急诊合理用药

急诊合理用药,急诊不合理用药的常见情况我院用药存在的主要问题及调控如何看待输液抗生素的合理应用,急诊不合理用药的常见情况：,一. 给药方案： 主要表现在抗生素方面。青霉素类和头孢菌素类抗生素属于时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。一般情况下，实现抑菌或杀菌效应，抗生素血药浓度高于MIC时间的临界值为40%。此类抗生素大多数t1/2很短，而抗菌后效应（PAE）很弱，因此，除个别t1/2很长的药物（如头孢曲松）可每天给药1次外，其他t1/2较短者应将用药时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般34个t1/2投药1次，每日用药总量分34次给药效果才好。如青霉素G，t1/2只有30 min，每日1次，根本无法达到有效抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长。,二. 重复用药 1.解热镇痛药物：芬必得、美林、散利痛、扑尔敏等。 2.复方制剂联用：消渴丸和格列本脲；复方甲氧那明和氨茶碱、扑尔敏、感冒药、镇咳药等。 3.抗菌药物联用：头孢菌素类和青霉素都是-内酰胺类药物，作用靶位相同，同时联用会产生相互竞争作用靶点而呈现拮抗作用,这样的话就很不利于发挥各自的抗菌作用。上述两种药物联用会加速细菌耐药性的产生。在静滴过程中都可能发生分解生成青霉烯酸与体内蛋白质结合成青霉噻唑蛋白产生过敏反应。,急诊不合理用药的常见情况：,三. 剂量过大或不足 1. 老年病人注意脏器功能和代谢等问题。 2. 肝肾功能不全者用药要减量或延长给药间隔时间。 3. 抗生素。,急诊不合理用药的常见情况：,四. 溶媒不合适 1. 速尿用糖水稀释，呋塞米注射液为钠盐注射液，碱性较高，静脉使用时宜用氯化钠注射液稀释，而不应用葡萄糖注射液（PH3-5）稀释 2. 泮托拉唑、瑞博奇用糖水稀释，该类药物为具有脂溶性质子泵抑制剂，呈弱碱性，在酸性环境下不稳定。10%葡萄糖pH值3.25.5，为弱酸性，可与碱性的奥美拉唑发生中和反应，分解变色，发生过敏反应。 3. 脂肪乳与电解质合用：脂肪乳说明书内容，使用本品时，不可将电解质溶液直接加入脂肪乳剂，以防乳剂破坏，而使凝聚脂肪进入血液。,急诊不合理用药的常见情况：,急诊不合理用药的常见情况：,五. 配伍禁忌 1. 氨茶碱+左氧氟沙星：左氧氟沙星说明中提到的：“避免与茶碱同时使用。如需同时应用，应监测茶碱的血药浓度，以调整剂量。” 氨茶碱治疗有效量十分接近中毒量，而左氧氟沙星可使氨茶碱清除率降低，故而合用时要注意。 2. 西咪替丁+庆大霉素：西咪替丁说明书“由于本品与氨基糖苷类相似的肌神经阻断作用，这种作用不被新斯的明对抗，只能被氯化钙对抗，因此与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。 ” 3. 吗丁啉或莫沙比利+654-II：两者联用时可发生药理拮抗作用，忌用。,门急诊不合理用药的常见情况我院用药存在的主要问题及调控如何看待输液抗生素的合理应用,超适应症用药主要有长春西汀，依达拉奉，丹参多酚酸盐，丹参酮IIA，复合磷酸钾，苦参素，门冬氨酸钾镁，纳洛酮，纳美芬等。抗菌药物使用不规范主要为手术期用药时机不合理，青霉素过敏患者继续使用头孢类，短半衰期抗菌药物使用频次不合理，单次给药超剂量，抗菌药物选择不规范等。配伍主要为肌苷氯化钠做溶媒，中药注射剂与电解质合用，脂肪乳与电解质合用，质子泵抑制剂及门冬氨酸钾镁选用溶媒不合理等。禁忌症主要为颅内出血患者使用法舒地尔，严重肾功能损害患者使用厄贝沙坦氢氯噻嗪，高血压患者使用甘草酸制剂等。,2014年药品零差价后目标，三个1/3：,输液用量：下降1/3，门诊三年内取消输液。药品结构：调整1/3。药比：下降1/3。,控制药品使用，降低输液用量，意义重大 开展宣传教育，能少用要尽量少用药。 尽量劝说到药店购药。 通过行政手段规范和控制用药 加快周转，控制人均费用。,零差价后形成以下共识：,国家卫计委发布十大合理用药信息,一、合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。不合理用药会影响健康，甚至危及生命。 二、用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。 三、购买药品要到合法的医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。四、阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。如有疑问要及时咨询药师或医生。五、处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。,六、任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。用药过程中如有不适要及时咨询医生或药师。七、孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。 八、药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效；谨防儿童及精神异常者接触，一旦误服、误用，及时携带药品及包装就医。 九、接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。十、保健食品不能替代药品。,国家卫计委发布十大合理用药信息,门急诊不合理用药的常见情况我院用药存在的主要问题及调控如何看待输液抗生素的合理应用,2012年国家药品不良反应监测年度报告指出，药品不良反应以静脉注射为主，占55.8%，严重药品不良反应静脉注射占73.4%2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于人输液量8瓶，远高于国际上2.5瓶的标准。,出现过量输液现象的原因： 1、患者方面的原因：患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间；跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不输液呢。2、医生方面的原因：被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任；由于以药养医，吊瓶可能是吃药10倍价格，让患者多输液可能获利更多。3、环境原因：媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液的危害。,世界卫生组织确定的合理用药原则是： 能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的 绝不静脉注,专家认为只有3种情况 必须输液： 1、吞咽困难 2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等） 3、病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的情况,门急诊不合理用药的常见情况我院用药存在的主要问题及调控如何看待输液抗生素的合理应用,抗生素使用理想目标1. 有效控制感染，达到最佳疗效；2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用；3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4. 避免导致病人体内正常菌群失调；5. 选药、给药途径、给药方式合理。,目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型),TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间： TMIC3040%起效 TMIC 4050%保证有效细菌清除血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ：PAE：是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：610小时平均 8小时,临床常见头孢菌素的半衰期,灵迅的半衰期为1.5-2.3小时,法克的半衰期约1h,青霉素钠的T1/2为0.5h氨苄西林钠的T1/2约1h,浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,往往需要先治疗再诊断 （shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。,急诊抗生素治疗特点,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）价格低, 毒性小良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,急诊抗生素选用时应考虑,肾功能损害时抗生素的选择,主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。,肝功能障碍时抗生素的选择,某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。,病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。 发热待查（除非病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。 皮肤及粘膜等局部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反应。 青霉素（ G ）：肺炎球菌、 A 组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。 大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。 氨基糖甙类：每日一次，静滴疗效好，毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于 G - 杆菌感染、金黄色葡萄球菌感染等。要注意其能引起耳、肾毒性。 喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。 头孢菌素：如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素。,应用抗生素应遵循的原则：,最好按细菌药敏试验结果选药。要熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。 当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。 单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。 如病情许可应口服抗生素。严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。 要严格掌握万古霉素适应症，由耐 内酰胺抗生素的 G + 球菌引起的严重感染。 G + 球菌感染病人对 内酰胺抗生素严重过敏；抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。,如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。 一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用 23 天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后 13 即可停药。 G + 球菌肺炎；退热后 35 天，金葡菌