妇产科麻醉进展4

1,妇产科麻醉进展,2,提纲,产科部分: 产科麻醉 妊娠患者行非产科手术麻醉妇科部分 开腹手术 人工流产 腔镜手术,3,产科部分,4,产科麻醉定义：指在分娩和助产、剖宫产、残留胎盘清除、及产后输卵管结扎术中麻醉和镇痛药发挥的作用。,产科麻醉,5,产科部分,美国麻醉医师协会产科麻醉课题组2007.4最新报告：产科麻醉操作指南 practice guide- lines for obstetric anesthesia revised以循证医学为基础对产科麻醉中7大热点问题予以指导和推荐处理。,6,指南中7大热点问题：,围麻醉期评估；预防误吸；分娩和阴道助产的麻醉管理；残留胎盘清除；剖宫产的麻醉选择；术后输卵管结扎术；产科与麻醉急救处理；,7,一）围麻醉期评估 Perianesthetic Evaluation,8,1.病史与体格检查 History and Physical Examination,母亲的健康状况和麻醉史，分娩史基础血压值，气道、心脏和肺部检查情况当计划或采用硬膜外阻滞，应检查患者背部。,9,2.分娩期血小板计数 Intrapartum Platelet Count,还不能确定特殊的血小板计数能预测神经阻滞麻醉并发症。麻醉医师确定要求或需要血小板计数应当个体化，并基于病人的病史、体格检查和临床征象，健康产妇不必常规血小板计数。,10,3.血型及筛查 Blood Type and Screen,常规的交叉配血对于健康无并发症的阴道或手术分娩的产妇可不作要求是否要求血型和筛查或交叉配血应基于母亲的病史、可估计到的出血并发症（如前置胎盘病人胎盘粘连、子宫手术史）以及当地的法规。,11,4.麻醉前记录胎心率 Perianesthetic Recordingof Fetal Heart Rate,分娩实施神经阻滞麻醉前后应由专门的人员监测胎心率。,12,二）预防误吸Aspiration Prevention,13,1.透明液体 Clear Liquids,允许无并发症的分娩病人摄入中等量的透明液体，择期剖宫产的无并发症的病人可在麻醉诱导前2小时饮用中等量的透明液体。透明液体包括（但不局限于）：清水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡及运动型饮料。液体中的固态物质，其重要性大于摄入液体的量。有额外误吸风险因素的病人（如病理性肥胖、困难气道）或手术分娩风险增加的病人（如胎心音消失）应进一步限制摄入量。,14,2.固体物质 Solids,分娩病人固体食物应当避免。择期手术病人（如择期剖宫产或产后输卵管结扎术）应根据摄入食物的类型（如脂肪等）禁食6-8小时。,15,3.抗酸药、H2受体拮抗剂、灭吐灵 Antacids, H2Receptor Antagonists,and Metoclopramide,手术前（如剖宫产或产后输卵管结扎术）及时服用非特异性抗酸药、H2受体拮抗剂以及灭吐灵，用于防止误吸。,16,三）分娩及阴道助产的麻醉管理Anesthetic Care for Labor and Vaginal Delivery,17,1.神经阻滞的时间与分娩结果Timing of Neuraxial Analgesia and Outcome of Labor,分娩早期的病人（例如宫口5cm）就应当采用神经阻滞麻醉。宫颈扩张到一定程度应实施神经阻滞麻醉，并在个体化的基础上进行。病人实施神经阻滞麻醉不会增加剖宫产的机会。,18,2.神经阻滞与剖宫产后阴道分娩尝试Neuraxial Analgesia and Trial of Labor After Prior Cesarean Delivery,神经阻滞技术应当用于以前剖宫产后尝试阴道分娩的病人，对这类病人可适当早些考虑放置一根麻醉管用于后来分娩镇痛或用于剖宫产麻醉。,19,3. 有并发症的产妇Complicated parturients,有产科指征（双胎或先兆子痫）或有麻醉指征（预计困难气道或肥胖）的病人应早期置入一根脊髓或硬膜外导管，如果需要急诊手术时可以减少全麻药的需求。在某些情况下，分娩开始或病人要求分娩镇痛，可提前置入一根脊髓或硬膜外导管。,20,4.连续硬膜外输注Continuous Infusion Epidural Analgesia .CIE,镇痛和麻醉方式的选择应反映出病人的需要和偏重考虑、麻醉师的擅长或技能，以及可利用的仪器设备。连续硬膜外输注法可用于分娩和生产有效的镇痛。硬膜外输注时，适量加入阿片类药用以降低局麻药的浓度、改善镇痛效能、减轻运动阻滞。,21,5.阿片的应用Single-Injection Spinal Opioids With or Without Local Anesthetics,阿片药单次注射脊髓合用或不用局麻药可为自主阴道分娩提供有效的镇痛还有争论。如果预料分娩时间长于所选脊髓用药的作用时间或极有可能手术分娩，此时应考虑导管法替代单次用药法。,22,6.笔尖式脊髓针Pencil-Point Spinal Needles,笔尖式脊髓针应被用于替代斜形切割式脊髓针以减少硬脊膜穿刺后头痛的风险。,23,7.腰-硬联合镇痛Combined Spinal-Epidural Analgesia,CSE法能提供有效镇痛，并且起效时间迅速。,24,8.病人自控硬膜外镇痛Patient-Controlled Epidural Analgesia,PCEA可用来提供一种有效和灵活的方式维持分娩镇痛。较之持续硬膜外输注（CIE）, PCEA较少提供麻醉干预、减少局麻药的用量并比CIE减轻运动阻滞。PCEA可以用或不用背景输注。,25,四）残留胎盘的清除Removal of Retained Placenta,26,1.麻醉方法,没有最好的麻醉方法用于清除残留胎盘。硬膜外麻醉：已置入了硬膜外导管，且血流动力学稳定的患者。预防误吸：镇静/镇痛药慎用，这是由于产后即刻存在呼吸抑制和肺内误吸的风险。产妇出现较大的出血时，气管插管全麻优于神经阻滞麻醉。,27,2.松弛子宫Uterine Relaxation,硝酸甘油可替代硫酸特普他林或气管全麻卤素类麻醉药，用于残留胎盘清除中松弛子宫。注意潜在的并发症（如低血压）。,28,五）剖宫产的麻醉选择 Anesthetic Choices for Cesarean Delivery,29,1.仪器、设备以及专门人员Equipment, facilities and Support Personnel,产房与手术室都应具备仪器、设备以及专门人员两处都应具备处理潜在的并发症（如插管失败、镇痛不全、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐）的物品。具备适当的仪器和人员照料从较大的神经阻滞或全麻中恢复的产科病人。,30,2.全麻、硬膜外、脊麻、腰-硬联合麻醉General, Epidural, Spinal, or Combined Spinal-Epidural Anesthesia,确定麻醉方法用于剖宫产应当个体化。影响因素：麻醉药、产妇或胎儿危险因素（如择期或急诊）、病人的偏重和麻醉医师的判断。神经阻滞法对大多数剖宫产来讲优于全麻。一种置于硬膜外的导管可以提供与脊麻相同的起效时间用于急诊剖宫产。脊麻应使用笔尖式的脊髓针代替斜切面的脊髓针。全麻：明显的胎心减慢、子宫破裂、大出血、严重的胎盘早剥等。不论实施何种麻醉，子宫应保持移向左侧直至分娩。,31,3.静脉输液维持前负荷Intravenous Fluid Preloading,在脊麻用于剖宫产时，静脉补充液体可能减少母亲低血压的发生。虽然液体前负荷可以降低母亲低血压的发生率，但也不应为了给与固定的液量而推迟脊麻。,32,4.麻黄碱或苯肾上腺素Ephedrine or Phenylephrine,神经阻滞麻醉中静脉使用麻黄碱和苯肾上腺素均可处理低血压。在无心动过缓的情况下，苯肾上腺素对无并发症产妇更能改善胎儿酸碱平衡状态。,33,5.硬膜外阿片药用于术后镇痛Neuraxial Opioids for Postoperation Analgesia,对于硬膜外麻醉剖宫产后镇痛病人，硬膜外阿片用药效果更优于间断皮下、肌肉或静脉注射用药。,34,六）产后输卵管结扎术 Postpartum Tubal Ligation,35,术前禁食固体食物6-8h，注意防止误吸.基于麻醉的风险因素、产科的风险因素（如失血）、以及病人的意愿，操作的时间与决定使用的麻醉技术（如神经阻滞与全麻）均应当个体化。对于大多数产后输卵管结扎术病人，神经阻滞更优于全麻。,36,接受分娩阿片镇痛的病人胃排空时间延缓，还应注意用于分娩长时间放置的硬膜外导管分娩后可能脱落而不能使用。如果产后病人不是很快出院，可以进行输卵管结扎术。,37,七）产科急诊麻醉处理 Management of Obstetric and Anesthetic Emergencies,38,1.血源用于出血急救处理Resources for Management of Hemorrhagic Emergencies,有产科的医院应有能提供出血急救的血源在急救中，能提供特殊血型或抗O阴性血型困难止血血源不足或病人拒绝输血时，可考虑自体细胞回输技术,39,2.有创中心静脉血流动力学监测Central invasive Hemodynamic Monitoring,决定实施有创血流动力学监测应当个体化。根据临床指征包括病人的病史和心血管风险因素。,40,3.气道急救处理设备Equipment for Management of Airway Emergencies,分娩间与手术室应有专人和器械处理气道紧急救治，还包括脉搏氧饱和度、可定性分析的二氧化碳监测仪。应用神经阻滞麻醉时，一般气道管理设备应随时具备。在手术分娩室，应具有困难气道处理的便携式设备。麻醉医师对困难气道插管应预先制定对策。当气管插管失败时，应采用面罩通气、环状软骨按压、喉罩或喉罩导气管，以维持气道畅通和肺部通气。如果不能通气或病人不清醒，则考虑气管切开术。,41,4.心肺复苏Cardiopulmonary Resuscitation,在手术分娩间应随时具备基础和高级生命支持的设备。在分娩和手术时一旦发生心跳骤停，应立即实施标准化的心肺复苏措施。子宫应保持左侧倾斜。如果产妇4分钟内循环仍未恢复，应立即实施剖宫产。,42,在非产科手术中，麻醉是否会增加产妇的风险？,43,妊娠患者在怀孕期间大约0.75%2%的孕妇接受非产科手术。常见的孕期非产科手术：宫颈口松弛、创伤、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻、乳腺肿块（活检）和一些恶性肿瘤。孕中期:复杂的神经外科手术和心血管外科手术，辅有控制性降压和体外转流技术宫内胎儿手术:胎儿畸形矫正术、经皮脐血采样术。,妊娠患者行非产科手术麻醉,44,妊娠患者行非产科手术麻醉,麻醉的注意事项: 孕妇的安全 药物对胎儿的毒性反应 （包括致畸和窒息） 早产。总之，手术应激、持续时间、部位、方法以及疾病的病理生理变化和麻醉作用都会对孕妇产生影响。,45,1.胎儿监测,胎心率（FHR）监测。目的是确保胎儿的安全并识别早产。方法：腹部胎心率监测可用于非腹部手术，但阴道超声在这种情况下也可使用。原因：胎心率监测可以为一些外科操作指出安全的范围，例如限制性低通气，血液稀释或限制性低血压等，胎心率可用作参考来指导这些方法的应用。时机：孕18周时就可使用，而通常仅在22周以后才比较可靠。,46,1.胎儿监测（续）,注意事项：除了非常轻的镇静以外，大多数镇静剂和全麻药会减少甚至消除胎儿心率变异性。只能通过胎儿的基础心率变化来分析胎儿的健康情况。在全麻下胎儿心动过速（大于160次/分）、心动过缓（小于120次/分）或与子宫收缩有关的心率减慢是主要的诊断标准。术后监测期是1224小时。,47,1.胎儿监测（续）,子宫收缩的监测可指导麻醉医生加深麻醉，以减少子宫张力，改善子宫胎盘的血液循环。 对妊娠20周以上的孕妇,如果条件允许，在麻醉前后和围手术期应对胎心率和子宫收缩进行监测。将胎儿的反应作为指导麻醉和手术医生操作的各种参数之一。,48,2.麻醉药对胎儿的影响,大多数麻醉药可以通过胎盘进入胎儿循环而大分子量的肌松药通常不通过胎盘卤族类全麻药，如地氟烷和七氟烷可快速通过胎盘，但胎儿体内的浓度在相当长的时间内比母体中的浓度低。 Hoerauf KH,Br j Anaesth,1999,82:764,49,2.麻醉药对胎儿的影响（续）,有很多影响因素如孕龄、麻醉药及其他导致胎儿危险不可控的临床情况，使得很难就麻醉对人类的作用作出预见和推断。暴露于超过NIOSH的标准麻醉废气中可增加自发性流产的危险性。长期暴露于1MAC或更少的吸入麻醉药可能对孕妇和胎儿是安全的。孕妇应避免不必要的暴露在有麻醉剂的环境中。 Boivin JE. Occup Environ Med.1997,54;541,50,3.妊娠期腹腔镜腹部手术,腹腔镜手术的优点：降低失血，减少术后止痛药的需要量，缩短住院时间，早期恢复正常活动。诊断性腹腔镜检查可以排除一些疾病，降低母体和胎儿因不必要的手术而出现的并发症。早期活动还可减少孕妇的血栓栓塞。,51,3.妊娠期腹腔镜腹部手术（续）,腹腔镜手术缺点：套管插入时对子宫、胎儿和血管的直接损伤，通过直接吸收二氧化碳和继发于横隔移位引起间接肺通气减少。增加了腹内压降低血液回流，从而降低心排量。限制了子宫静脉血流出而降低子宫动静脉压差，导致子宫血流减少。,52,3.妊娠期腹腔镜腹部手术（续）,腹腔镜方法已成功用于妊娠妇女的许多普通腹腔手术中，包括早孕的妇女（怀孕前3个月）和一些不常见的手术如妊娠期病态肥胖妇女的脾切除术和经腹宫颈环扎术。对11例1618周孕龄的患者作了18年的腹腔镜手术后随访，认为孕妇行腹腔镜手术是安全有效的。总结：孕期腹腔镜手术，利可能大于弊，但应注意避免套管置入时对子宫和胎儿的直接损伤，使用最低允许的气腹压力，及时监测呼末二氧化碳浓度。,53,妇科部分,54,妇科手术特点,主要经由下腹，阴道或外阴操作，生殖器官在盆腔内位置深邃,手术视野狭小,而增大的子宫和卵巢又影响手术操作，因此要达到手术野显露良好需要极佳的肌肉松弛和置病人于特殊的体位。加之有些手术较复杂，内脏牵拉反应较重，所以对麻醉要求比较高。,55,一、麻醉方法选择,椎管内麻醉：用于多数子宫附件手术，麻醉平面T6S5。腰麻-硬膜外联合麻醉：穿刺间隙L23辅助用药：禁食的病人可静推丙泊酚，消除病人的焦虑及术中不舒适的感觉，增加病人对麻醉的满意程度，但年老体弱，肥胖的病人入睡后应注意保持呼吸道通畅。气管内插管全身麻醉：用于手术范围大如恶性肿瘤清扫术子宫内膜异位根治术的预计手术中失血较多、病人一般情况较差或精神极重紧 张的病人或有椎管内麻醉禁忌者.,56,二、经阴道手术的麻醉选择,椎管内麻醉是的首选麻醉方法。阴道及外阴的手术可用连续骶管阻滞或腰麻硬膜外联合麻醉。阴式子宫及或附件切除手术可采用腰麻硬膜外联合麻醉。经阴道手术一般在截石位下进行,此体位可使病人心肺作功增加,长时间处于此体位的手术或病人心肺功能受损者最好应用气管内插管全麻。,57,1.新型长效局麻药 左旋布比卡因、罗哌卡因的应用,药物特点：感觉与运动阻滞分离，高浓度下可产生良好的肌肉松弛，利于手术；较低浓度时可使镇痛效果良好而无运动阻滞，利于术后镇痛。多选用两点穿刺。骶管注入低浓度的长效药，避免高浓度局麻药引起长时间下肢运动阻滞；但手术部位要求腹壁肌肉松弛，故需要高浓度的局麻药阻滞脊髓胸段运动神经。用药选择：下管选用低浓度布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等，上管选用利多卡因。 国际麻醉学与复苏分册2006。27：（4）200,58,2.罗哌卡因与舒芬太尼混合应用,药物特点： 罗哌卡因硬膜外麻醉效果确切，心脏毒性小，但起效时间较长。 舒芬太尼是一种高选择性的受体激动剂。脂溶性是芬太尼的两倍，极易通过细胞膜和血脑屏障。罗哌卡因与舒芬太尼合用，感觉阻滞达到最高平面时间缩短。,59,3.高危老年病人连续腰麻的应用,老年人特点：老年手术病人术中血压的稳定可确保心脏等重要功能器官氧供需平衡。老年手术病人MAP、HR的波动不能超过基础值的20%，红细胞压积须保持在30%以上。研究发现：需用麻黄碱的比例降低，但血浆乳酸浓度降低。结论：通过脊髓管分次小量间断地注入局麻药，有利于维持血压稳定，还有利于术后功能的恢复。 中华麻醉学杂志2005，25：（4）263,60,4.腰-硬联合麻醉,多用于妇科