻至中度升高。蛋白代谢：A、G升高，A/G倒置凝血酶原时间：不同程度延长胆红素代谢：总胆红素升高，结合胆红素及非结合胆红素均升高其他,5、血清免疫学检查病毒性肝炎血清标记物AFP血清自身抗体,C T 检 查,7、内镜检查 可直接看见静脉曲张及部位和程度8、肝穿刺活组织检查 若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。9、腹腔镜检查 可直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变,食管静脉曲张,内 镜 检 查,腹腔镜检查：,11、门静脉压力测定正常多5mmHg，门脉高压症10mmHg,诊 断(diagnosis):,1.有病毒性肝炎、长期大量饮酒等相关病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,4.B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张,5.病检：假小叶形成,病因诊断,病期诊断,如：乙型病毒性肝炎后肝硬化,（失代偿期）,病理诊断 大结节性,并发症诊断,肝性脑病,上消化道出,3.肝功能检查的阳性发现,Child-pugh分级 项目 分 数 1 2 3肝性脑病 无 1-2 3-4腹 水 无 轻度 中重度总胆红素（umol/L）34 3451 51白蛋白 （g/L） 35 2835 28凝血酶原时间（秒）1-3 4-6 6总分 A： 6分；B：79分；C： 10分,肝硬化（cirrhosis of liver）,鉴 别 诊 断（differential diagnosis）:,2.腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史体 征B 超腹 水,肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液,结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液,结核病史颈静脉怒张心率奇脉 、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液,妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液,1.肝脾肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病、肝豆状核变性、慢粒、,3、与肝硬化并发症的鉴别,上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。,治 疗（treatment）,“医生治病，有时，是治愈；常常，是帮助；总是，去安慰。” 美国著名医生特鲁多,1、休息2、饮食 高维生素、高热量、高蛋白易消化的食物； 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或 禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐。禁酒及粗糙食品；禁损害肝脏药物,（一）、一般治疗,3、支持治疗：高渗糖；维持水、电解质和酸碱平衡；复方氨基酸、白蛋白或鲜血。,肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗：1）拉米夫定2）阿德福韦酯3）干扰素,（二）、抗纤维化治疗,2、肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者：1）干扰素禁用2）拉米夫定,3、肝功能代偿的丙型肝硬化患者1）PEG-IFN(聚乙二醇干扰素)联合利巴韦林；2）普通干扰素联合利巴韦林；3）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗。,4、肝功能失代偿丙型肝炎肝硬化： 肝移植,5、护肝 维生素、多酶片、 水飞蓟素（保护肝细胞膜） 秋水仙碱（抗炎症和抗纤维化）,6、中医药：改善症状和肝功能 活血化瘀为主，辨证施治,（三）、腹水的治疗,钠盐：氯化钠,1.2,g-2g/,日,水：,1,限制水、钠的摄入：,1000,ml/,日,显著低钠血症,500,ml/,日,2,利尿剂：,安体舒通,速尿,100,mg/d,：,40,mg/d,最大剂量,400,mg/d,：,160,mg/d,及诱发并发症，体重下降,0.5,kg/,天,原,则：小剂量开始，速度宜缓，,防止低钾,使用利尿剂疗效判断：,体重的监测：无外周水肿患者减轻300500g/d，有外周水肿者减轻8001000g/d； 尿钠的测定：治疗期间其24h尿钠78mmol/d； 随机尿液钠钾比例测定：其比例1表示治疗有效。 快速静滴速尿实验：可用静脉注射速尿80mg,通过测定尿钠来区分对利尿剂抵抗(8h尿钠50mmol),该试验可缩短决定利尿剂是否加量的时间。,3、提高血浆胶体渗透压 定期输注白蛋白或血浆4、难治性腹水的治疗,1）放腹水,+,输注白蛋白,适应症：大量腹水，需放液减压,，并发自发性腹膜炎,放液量：,4000-6000,ml/,次,次,/,d,或次,/,周,同时输注白蛋白,8-10,g/,L,2）自身腹水浓缩回输3）经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)4）肝移植,门体分流手术之,TIPS,（四）、并发症的治疗1、食管胃底静脉曲张破裂出血 1)急性出血：急救措施：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量、采取有效止血措施、预防肝性脑病。2）预防再次出血： 内镜下曲张静脉套扎； 组织胶注射治疗 药物心得安3）预防首次出血,2、自发性细菌性腹膜炎 立足早诊断、早治疗1）抗生素治疗：以第三代头孢菌素为首选，可联合2-3种抗生素，足量、足疗程。2) 静脉输注白蛋白：3) SBP的预防：喹喏酮内抗生素,3、肝性脑病限制蛋白质摄入，保证热能供给。减少肠道氨的生产和吸收：乳果糖、口服抗生素（新霉素等）。促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸等其他：氟马西尼、支链氨基酸。人工肝和肝移植。,4、肝肾综合征的治疗,迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素；血管活性药物加输注白蛋白：TIPS:肝移植 严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；,（五）门静脉高压症的手术治疗 目的：切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进。（六）肝移植 是晚期肝硬化治疗的最佳选择,病人存活率 (%),100,80,60,