良性前列腺增生症诊疗规范

良性前列腺增生（BPH）临床诊疗指南,南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院泌尿外科秦超,BPE前列腺增大,BOO膀胱出口梗阻,LUTS下尿路症状,BPH,BPH的定义,BPH的初始评估,症状评估体检相关检查,以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。,BPH诊治指南中初始评估手段的推荐意见,评估手段 推荐程度病史询问 推荐症状评分 推荐包括DRE的体检 推荐 血清PSA 推荐 尿液分析 推荐尿流率 推荐超声检查（包括残余尿测定） 推荐,评估手段 推荐程度血肌酐 可选择尿动力检查 可选择膀胱尿道镜 可选择 排尿日记 可选择排泄性尿路造影 可选择尿路逆行造影 可选择CT 不推荐MRI（经直肠） 不推荐,BPH诊治指南中初始评估手段的推荐意见（续）,BPH患者轻、中、重分度的原则与方法：国际前列腺症状评分(I-PSS) 0-35分轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20-35分,BPH的诊断,BPH患者受下尿路症状困扰的程度：生活质量评分（QOL） 0-6分,BPH的治疗,等待观察药物治疗外科治疗,治疗方式的选择应充分了解患者的意愿,等待观察,适用于轻度下尿路症状（IPSS评分7）的患者以及中度以上症状（IPSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者。,药物治疗,受体阻滞剂 5还原酶抑制剂植物制剂中药,适用于患者有下尿路症状、生活质量受到影响且无手术指征的患者,受体阻滞剂,通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。,受体阻滞剂,显著改善患者的症状： 症状评分平均改善30-40% 最大尿流率提高16-25%常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等。,单用不同的受体阻滞剂治疗BPH的再治疗(改药或手术)风险,de la Rosette et al, J Urol 167: 1734, 2002,特拉唑嗪49阿夫唑嗪37坦索罗新27,5还原酶抑制剂,5还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。,5-reductase,5-reductase,Testosterone,Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone,Testosterone,Finasteride,Enzyme Inhibition,DHT,DHT,5还原酶抑制剂,Finasteride适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。缩小前列腺体积达20%-30%，改善症状评分约15%，提高尿流率约1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右。同时缩小前列腺体积可以降低BPH患者血尿的发生率、减少TURP的术中出血、提高前列腺癌的检出率。副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。,John D.McConnell et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998;338:557-63,非那雄胺组降低32%P0.001(和安慰剂组相对照),Finasteride对前列腺体积的缩小程度（PLESS研究）,症状改善：对应用Finasteride患者的主观症状及客观表现改善的分析（PLESS研究）,安慰剂,安慰剂,非那雄胺,非那雄胺,延缓临床进展、降低有创治疗：Finasteride治疗时间的选择（MTOPS研究）,.John D .McConnell et al. The long term effect of doxazosin, finasteride. And combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387-98,非那雄胺组68% 危险性下降 (与安慰剂组 相比p0.001),1）有研究结果提示其疗效和5-还原酶抑制剂及-受体阻断剂相当，且没有明显副作用。2）以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。,植物制剂,治疗药物 推荐程度受体阻滞剂 坦索罗辛 推荐 多沙唑嗪 推荐 阿夫唑嗪 推荐 特拉唑嗪 推荐 萘哌地尔 可选择5还原酶抑制剂 临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺 推荐联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合 受体阻滞剂+5还原酶抑制剂 推荐植物制剂 普适泰等 推荐中药 前瞻性,BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见,1 难治性尿潴留2 反复泌尿系感染3 5还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4 肾功能低下5 膀胱结石,外科治疗,中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,治疗手段 推荐程度外科治疗 具备手术治疗的适应症 TURP 推荐 (体积 80ml; 合并症 ) TUVP 推荐 (凝血功能较差;体积较小) PKVP 推荐 (冲洗液为生理盐水)激光治疗 主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗 经尿道钬激光剜除术 推荐 (术后留置导尿时间短) 经尿道激光汽化术 推荐 (远期疗效有待研究) 经尿道激光凝固术 推荐 （操作简单, 出血风险低）其他治疗 主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者 高能TUMT 推荐 (部分缓解症状) TUNA 推荐（不作为一线治疗） 前列腺支架 推荐（只适用于高危患者）,BPH诊治指南中外科治疗手段的推荐意见,BPH的随访,随访目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。,等待观察 初次6个月随诊，以后每年随诊受体阻滞剂 初始治疗4周后随诊，了解药物反应情况。之后6个月随诊， 以后每年随诊。随诊内容： 随诊内容：推荐： IPSS，Qmax，残余尿 可选择： DRE, PSA5还原酶抑制剂 初始治疗12周后