患者的依从性与用药指导

第五节 病人的依从性与用药指导,广义的依从性：是指个人的行为与医疗或保健的建议相符合的程度。药物治疗角度的依从性：是指病人对药物治疗方案的执行程度。,依从性(compliance)的概念,直接后果：影响治疗效果和产生不良反应。间接后果：医生在监测治疗结果时作出错误判断。无论药物选择和剂量方案制定有多么正确，如果病人不依从也将难以产生预期的治疗效果。,一、依从性的意义及不依从(noncompliance)的危害,事实上，当一个病人从医生手上接过处方时，随后实施治疗的责任也一同转移到了他自己身上：按方取药、依照正确的剂量、恰当的时间和次数、空腹或餐后、规定的疗程等等一系列要求来使用特定的药物。在这一过程中任一环节上偏离医生的用药要求，都会导致程度不同的不依从，从而影响治疗效果。,将病人不依从而造成的治疗失败误认为是诊断错误或所采用的药物治疗无效。从而有可能进一步导致额外的化验检查、增加剂量、更换毒性及费用更高的二线药物等错误决策，使病人承受更大的药物不良反应风险和经济损失。这从另一方面也提示临床医药工作者，在分析药物疗效不佳的原因时，不要疏漏病人的依从性因素。,病人不依从的主要类型,(1)不按处方取药：有的门诊病人拿到处方后并不取药，住院病人在出院时也不去取应继续服用的药物。 (2)不按医嘱用药：包括剂量错误、次数错误、用药时间或顺序不恰当、用药途径或方法错误、用药目的不对。 (3)提前终止用药：病人错误地以为不需要再用药了，比如症状已改善或一次开的药量已服完。,病人不依从的主要类型,(4)不当的自行用药：有病人认为自己症状与他人相似而服用他人的药物。 (5)重复就诊：表现在就诊于不同专科，或者同时就诊于不同医院，或者中西医同时就诊，而不告知医生有关详细情况，造成相同或者相似药物，重复服用。,二、产生非依从性的原因,(一)医药人员因素：缺少与病人的沟通；未清楚提供用药指导。(二)疾病因素：一些疾病(如高血压病)本身无明显症状或经过一段治疗症状已改善，病人缺少症状提醒而漏服药物。(三)给药方案因素：方案过于复杂(药物种数或服药次数过多)；用药方式、途径不方便。,二、产生非依从性的原因,(四)病人因素：对医生缺乏信任、担心药物不良反应、经济拮据、年迈残障、健忘或求治心切、相信他人经验等而自行停药或更改用药方案。(五)药物因素：药片太小，使视力和手指灵活性减退的老年病人用药困难；药片太大难以吞咽；制剂带有不良气味及颜色，致使儿童病人拒服。,病人不依从的后果的影响因素,不依从的程度；治疗药物的浓度-效应关系和治疗窗大小。,举例,当药物的治疗窗较宽，通常的处方剂量所产生的血药浓度足以到达浓度一效应曲线的上段平坦区间时(曲线斜率较小，效应对浓度变化不敏感)，为数不多的漏用对疗效的影响不会很大。如噻嗪类利尿药，即使不规则用药也同样有效。如果药物的治疗窗较窄(例如氨茶碱)，潜在的毒性反应限制了用药剂量，使血药浓度较低而处于浓度一效应曲线的中段陡峭区间时(曲线斜率较大，效应对浓度变化敏感)，不规则用药将导致疗效减退或产生毒性反应。,治疗窗窄的部分药物目录,注：上述药物如无特别标明，一般指口服给药制剂。,药物治疗窗Therapeutic window,定义：是药物的有效浓度范围。治疗窗下限：又称治疗阈（therapeutic threshold），是药物的最低有效浓度。治疗窗上限（therapeutic ceiling）：出现机体能耐受的最大不良反应的浓度。,图中 ：代表连续给药维持期间,toxic reaction,最小中毒浓度,drug concentration,最小有效浓度,Therapeutic window,无论给药方案设计还是给药方案调整，目标都是让单次给药的浓度或重复多次给药的Css落在药物的治疗窗内。,表：几种常见药物的群体治疗窗,三、依从性评价,病人自报：服药日记：计数剩余药量：电子剂量监测：体液药物浓度测定：其评估结果的可信度依次递增。,四、提高患者依从性的方法,与病人建立良好的关系，赢得病人的信任与合 作。这要求临床医药工作者尊重病人的感受和观点，理解病人，多交流沟通。优化药物治疗方案。一个优化的药物治疗方案其要素是尽可能少的药物、起效迅速、尽可能少的药物不良反应、合适的剂型、简单的剂量方案(每日一两次)和尽可能短的疗程。以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导。,（一）用药指导的方式,向病人提供用药指导的目的：是帮助病人正确地认识药物，正确地服用药物，保证药物发挥应有的疗效。药师注意：在这个过程中，药师的交流技巧很重要，目光游动不定等不当姿势会降低病人的信任感。要熟悉病人的心理，要表现出应有的同情心，冷静耐心地倾听，保持温和友善及积极的态度有助于建立病人对药师的信任。应多替对方考虑，如果语言不通，可以写下要说的话，有许多聋哑人可以阅读。指导或者回答问题过程中应突出重点，避免面面俱到，因为谁也无法一下子记住许多问题。,（二）用药指导的内容,(1)药物的疗效：为什么需要采用此药治疗；哪些症状会消失或改善，哪些不会；估计何时起效；如果不服药或不正确地服药将出现什么情况。 (2)药物不良反应：帮助病人适当了解药物的作用与不良反应，预防或避免不必要的困扰与危险。告知病人可能出现哪些(最重要的)药物不良反应；怎样识别这些药物不良反应；药物不良反应会持续多久；有多严重；采取什么措施。对于多疑者，可能还需要强调不良反应的发生是可采取相应措施，例如停药或者就医。,(3)药物使用：怎样服用此药；何时服用此药；连续服用多久；怎样贮存此药；剩余的药品如何处理。忘记按时服药是常见的事，可以提示病人利用闹钟、电脑、移动电话等的提醒功能，或者推荐缓释剂型。 (4)告诫病人：何时不应服用此药；不要超过的最大剂量；为何必须全程服药。,（二）用药指导的内容,（二）用药指导的内容,(5)关于复诊：何时复诊；哪些情况下不必复诊；哪些情况下要提前复诊；下次复诊时医生需要了解什么信息。 (6)确认沟通效果：询问病人对上述各项都明白了吗?让病人复述最重要的信息；问病人是否还有其它问题。,（三）开展对病人的宣传教育,对任何疾病的治疗，最具成本效益的方案是对病人进行宣传教育，避免可能发生的问题。针对疾病进行宣传教育：经常有高血压病人说：“血压高时，我才吃药；血压不高，就不吃了。”应告知病人高血压对机体器官的危害是长期的，治疗是终身的，治疗目的并非仅仅控制血压，而是要防止并发症的发生。,针对服药方法进行宣传教育：服药方法是经常遇到的问题，尤其是一些新或不甚普遍的剂型。缓释剂：有的长效片剂由于制剂技术的限制，必须整粒吞服，不能嚼咬或掰半，否则就会失去缓释作用。口服液体制剂使用有刻度的量杯准确量取，汤匙(调羹)是一个模糊概念，不宜推荐。,喷雾剂：许多人不能很好地掌握粉雾剂的使用。使用前应先用温水漱口，若有活动式假牙应取下，避免口腔内异物吸入气道。