糖尿病急性并发症的诊断和治疗.ppt

糖尿病急性并发症的诊断和治疗,糖尿病酮症酸中毒（DKA）高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）乳酸性酸中毒（DLA）低血糖昏迷,糖尿病急性并发症主要包括：,一、糖尿病酮症酸中毒DKA,DKA是糖尿病最常见的急性并发症，1923年胰岛素问世前死亡率高达60%，胰岛素应用以后死亡率降低为25%，但高龄者仍高。治疗的效果取决于早发现，早治疗及医护人员的经验、责任心。,（一）发病诱因,1型DM有自发DKA倾向2型DM在一定诱因作用下也可发生DKA，常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩.有时可无明显诱因。,(二)发病机理,DKA是由于胰岛素严重缺乏，脂肪和蛋白质大量分解，生成乙酰乙酸、羟丁酸及丙酮共称为酮体，血酮增高（酮血症），尿酮排出增多（酮尿）。血酮继续升高超过机体处理能力，将发生代谢性酸中毒。DKA患者由于胰岛素严重缺乏及升糖激素分泌过多引起高血糖，而高血糖影响细胞外液渗透压，细胞内脱水导致相应器官功能障碍。高血糖和高酮体引起渗透性利尿，水电解质大量丢失。,1、原糖尿病症状加重（多尿！）,（三）临床表现,2、胃肠道症状，乏力、头痛、萎靡、嗜睡、昏迷、深大呼吸、酮味。,3、严重脱水、血压、心率。,4、诱因的表现：体温、感染、心肌梗塞、脑卒中。,5、少数有剧烈腹痛，消化道出血。少数无糖尿病史。,1、血糖：16.7-33.3mmol/L(为何不是很高？）,（四）实验室检查,2、尿酮体定性：强阳性（可能弱阳性，假阳性）,4、血PH7.35,PCO2,CO2-CP轻13.5-18mmol/L，重9mmol/L,5、血Ca+、Cl-、BUN、Cr偏高，K+正常或偏低(?),3、血酮4.8mmol/L,1、诊断要点：,（五）诊断及鉴别诊断,（1）糖尿病史，用药情况，消化道症状意识障碍。,（2）有诱因。,（3）体检：脱水、脉搏、呼吸、血压、酮味、嗜睡、昏迷。,（4）化验：尿酮体阳性；血糖；Na+、Cl、BUN、CO2-CP、PH；WBC。,2、防止漏诊：,（1）昏迷或偏瘫病人都要问糖尿病史并测血糖。图,（2）所有静脉输糖病人均应问糖尿病史及测血糖。,（3）所有用糠皮质激素的人，应定期测血糖。,1、诊断明确立即补液：,（六）治疗,（1）补液量：一般为体重10%，即68升/成人。,（2）种类：先用生理盐水，血糖降至13.9mmol/L左右每46h用5%GS1000ml。,（3）量及速度：第1h5001000ml，第23h1000ml，第46h1000ml，以后每68h1000ml。,注意：有心衰或肾衰者不在此列！老年虚弱者宜减少；脑梗塞有脑水肿时需脱水应照顾重点。,主要目的：消灭酮体，使血糖有效下降，继而维持在一定水平。1980年前用大剂量治疗，1980年后用小剂量RI治疗：48u/h，严重者先静推20u,具体用法：初始剂量为48u/h，直到血糖降至13.9mmol/L，随后调整输5%GS时的胰岛素输注速度（常为18u/h），以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到能进食为止。,2、胰岛素治疗：,只要尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L，补胰岛素的同时即可开始补钾若以后仍5.5mmol/L，每增加1000ml液体加11.5克钾监测血钾（ECG，血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾,3、补钾,4、纠酸指征：PH5.5mmol/L;对输液无反应的低BP。,5、处理诱发病和防止并发症。,简称高渗性昏迷，特点是高血糖、脱水、血浆渗透压高而无明显酮症酸中毒。常以抽搐、偏瘫、意识模糊昏迷、休克而就诊。多见于老人，好发5070岁。,二、高渗性非酮症性昏迷（HNDC）,（一）临床表现,1、有或无糖尿病史各占一半，有糖尿病者有三多症状（但老人不明显）。,2、50%首诊因全身抽搐、失语或偏瘫就诊。开始神清，输糖后昏迷。,3、体征：脱水严重（失水1215%体重），呼吸不深无酮味，血压或正常，休克无冷汗，全身抽搐无脑电图改变，抗癫痫无效（苯妥英钠加重糖尿病）。,4、诱因表现：感染、急性胰腺炎、肾透析、大量用双噻类等。,（二）诊断要点,1、多见老年人，可无糖尿病史。,2、逐渐出现神志改变。,3、可有神经损害，如偏瘫、失语等。,4、高血糖33.3mmol/L。,5、严重脱水。,6、缺乏或仅有轻微酮症。,(三)治疗,1补液,（1）液体选择：首选NS。,（2）输液速度：无心脏病第1h1000ml，第2h-3h共1000ml，然后每4h500ml1000ml，全日总量612升。,（3）补液途径：静脉和口服。,2胰岛素,（1）小剂量胰岛素：静滴412u/h。,（2）之后根据血糖情况调整胰岛素用量。,（3）抢救成功后，患者应坚持皮下胰岛素，为了预防复发，应尽量避免用利尿剂和葡萄糖饮料。,3补钾,（1）患者体内失