肖和平主任多重耐药结核病.ppt

多重耐药性结核病,肖和平上海市肺科医院,近年来，对多重耐药性结核病的认识得以进一步延伸，随着多耐药结核病（PDR-TB）和广泛耐药结核病（XDR-TB）的理念相继出台，基本上统一了既往在耐多药结核病（MDR-TB）概念上的认识分歧。,多重耐药性结核病的分类,难治性TB,多重耐药TB的危害性,高死亡率,TB卷土重来,我国是多重耐药最为严重的国家,MDR-TB流行趋势,MTB耐药机制,生物学适应学说,遗传学说,选择学说,耐药基因,多重耐药MTB株是MTB对单个药物的耐药基因突变累积而成,rpoB,katG,inhA,kasA,rrs,pncA,embB,gyrA,gyrB,菌型鉴定和药敏试验证实患者所染致病菌为MTB并对多种抗结核药物耐药即可作出诊断,MolecularGeneticmethods,基因芯片技术,诊断,诊断相关事项评估,用药情况,标本采集,实验检查,临床表现,X线检查,组织检查,多重耐药性结核病的治疗,multiplemeasures,individualregimensofchemotherapy,immunetherapy,interventiontherapy,surgerytherapy,中医中药,化学治疗仍是控制多重耐药结核病的主要手段,Principles,consultthedrugusinghistoryanddrugsusceptibilitytest;establishindividualregimensaccordingtodrugsusceptibilitytest;choosetwotothreesensitivedrugsorthosehaveneverbeenusedbefore;regulatethedosagethequantityofcombinedmedicinerelatedtothestatusofHIV;payattentiontothecourseandmethods;DOTorhospitalization.,国内可选择的部分化疗药物,氧氟沙星O环丙沙星C左氧氟沙星L司帕沙星Sp莫西沙星M加替沙星G,利福喷汀Re利福布汀Rb,卡那霉素K丁胺卡那霉素A卷曲霉素Cp,丙硫异烟胺Pt环丝氨酸Cs氯法齐明Cf,阿齐霉素At克拉霉素Ct罗红霉素Rt,对氨水杨酸钠P对氨水杨酸异烟肼Pa,氨苄青霉素/克拉维酸Au,正在研制开发的最新药物,利福拉吉（rifalazil,RFZ）泰利霉素（telithromycin）二芳基喹啉类药物：R207910硝基咪唑吡喃类药物：PA-824噁唑酮类：利奈唑胺（linezolid）二胺类：SQ109吡咯类化合物：BM212,MDRTB化疗方案举例已耐或估计强化期继续期已耐药物药物最低用药月数药物最低用药月数H+R+SFQ+Z+E+PTH+A3FQ+Z+E18H+R+E+SFQ+Z+PTH+A+1X3FQ+PTH+1X21H+R+S+ZFQ+E+PTH+A+1X3FQ+PTH+1X21H+R+E+S+ZFQ+PTH+A+2X3FQ+PTH+2X21,说明：1、方案书写范例：3FZEPtA/18FZE=强化期3个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丙硫异烟胺和阿米卡星，继续期18个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。2、仅同时耐HR者按同时耐HRS对待。3、F：FQs，推荐直接使用MXFX；考虑到社会经济学以及管理等方面的因素，一般采用口服用药。4、X：经药物敏感试验或既往用药史评估后认为仍然敏感的药物，或从未使用过的药物。5、SM、AK、CPM的选用顺序是SMAKCPM，其中一种入选后的连续应用时间不宜超过3个月。6、强化期结束时痰菌仍不能阴转时，需延长强化期，直至痰菌阴转后方可进入继续期，此时继续期的疗程不得少于18个月。7、需定期观察痰结核分枝杆菌、血象、肝肾功能的动态变化，以便适时调整治疗方案。8、本表所列耐药种类虽仅限于耐第一线抗结核药物，对于耐第二线抗结核药物者，仍可参考本意见的原则选用合适的化疗药物联合治疗。,PDRTB、XDRTB治疗原则,主要药物剂量与不良反应*药物每日用药剂量(mg)主要不良反应49kg50kg60kg极限量AK(A)300400600听神经和肾脏损害CPM(Cm)50075010001000同上，血电解质异常PTH(Pt)5006008001000胃肠反应，肝功能损害关节疼痛，口感金属味CYC(Cy)500-7501000中枢神经系统反应PAS（P）8000-12000胃肠反应，肝毒性Pa80010001200同上，轻FQ发育中的软骨损害OFLX(O)400600800800消化道不适，头疼，焦虑CPFX（Ci）1000-1500震颤，鹅口疮，皮疹LVFX(V)300400600600光敏反应SPFX（Sp）300-400MXFX400力百汀(AU)过敏反应，凝血功能障碍针剂2400-4800消化道不适片剂1250-2500CFM100-300恶心，头晕，皮肤红染皮肤瘙痒RFB300-450中性白细胞减少血小板减少，肝炎葡萄膜炎，狼疮综合症*本表中未列出的常用抗结核药物请参考1999年版全国结核病防治工作手册。,序贯与静脉冲击疗法H+P/DO或V针剂/片剂AU针剂/片剂提高血药浓度增强杀菌效果有利于病例管理（如DOT）,Knockoutallthefactorslinkingto,Prevention,*DOTS减少耐药突变基因的发生获得性耐药从14%减少到2.1%，*复发率可从20.9%减少到5.5%*原发耐药从13%减少到6.7%,源头,DOTS,DOTSisthemosteffectivemaneuvertopreventmulti-drugresistanttuberculosis,DOTS-Plus,推出更切合实际情况的III类肺结核病人的化疗方案,Modificationofthetargetsiteofthedrugs,多重耐药性结核病是结核病中最为严重的一种类型；目前还缺乏快速、准确、标准的诊断方法；治疗PDR-TB和MDR-TB要注意保证足够数量的有效药物和足够长的疗程；鉴于化疗效果的有限性，免疫、介入、外科手