芬太尼的临床应用-刘斌

芬太尼临床应用,刘 斌,阿片类药物的历史,1803年发现吗啡，1925年确定结构。1939年合成哌替啶1942年合成烯丙吗啡，尔后合成纳洛酮1960年合成芬太尼1973年相继发现吗啡受体（、）1974年合成舒芬太尼1976年合成阿芬太尼1987年合成瑞芬太尼1992年克隆受体成功,阿片受体的分类,假想的大鼠的受体,吗啡麻醉的特点,中枢性镇痛，持续性钝痛间断性锐痛超前镇痛术中镇痛消除由疼痛引起的情绪反应治疗剂量对正常血容量者无心血管不良影响缺点：镇静不全，组织胺释放，术后呼吸抑制，容量血管扩张，高血压或低血压。而大剂量的芬太尼没有这种作用。,概 述,芬太尼是1960年人工合成的，为苯基哌啶类药物。是当前全世界临床麻醉中最常用、最普遍使用的麻醉性镇痛药。芬太尼的分子结构图：据世界卫生组织提供的资料报道，目前全球芬太尼的总消耗量呈逐年上升的趋势，芬太尼不但被广泛用于临床麻醉，还可用于治疗各种急、慢性疼痛。,概 述,中枢神经系统存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区，以及行为和情绪有关的区域。,概 述,阿片类药物同样可以通过中枢神经系统以外的外周机制产生一定的镇痛作用。,麻醉性镇痛药的受体占据比例与镇痛、麻醉作用关系极为密切 芬太尼为阿片受体激动剂，对u、k、受体有高度选择性、有明确的构效关系，只有左旋结构才具有镇痛作用。,概 述,芬太尼是纯阿片受激动剂，具有较高的选择性，与u1受体亲和力极高-效价为吗啡的100-180倍， 哌替啶的550-1000倍。,药效学(神经生理学作用）,芬太尼小剂量应用（12 ng/ml）, 可产生轻度的镇静作用，但是很少遗忘作用，这与异丙酚和咪唑安定不同。静脉注射后通常可引起咳嗽，但时间很短。紧接着咳嗽被抑制。芬太尼也有轻度的抗焦虑作用，但不及吗啡效果显著。同样也有呼吸抑制作用。芬太尼对u2受体占据极少，故副作用产生相应减少。阿片受体其他类型产生的恶心、呕吐等副作用在芬太尼应用时不明显。,芬太尼可以降低吸入麻醉药的MAC值，但具有封顶效应。,药效学(神经生理学作用）,表. MAC 和增加芬太尼浓度减少异氟醚 MAC,应用芬太尼麻醉诱导可以减少硫贲妥钠的用量，但不及舒芬太尼明显。,药效学(神经生理学作用）,芬太尼应用后可引起肌肉强直，发生率可高达80%。与病人的年龄，用芬太尼的剂量、注射的速度等有关。肌肉强直可以发生在用药初、甚至术中，极少情况下可发生在术后。肌肉强直可引起呼吸（通气）困难。安定、咪唑安定等有一定的预防作用。肌肉松弛药是最有效的治疗药物。,药效学(神经生理学作用）,芬太尼具有呼吸抑制作用。疼痛可以刺激呼吸，增加肺的通气量。镇痛后可以减少肺的通气反应。中枢性的镇咳作用出对呼吸有影响。抑制中枢神经系统对CO2的通气反应。过渡通气可以增加术后的呼吸抑制。,药效学(呼吸生理学作用）,术后呼吸再抑制。机制不完全清楚：疼痛消除术前合用了苯二氮卓类药物（如安定）芬太尼的双重效应,药效学(呼吸生理学作用）,药效学(心血管生理学作用）,稳定心血管系统，减少麻醉操作和手术的影响。不影响心肌收缩力。芬太尼抑制了来自咽喉部对延髓心血管中枢的影响；增加Ca2+的内流，减低了心肌细胞对的Ca2+反应性；无组织胺释放作用。直接的血管扩张作用。不影响苯肾的缩血管作用。,芬太尼比其它的阿片类药物能更有效地抑制手术所致的内分泌反应。消除手术引起的高血糖反应比氟烷更能减少生长激素的释放减少皮质醇的释放CPB中使用50g/kg-1的芬太尼，可以防止：血糖、血浆儿茶酚胺、ADH、肾素、醛固酮、皮质醇和生长激素的释放。心钠素的释放不减少。,药效学(内分泌生理学作用）,应用吗啡后尿量减少。ADH分泌减少肾小球的滤过率降低肾血流量减少使用芬太尼麻醉后：尿量不减少肾小球滤过率无改变但有争议。,药效学(泌尿生理学作用）,芬太尼麻醉后胃肠道运动恢复延迟。增加胆道的压力和Oddi扩约肌的张力。芬太尼增加肠循环。肝血流量减少。血浆谷草转氨酶和谷丙转氨酶增高。多与术后恶心呕吐相关。,药效学(胃肠生理学作用）,药代动力学,芬太尼脂溶性高，蛋白结合率约为 80%，故稳态分布容积大，约为4.1L/kg,组织/血气分配系数大，故组织摄取与贮存芬太尼快，临床起效时间也短。单次注射作用时间短，但反复注射产生蓄积作用时间可延长。,药代动力学,芬太尼在血浆内浓度的衰减符合开放式二室模型（所谓二室开放式模型是指将身体分为血供量大、分布容积小而分布较快的中央室和血供量小、分布容积大而分布较慢的周围室） ，注药后20-30分钟血药浓度可出现第二个较低的峰值，这与药物从周边室转移到血浆中有关。除脂肪、肌肉组织外，胃壁和肺组织也是贮存芬太尼的重要部位，故应注意延迟性二次呼吸抑制。,药代动力学,芬太尼主要在肝内经受广泛的生物转化，通过去甲基、羟基化和酰胺基水解，形成多种无药理活性的代谢产物，随尿液、胆汁排出。其清除率为11.6-13.3ml/kg/min,受肝血流的影响，消除半衰期约2-4小时，与给药方法和给药间隔时间关系极大。,药代动力学,芬太尼在其家族中的时效半衰期最长，瑞芬太尼最短。,药代动力学,临床麻醉中使用芬太尼的血药浓度与时间的关系。,一次性静脉注射后，达峰值浓度的时间较晚，维持浓度较高。,药代动力学,影响芬太尼药效学的因素,年龄：随着年龄的增长，脑电图抑制50%所需的浓度减少。,体重：体重对芬太尼的用药量影响不大，肥胖病人如果按体计药量，则效应部位的浓度大于体瘦的病人（与瑞芬相似）。,影响芬太尼药效学的因素,肾功能：吗啡麻醉受肾功能影响明显。芬太尼家族受肾功能影响较小，或者几乎不受影响。,影响芬太尼药效学的因素,肝功能：芬太尼排除几乎不受肝功能的影响体外循环：CPB开始后血药浓度降低血液稀释CPB管路的吸附（氧合器）CPB结束后血药浓度回升药物浓度维持时延长器官血流量减少,影响芬太尼药效学的因素,酸碱度的变化：呼吸性碱中毒（过度通气）增加大脑中的芬太尼浓度。pH下降（H+浓度上升）：血浆中游离的芬太尼浓度增加。,影响芬太尼药效学的因素,芬太尼药理学小结：,镇痛效价高，镇痛作用强不同剂量产生不同作用起效快阿片类药物的副作用相对少与其他药物配伍灵活适合临床各种手术麻醉/术后镇痛,芬太尼是麻醉/镇痛的理想药物,芬太尼已作为吗啡替代品广泛用于临床,不同剂量产生不同作用 血药浓度 4-8ng/ ml 用于 大手术麻醉 2-5ng/ml 用于小手术麻醉 2ng/ml 能恢复自主呼吸 1-2ng/ml 镇静/镇痛,芬太尼临床应用领域,一、临床麻醉 全麻诱导和维持 心脏手术麻醉 神经安定镇痛二、疼痛治疗 术后镇痛 无痛人流 分娩镇痛 癌性疼痛治疗,1、神经安定镇痛麻醉,芬太尼最早用于神经安定镇痛术与氟哌啶合用被称“英诺法”即氟芬合剂，现在已少用。常用剂量：芬太尼1-2ug/kg，氟哌啶因目的不同剂量有异，如抗吐0.01-0.02mg/kg,镇静0.05-0.2/mg/kg。（多用咪唑安定）同时辅以吸入麻醉剂，配以适当肌松药，则称神经安定镇静麻醉剂，心血管稳定性强，促使脑脊液生成减少，故常用于心脏外科，神经外科的手术麻醉。,2、静脉麻醉,中等剂量芬太尼在临床上被广泛用于静脉麻醉，整个手术过程中，芬太尼用量在5-10ug。具体使用时间视不同手术和患者情况而定。大剂量芬太尼主要应用于心血管手术的麻醉，整个手术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。经研究表明，当芬太尼总量75ug/kg，其镇痛、心血管稳定性达到最大，再增加剂量，上述作用并不随之增加，即出现所谓的“封顶效应”。,3、门诊手术中的应用,近年来在发达国家为了抑制膨胀的医疗费用，门诊手术越来越普及，在西方一些国家中门诊手术已经占到手术总量的40-50%,于是门诊手术麻醉也随之兴起。除了须具备高水平的麻醉医师外，安全、短效、麻醉后恢复迅速完全的麻醉药品便成了关键的因素。芬太尼由于起效快、消失快等特点而成为这类手术麻醉理想药物之一。,二、疼痛治疗,术后镇痛近年来随着人们生活水平的提高，麻醉手术的发展，术后镇痛越来越为人们所重视。麻醉工作者在术后用药和方法上进行了深入的研究和探索，形成了以术后硬膜外镇痛和病人自控镇痛为主的镇痛体系。芬太尼独特的药动学和药效学使其成为目前较为理想的术后镇痛药，尤其硬膜外芬太尼镇痛治疗具有抗高血压、抗心肌缺血、改善肺功能作用，更令人接受。,术后镇痛,自控镇痛（）；是近年来发展起来的新型镇痛方法，通过特殊装置，病人可根据疼痛之需自行控制给药。既可满足不同病人对镇痛药需要量的个体差异，尤可克服芬太尼作用时间短的缺点。国内使用最多的是硬膜外自控镇痛，其次是静脉自控镇痛。,病人自控硬膜外镇痛 (PCEA）病人自控静脉镇痛（PCIA）病人自控皮肤镇痛（PCSA） 其他：神经阻滞PCA、口服PCA、鼻腔PCA。,术后镇痛,注意事项,心律减慢：一般由芬太尼用量过大注射速度过快引起，用阿托品可对抗。血压下降：由心率下降所致者可给予阿托品；有心功能不全所造成者，可减少芬太尼用量，同时给予小量多巴胺。,总 结,芬太尼作为一种人工合成的纯阿片受体激动剂，亚型多、具有独特的药代动力学和药效动力学特点，起效快、作用时间较短、效价强于吗啡、副作用又轻于吗啡、且不同剂量可发挥不同作用，还有特异的拮抗剂。因此，可以认为芬太尼是吗啡很好的替代品，特别是芬太尼的亚型出现，必将在临床麻醉、各类镇痛中用得更广、更好。,临床麻醉实例,患者女性，62岁，急症入院。主诉：腹部弥漫性绞痛伴呕吐和低热2天。查体：BP85/60mmHg，脉搏115次/分，HCT45%。,临床思考的主要方面,一疾病和鉴别诊断二术前评估和准备三术中管理四术后管理,一、疾病和鉴别诊断,1、急腹症的鉴别诊断是什么？2、小肠、大肠梗阻的原因有哪些？3、单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的区别？4、区别大小肠梗阻的重要性？为什么？5、肠梗阻的症状和体征？6、肠膨胀的原因和影响是什么？7、肠梗阻的液体转移？8、可以急性大出血吗？ ,急腹症的鉴别诊断是什么？肠梗阻占住院急腹症病人的15%20%其顺序为阑尾炎、肠梗阻、泌尿道疾病、胆石症。47%需外科手术治疗其它腹腔外的原因可以有：肺、心脏、神经、代谢、中毒、感染、血管和血液病等。,疾病和鉴别诊断,小肠、大肠梗阻的原因有哪些？小肠梗阻的最常见原因是手术后粘连其次是嵌顿疝、恶性肿瘤大肠梗阻的原因有所不同：新生物最多其次是憩室炎、肠扭转,疾病和鉴别诊断,区别大小肠梗阻的重要性？为什么？60%80%的肠梗阻发生在小肠单纯的小肠梗阻有：肠麻痹、肠内液体和气体积聚，功能失调。可发展成绞窄性肠梗阻如未及时处理。大肠梗阻除肠扭转外，多没有小梗阻来汹猛，全身功能紊乱也较少见。,疾病和鉴别诊断,可以急性大出血吗？长时间肠梗阻未得到及时处理，尤其是伴有绞窄性肠梗阻者，肠壁的渗透性增加，可有红细胞进入肠腔或腹腔。麻醉和手术中应当准备全血或红细胞悬液。,疾病和鉴别诊断,二、术前评估和准备,1、手术前减压有必要吗？为什么？2、有无呼吸系统的并发症？3、腹壁张力增加的并发症是什么？4、简述腹腔减压的方法。5、液体管理的目的？6、你的补液的指标如何确定？7、术前药如何使用？,手术前减压有必要吗？为什么？如果可以进行，肯定有必要。可以减轻对呼吸和循环继发影响。,术前评估和准备,有无呼吸系统的并发症？腹压增加，膈肌上抬，影响通气。潮气量下降动脉血氧分压下降动脉血二氧化碳分压上升胃扩张可以增加误吸的可能性长时间的肠梗阻还可引起：气紧、颜色晦暗、紫绀、嗜睡等。,术前评估和准备,液体管理的目的？评估肠梗阻的液体丢失是极为困难，而且往往估计不足。主要是转移到肠腔、肠壁和腹腔的部分术前的营养、低蛋白血症造成液体的进一步丢失。保证血容量，稳定循环功能纠正水电解质失衡纠正酸碱平衡失调,术前评估和准备,你的补液的指标如何确定？粗略的估计，成人一天的液体丢失量可达1718升，包括肠道的分泌、尿液、大便、肺和皮肤的不显丢失等。最大的液体丢失场所在肠道，每天约45009000毫升，肠壁水肿和腹膜炎可再增加7000毫升。监测方法：CVP、每小时尿量、动脉压、心率、皮肤弹性。不断地修正和电解质监测达到生理指标,术前评估和准备,三、术中管理,1、麻醉诱导存在的最大危险是什么？准备如何预防和处理？2、需要制酸药/H2阻断剂吗？3、插管的体位如何？4、司可林是快速诱导最佳的肌松药吗？5、麻醉诱导前你是要保留胃管还是拔除？6、需要使用笑气吗？7、通常用麻醉方法是什么？,麻醉诱导存在的最大危险是什么？准备如何预防和处理？胃内容物返流和误吸是最大的危险死亡率约为3%70%，肠道手术高达75%麻醉相关的误吸发生率是5/10000麻醉诱导应选快速顺序诱导、压环状软骨、必要是可选用清醒气管插管，特别是估计有插管困难的病人。如果选清醒插管，不可表面麻醉喉部，否则会失去其保护性反射机制，丧失闭合能力。,术中管理,需要制酸药/H2阻断剂吗？胃液量、pH以及内容物性质是决定吸入性肺炎严重程度的三大主要因素。正常情况下这类药有很大作用。肠梗阻病人大量的液体来源于已经分泌入肠道的液体。所以制酸药和H2阻断剂几乎没有作用。如果准备的时间够长，在部分性小肠梗阻的病人，应用这类药物，也许有一些价值。,术中管理,插管的体位如何？因重力因素，病人坐位可半坐位是最好的防返流的方法。头高位也有一定的好处。可迅速成为头低位。头低10度位的最大优点是当发生返流后，不易进入肺内，而且吸引容易。,术中管理,司可林是快速诱导最佳的肌松