卫生资格考试《妇产科主治医师》精编讲义

2017年卫生资格考试妇产科主治医师精编讲义2017年卫生资格考试已经越来越临近了，对于大部分考生来说，妇产科是大头也是难点所在，所以小编这就为大家搜集整理了2017年卫生资格考试妇产科主治医师精编讲义，希望对大家复习准备2017年卫生资格考试有帮助！下面就是2017年卫生资格考试妇产科主治医师精编讲义的全部内容。性周期的调控一、卵巢的发育、结构与功能卵巢具有排卵与产生激素两种功能。青春期垂体产生FSH的作用卵巢内每个月有原始卵泡逐渐发育。生育年龄妇女一般每个月只有一个卵泡发育成熟而排卵。卵巢周期性变化可分为卵泡成熟期、排卵期及黄体期。卵巢分泌的性激素作用于子宫内膜，使其发生周期性变化。大量雌激素下丘脑分泌FSH-RH(负反馈);同时雌激素下丘脑分泌LH-RH(正反馈)。大量孕激素LH-RH呈抑制作用(负反馈)。下丘脑卵巢释放激素垂体的促性腺激素(GTH)，黄体失去GTH的支持而萎缩，产生的两种卵巢激素。内膜失去卵巢性激素的支持萎缩、坏死、出血、剥脱月经来潮。二、丘脑的神经内分泌调节下丘脑：分泌卵泡刺激素释放激素(FSH-RH)与黄体生成激素释放激素(LH-RH)，通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素(FSH)与黄体生成激素(LH)。三、垂体前叶对卵巢功能的调节1.垂体分泌FSH与LH。FSH在整个月经周期中都有产生。排卵前12日水平最高，形成高峰，刺激卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。2.腺垂体分泌催乳激素(PRL)，与刺激泌乳有关激素。雌、孕激素的生理作用雌激素孕激素子宫肌 子宫收缩力增强松弛催产素敏感增高降低子宫内膜 增生转化分泌期宫颈口 松弛 闭合粘液分泌增加减少质稀薄变稠易拉丝拉丝减少输卵管加强输卵管收缩抑制输卵管收缩振幅阴道上皮增生和角化细胞脱落加快乳腺管增生乳腺腺泡发育乳头、乳晕着色卵泡发育必需卵巢积储胆固醇下丘脑正负反馈调节负反馈钠、水潴留排泄钙促骨钙沉积体温排卵后升高0.30.5，(1)雌激素：两个高峰A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌减少。B.在排卵后78日黄体成熟时，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，较平坦。(2)孕激素：排卵后78日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时恢复排卵前水平。(3)雌激素和孕激素的协同和拮抗作用协同作用：雌激素促使女性生殖器和*的发育，而孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使它们发育，为妊娠准备条件;拮抗作用：在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠水潴留与排泄等。(4)雄激素卵巢分泌少量睾酮，是合成雌激素的前体。维持女性正常生殖功能。能促进阴毛和腋毛的生长。少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。练习题：1.月经周期的长短取决于下列何项因素(A)A.增生期的长短B.分泌期的长短C.经期的长短D.黄体的寿命 E.黄体退化成白体2.孕激素的生理作用下述何项是正确的(D)A.使子宫肌肉对催产素的敏感性增强B.使阴道上皮角化，糖原增加C.单独使子宫内膜呈分泌期变化D.使宫颈口闭和，黏液减少变稠，拉丝度减少E.促进骨钙的沉积3.正确月经来潮是由于(A)A.体内雌孕激素撤退性出血B.体内雌激素撤退性出血C.体内孕激素突破性出血D.体内雌孕激素突破性出血E.体内孕激素撤退性出血4.女，26岁。结婚3年未孕，月经周期规则正常，作宫颈黏液涂片检查，见大量椭圆体结晶呈高度影响，此时下列何项为相应的子宫内膜表现(B)A.增生期图象B.分泌期图象C.萎缩图象D.分泌早期图象E.增生过长图象5.女，50岁。月经周期紊乱两年，现停经40天，基础体温单项，宫颈黏液羊齿状结晶呈高度影响，此时下列何项为相应的子宫内膜表现(E)A.增生期图象B.分泌期图象C.萎缩图象D.分泌早期图象E.增生过长图象6.卵泡刺激素(FSH)来源于(D)A.卵巢 B.子宫C.丘脑下部 D.垂体E.肾上腺素7.下列各项表述，哪些是错误的(B)A.绝经后妇女卵巢功能衰退，体内无雌激素B.孕激素是雄激素的前身物质C.卵巢只分泌雌、孕激素D.甾体激素不称为类固醇E.女性有月经来潮即说明有排卵妊娠生理第一节受精与着床(1)精子获能的主要部位是子宫和输卵管(2)卵子在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精(3)受精发生在排卵后12小时内(4)受精过程需24小时(5)已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带受精开始(6)卵原核与精原核融合受精完成卵子输卵管壶腹部与峡部联接处待受精精子获能穿过次级卵母细胞透明带受精的开始卵原核与精原核融合受精完成受精卵有丝分裂向宫腔移动受精后第4日进入宫腔受精后第67日着床。一、着床必须具备的条件：1.透明带消失2.囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞3.囊胚和子宫内膜同步发育4.有足够数量的孕酮。二、受精卵着床后，内膜发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕膜分为：1.底蜕膜：胎盘的母体部分。2.包蜕膜：覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消失。3.真蜕膜(壁蜕膜)：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔的蜕膜。第二节胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水。一、胎盘的形成胎盘由羊膜、叶状绒毛膜(也称丛密绒毛膜)和底蜕膜构成。1.羊膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。2.叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。在受精后第3周，绒毛内血管形成，建立胎儿胎盘循环。母儿间的物质交换在胎儿小叶的绒毛间隙处进行。绒毛组织结构：足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。3.底蜕膜构成胎盘的母体部分。二、胎盘的功能胎盘内进行物质交换的部位血管合体膜。(一)血管合体膜：1.合体滋养细胞2.合体滋养细胞基底膜3.绒毛间质4.毛细血管基底膜5.毛细血管内皮细胞。(二)胎盘功能：1.气体交换2.营养物质供应3.排除胎儿代谢产物4.防御功能5.合成功能1.气体交换O2及CO2简单扩散进行交换，CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。2.营养物质供应替代胎儿消化系统的功能。(1)葡萄糖能量来源易化扩散通过胎盘(2)氨基酸主动运输通过胎盘(3)电解质及维生素主动运输方式通过胎盘(4)胎盘中多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶。分解或合成物质供给胎儿。3.排除胎儿代谢产物替代胎儿泌尿系统的功能胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘由母体排出体外。4.防御功能胎盘的屏障作用有限。(1)各种病毒(如风疹病毒、巨细胞病毒等)可通过胎盘。(2)小分子量药物通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。(3)细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，感染胎儿。(4)母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。5.合成功能合成激素(蛋白激素和甾体激素)和酶。A.蛋白激素：HCG、胎盘生乳素、妊娠特异性1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素。甾体激素：雌激素、孕激素。B.酶:缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。(1)绒毛膜促性腺激素(HCG)：合体滋养细胞妊娠810周血清达最高峰持续12周后下降产后2周内消失。HCG在受精后10日左右即可用放免测定法(RIA)自母体血清中测出，诊断早孕最敏感方法之一。HCG的主要功能有：作用于月经黄体，延长黄体寿命，使其成为妊娠黄体。HCG亚基有促卵泡成熟、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性。与绝经期促性腺激素(HMG)合用诱发排卵。(2)胎盘生乳素(HPL)：由合体滋养细胞产生。于妊娠56周用放免法在母血中测出，并维持至分娩。HPL的主要功能有：与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作准备;促胰岛素生成，增加蛋白质合成;通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，成为胎儿的主要能源和蛋白合成的能源。是促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。(3)雌激素：来自胎盘及卵巢。妊娠早期，黄体雌二醇、雌酮。于妊娠10周后胎盘多量雌激素。雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，是胎盘合成雌三醇的主要来源。(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，妊娠810周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。妊娠诊断一、病史与症状(一)停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则。停经是妊娠最早和最重要的症状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。(二)早孕反应：停经6周出现，妊娠12周左右自行消失。(三)尿频：于妊娠早期出现尿频。二、检查与体征(一)*的变化：*增大，乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。(二)生殖器官的变化：阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。黑加征双合诊检查发现宫颈和峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连。于妊娠56周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。三、辅助检查(一)B超：最早在妊娠5周时可见妊娠环。若见到有胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。(二)妊娠试验：用酶联免疫吸附法检测尿液。(三)宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片见排列成行的椭圆体。(四)黄体酮试验：撤退出血。(五)基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不下降。第二节中晚期妊娠诊断一、病史与症状有停经史，腹部逐渐增大。妊娠1820周感觉胎动，经产妇出现早些。二、检查与体征(一)子宫增大：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降。(二)胎动：于妊娠1820周开始自觉胎动，胎动每小时35次。(三)胎儿心音：妊娠1820周听诊器闻及胎心。每分钟120160次。可闻及脐带杂音与胎心率一致。(四)胎体：于妊娠24周以后，触诊时能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。三、辅助检查(一)超声检测：1.B超显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动以及胎盘位置，测量胎头双顶径，及胎儿畸形。2.超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。(二)胎儿心电图：于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。(三)胎产式、胎先露、胎方位胎儿在宫内的姿势(简称胎势)为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。1.胎产式(1)胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系。(2)纵产式两纵轴平行(3)横产式两纵轴垂直2.胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。横产式肩先露。复合先露头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。(四)胎方位胎方位(胎位)胎儿先露的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕面先露以颏骨臀先露以骶骨肩先露以肩胛骨练习题：1.胎盘由哪几部分构成(E)A.羊膜、滑泽绒毛膜、包蜕膜B.羊膜、包蜕膜、叶状绒毛膜C.羊膜、底蜕膜、滑泽绒毛膜D.羊膜、真蜕膜、叶状绒毛膜E.羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜2.关于妊娠期母体心脏变化，下述哪项错误(E)A.心脏容量至孕末期增加约10%B.心电图可出现轴右偏C.心率每分钟增加10-15次D心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音E.心脏向左、向下、向前移位产前保健第一节围生医学概念是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。国际上对围生期的规定有4种：1.围生期：从妊娠满28周(即胎儿体重1000g或身长35cm)至产后1周;2.围生期：从妊娠满20周(即胎儿体重500g或身长25cm)至产后4周;3.围生期：从妊娠满28周至产后4周;4.围生期：从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期计算围生期死亡率。第二节孕妇监护一、产前检查的时间1.早孕2.妊娠20周产前系列检查3.妊娠2036周间每4周检查一次4.妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。5.高危孕妇，酌情增加产前检查次数。二、首次产前检查(一)病史;全身检查;产科检查;辅助检查。1.病史(1)年龄：年龄过小过大。(2)职业：接触有毒物质。(3)推算预产期：月份减3或加9，日数加7。早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。(4)月经史、孕产史：难产、死胎死产、分娩方式及产后出血史，新生儿出生情况。(5)既往史及手术史：了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。(6)妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。(7)家庭史：有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。(8)配偶健康状况。2.全身检查3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。(1)腹部检查视诊：腹形、瘢痕、水肿等。触诊：腹壁张力 ，子宫肌的敏感程度，四步触诊法。听诊：听胎心(2)骨盆测量：外测量和内测量。骨盆外测量髂棘间径：正常值为2326cm。髂嵴间径：2528cm。骨盆横径的长度。粗隆间径：正常值为2831cm。中骨盆横径的长度。骶耻外径：测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm。间接推测骨盆入口前后径的长度。坐骨结节间径(出口横径)：测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.59.5cm。出口后矢状径：正常值为89cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。耻骨弓角度：正常值为90为骨盆出口横径的宽度。骨盆内测量(24-36周)对角径(真结合径)：正常值为11cm。坐骨棘间径：正常值约为10cm。坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)：代表中骨盆后矢状径，能容纳3横指(5.56cm)为正常。(3)阴道检查：早孕初诊。于妊娠24周以后行骨盆测量。(4)肛诊：胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。4.辅助检查：常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：(1)常规查肝肾功能、甲胎蛋白、血生化、心电图、乙型肝炎抗原等项检查。(2)B型超声检查。三、复诊产前检查1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。2.测量体重及血压，血尿常规。3.复查胎位，听胎心率，尺测耻上子宫长度及腹围、下肢浮肿。4.胎动计数、胎心监护。5.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。第三节孕妇管理1.实行孕产期系统保健的三级管理城市开展医院三级分工(市、区、街道)妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)。农村开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。将高危孕妇或高危胎儿转诊。2.使用孕产妇系统保健卡使各级医疗机构和保健机构互通信息，加强协作，做到防治结合。3.对高危妊娠的筛查、监护和管理早孕初筛、产前检查筛出高危因素。专册登记，作特殊标记。及早转送上级医疗单位诊治。第四节胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断一、胎儿宫内监护1.妊娠早期确定子宫大小是否与妊娠周数相符。B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，多普勒超声在妊娠第7周时探测胎心。2.妊娠中期手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，B型超声检查胎头双顶径，进行胎心率的监测。3.妊娠晚期(1)定期产检：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B超检查：胎头双顶径，胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水等。(2)胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。(3)羊膜镜检查：羊水颜色。(4)胎儿心电图监测：无创，在不同孕周多次监测。(5)电子监测：连续记录胎心率的动态变化。子宫收缩、胎动记录，反映三者间的关系。二、胎盘功能检查胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。1.测定孕妇尿中雌三醇值正常值为15mg/24h尿，1015mg/24h尿为警戒值。2.测定孕妇血清游离雌三醇值妊娠足月该值的下限为40nmol/L。3.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值妊娠足月4g/L，提示胎盘功能低下。4.测定孕妇血清催产素酶值5mg/(dlh)为警戒值，测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。5.催产素激惹试验无应激试验(阴性)，催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。6.阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数(EI)8.5cm，提示胎儿已成熟;观察胎盘成熟度。4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：2肺。5.羊水中肌酐值：176.8mol/L(2mg/dl)肾。6.羊水中胆红素类物质值：OD45015cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。(5)骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，骨盆倾斜度：一般为60。若角度过大，常影响胎头衔接。2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。(1)子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达710cm。子宫肌纤维的缩复上段厚，下段薄形成环状隆起生理缩复环。(2)宫颈的变化 宫颈管消失：宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。(3)骨盆底、阴道及会阴的变化阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。三、胎儿1.胎儿大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。(2)胎头径线：双顶径：平均长度约9.3cm;枕额径：胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm;枕下前囟径：平均约9.5cm。2.胎位胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式(头先露或臀先露)。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。3.胎儿畸形胎儿发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。异常分娩第一节产力异常子宫收缩力异常：子宫收缩乏力;子宫收缩过强(每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩)。(一)子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断1.原因(1)头盆不 称或胎位异常：先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，不能引起反射性子宫收缩力。(2)子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、子宫壁过度膨胀(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等。(3)精神因素：产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力。(4)内分泌失调：妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，致使子宫收缩乏力。(5)药物影响：临产后使用镇静剂与镇痛剂。2.临床特点与诊断原发性产程开始宫缩乏力，间歇长，产程进展慢。继发性产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段(活跃期或第二产程)宫缩转弱。宫缩乏力有两类：协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩16小时称潜伏期延长。活跃期延长：从宫口扩张大3cm至宫口开全。初产妇约需4小时，最大时限8小时，8小时称活跃期延长。活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大910cm，胎头下降速度1cm/小时。胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。滞产：总产程超过24小时。(二)子宫收缩乏力对母儿的影响1.对产妇的影响由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿漏，易引起产后出血。2.对胎儿的影响协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利;不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。(三) 子宫收缩乏力的预防与处理1.预防(1)加强妊娠期保健(2)加强产时监护(3)及时发现和处理难产因素。2.处理(1)协调性子宫收缩乏力：发现头盆不称，应及时剖宫产。估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜、安定静脉推注、针刺、缩宫素静滴。第二产程出现宫缩乏力，给予缩宫素静滴，行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱0.2mg，同时缩宫素1020单位静滴。(2)不协调性子宫收缩乏力：处理原则是调整宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡1015mg肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。(四)子宫收缩过强1.协调性子宫收缩过强：宫缩的规律性、对称性和极性正常，宫缩力过强、过频。发生急产(总产程不足3小时)。(1)对母儿的影响对母体的影响：宫缩过强过频，致宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。对胎儿及新生儿的影响：胎儿宫内缺氧，新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。易发生感染、骨折、外伤。(2)处理：临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合。如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。2.不协调性子宫收缩过强包括强直性子宫收缩(多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等，)和子宫痉挛性狭窄环(不恰当应用缩宫素)。第二节骨产道异常(一)狭窄骨盆及其分类狭窄骨盆骨盆径线过短或形态异常，阻碍胎先露部下降，影响产程进展。狭窄骨盆可以一个或多个径线过短，也可以一个或多个平面狭窄。1.骨盆入口平面狭窄骶耻外径18cm，骨盆入口前后径10cm。包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90，包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。3.骨盆三个平面狭窄骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体形匀称的妇女。4.畸形骨盆骨盆失去正常形态，包括骨软化症骨盆和偏斜骨盆等。(二)狭窄骨盆的诊断1.估计头盆关系已临产胎头仍未入盆，应检查头盆是否相称 -跨耻征。2.骨盆测量(1)骨盆外测量：骶骨外径18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90，为漏斗型骨盆。(2)骨盆内测量：对角径11.5cm，属扁平骨盆。坐骨棘间径10cm为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和15cm，为骨盆出口平面狭窄。(三)狭窄骨盆对母儿的影响1.对母体的影响骨盆入口狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎膜早破及手术助产增加感染机会;严重梗阻性难产可致子宫破裂。2.对胎儿及新生儿的影响头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡;产程延长，胎头受压，易发生颅内出血;产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。(四)狭窄骨盆在分娩时的处理原则：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。1.一般处理保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。2.骨盆入口狭窄的处理(1)明显头盆不称：骶耻外径16cm，骨盆入口前后径8.5cm者，应行剖宫产。(2)轻度头盆不称：骶耻外径1618cm，骨盆入口前后径8.59.5cm，足月15cm，可经阴道分娩。4.骨盆三个平面均狭窄的处理主要为均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。5.畸形骨盆的处理畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。母儿血型不合一、类型有ABO血型和Rh血型两类。ABO血型多见，Rh血型少见。二、发病机制(一)胎儿红细胞母体的胎血1ml孕妇致敏再次妊娠极少胎血孕妇相应抗体升高。血型抗体IgG胎盘胎儿溶血。(二)ABO血型不合：99%发生在O型血孕妇，因O型血产生的抗体以抗A(B)IgG。与A(B)抗原(抗原性弱)相似的物质(植物、寄生虫、接种疫苗)，故新生儿溶血病有50%发生在第一胎。溶血较轻。(三)Rh血型不合：孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性。Rh抗原特异性强，新生儿Rh溶血病多见于第二胎。三、诊断要点(一)孕期诊断1.母儿血型不合的孕妇有早产、死胎、流产及输血史。新生儿溶血病的主要表现贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸或核黄疸。2.血型检查：孕妇血型为O型，配偶血型为A、B或AB型。孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性。3.羊水中胆红素测定：0.03为安全值。4.B超检查：胎儿皮肤水肿、胸腹腔积液、肝脾大及胎盘增大。(二)产后诊断：脐血血红蛋白51mol/L、新生儿网织红细胞0.06、有核红细胞0.02、生后72小时胆红素342mol/L、有新生儿溶血可能。练习题：1.女性，32岁，因停经47天，少量阴道出血2天，行人工流产，吸出组织少，病检报告为“蜕膜组织”，下列那项诊断最符合(A)A.异位妊娠 B.先兆流产C.月经不调 D.难免流产E.月经期子宫内膜2.引起子痫抽搐的主要病理原因是(B)A.颅内脑组织散在出血点B.颅内小动脉痉挛，脑水肿C.血钙低下D.代谢性酸中毒E.胎盘毒素3.前置胎盘病例，仅适用阴道分娩的是(B)A.部分前置胎盘而胎儿为头位B.边缘性前置胎盘而胎儿为头位C.部分前置胎盘而胎儿为臀位D.低置胎盘而胎儿为臀位E.以上都不是4.双胎妊娠最常见的并发症为(B)A.脐带脱垂B.产程延长，产后出血C.产褥感染D.胎头交锁E.胎膜早破第一节妊娠合并心脏病妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病的发病率为1-4%。1.种类风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。2.妊娠分娩对心脏病的影响(1)妊娠期：血容量约增加35%，至孕3234周达高峰。妊早期心排量增加较孕前平均增加30%-50%。心排量受孕妇体位影响极大，部分孕妇出现“仰卧低血压综合征”。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位2.5-3.0cm和大血管扭曲。心排量增加和心率加快，导致心肌轻度肥大易使心脏病孕妇发生心衰。(2)分娩期：为心脏负担最重的时期第一产程：每次宫缩(250-500ml)回心血量增加，心排血量增加20%。第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力肺循环压力增高内脏血液心脏负担最重。第三产程：胎儿胎盘娩出后子宫血窦内(500ml)血液体循环回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降内脏血管扩张大量血液流向内脏，回心血量又减少发生心衰。(3)产褥期：产后3日血容量再度增加：子宫收缩、组织间液体循环心衰。3.心脏病孕产妇最危险的时期：妊娠3234周、分娩期及产褥期最初3日内。4.心脏病代偿功能的分级分4级：(1)级：一般体力活动不受限(无症状)。(2)级：一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。(3)级：一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难)，休息后无不适;或过去有心衰史。(4)级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。5.妊娠期早期心衰的诊断诊断早期心衰临床表现：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失。6.心脏病可否妊娠的依据：可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否随分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。A.先天性心脏病房间隔缺损;1cm2可妊娠和分娩，2cm2 孕前手术矫正。室间隔缺损：1cm2可妊娠和分娩。右向左分流型：法乐四联症、艾森曼格综合症，不宜妊娠。B.风湿性心脏病二尖瓣狭窄：无血液动力学改变可耐受妊娠，有肺动脉高压终止妊娠。二尖瓣关闭不全及狭窄：一般可耐受，严重手术后妊娠。【对心脏病人耐受能力的判断】可以妊娠：心脏病变较轻，心功能、级患者，妊娠后经适当治疗，估计能随妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、房室传导阻滞，易在孕产期发生心衰，不宜妊娠。已妊娠，在妊娠早期人工终止。7.心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染。8.妊娠期处理对不宜妊娠者：妊娠12周前行人工流产。有心衰应在心衰控制后再终止妊娠。允许继续妊娠者，预防心衰，防止感染。(1)每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。(2)加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，了解心脏代偿功能，有无心衰。发现心脏功能级以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。(3)高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不超过10kg，妊娠4个月起限制食盐摄入量。(4)及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。(5)洋地黄使用：早期心衰的孕妇，地高辛0.25mg，每日2次口服，23日后可根据临床效果改为每日1次。不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不长期应用维持量，病情好转应停药。9.分娩期处理A.心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇：产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程必要时阴道助产产后产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后立即肌注吗啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宫收缩不佳，肌注缩宫素1020U。禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。B.心功能级的初产妇，或心功能级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉。有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴1000ml为宜。10.产褥期处理广谱抗生素预防感染至产后1周。心功能级以上者不宜哺乳。产后1周行绝育术。练习题：1.孕早期心脏病患者，决定是否能继续妊娠的重要依据是(C)A.心脏病种类B.心脏病变部位C.心功能分级D.症状严重程度 E.有否以往生育史2.妊娠合并风湿性心脏病，下列哪项体征是早期心衰的可靠诊断依据(D)A.心界扩大B.心尖部闻及级收缩期杂音C.肺底部持续性湿罗音D.休息时心率110次/分E.下肢凹陷性水肿3.关于妊娠合并心脏病的处理下列哪项是错误的(C)A.紫绀型心脏病患者经手术矫治，心功能改善为级者，可以妊娠B.早孕期有心衰发作者，应于心衰控制后终止妊娠C.换瓣手术的心脏病妇女，由于凝血功能的特殊要求，不宜妊娠D.单纯因二尖瓣病变而心功能恶化的孕期妇女，可以孕期作心脏矫治手术后继续妊娠E.心功能级以上者，产后不宜哺乳，应于产褥早期回乳4.经产妇，30岁，孕38周，妊娠合并心脏病，心功能级，腹围112cm，宫高37cm，临产后潜伏期10小时，外院转入，肛查宫口开2cm，先露S-3，未破膜，最恰当的处理是(B)A.严密监护分娩B.立即剖宫产C.给镇静剂D.人工破膜E.催产素静滴，加强宫缩分娩期并发症第一节子宫破裂1.定义子宫破裂 子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。2.分类根据程度分完全破裂和不完全破裂根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂根据原因分为：(1)自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕;也发生在子宫未经手术者;多因阻塞性难产;滥用催产素子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。(2)创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。3.临床表现子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。(1)先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩;子宫体及下段之间可出现病理缩复环;胎先露部固定于骨盆入口。胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。(2)子宫破裂完全性子宫破裂：产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。4.诊断诊断完全性子宫破裂容易，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。5.处理(1)先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注派替啶 100mg，或静脉全身麻醉)，立即行剖宫产术。(2)子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。可行修补术，并行输卵管结扎术。有明显感染者，行子宫次全切除术。若破口大，撕伤超过宫颈者应行全子宫切除术。术后给予抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。6.预防(1)健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。(2)加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。(3)有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。(4)严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法，避免滥用。滴虫阴道炎一、病因滴虫阴道炎由于阴道毛滴虫引起，是常见的阴道炎。阴道毛滴虫适宜在温度25-40, PH值5.26.6的潮湿环境中生长，在PH值5以下或7.5以上的环境中则不能生长。滴虫阴道炎患者的阴道PH值56.5。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，肾盂以及男方的包皮皱襞，尿道或前列腺中二、传播方式(一)直接传染经性交直接传播(二)间接传播经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、器械等敷料等途径传染。三、临床表现主要症状是阴道分泌物增多，外阴瘙痒。分泌物典型特点：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。瘙痒部位：阴道口、外阴检查见，阴道黏膜充血;可有“草莓样”宫颈;有典型分泌物。四、诊断依据典型病历容易诊断若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊五、治疗与治愈标准1.全身用药，甲硝唑2克，单次口服。甲硝唑400毫克，每日23次连服7日2.局部用药。3.性伴侣治疗4.随访5.妊娠期滴虫阴道炎治疗。6.治疗中的注意事项无排卵性功能失调性子宫出血一、概 念系指全身及内外生殖器官无器质性病变，而是由于调节生殖的生殖内分泌功能失调引起的异常子宫出血;为妇科常见病;绝经前期占 50%，育龄期占 30%，青春期占 20%，无排卵性占 80%，排卵性占 20%。二、无排卵性功血1.病因主因：促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化;诱因：机体内外环境大脑皮层和中枢神经系统下丘脑，垂体，卵巢;或营养不良、贫血及代谢紊乱激素合成、转运和对靶器官的效应。2.病理生理 青春期：下丘脑垂体的调节功能尚未成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系( FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成); 更年期：卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感对垂体负反馈促性腺激素，不能形成LH峰。3.子宫内膜的病理变化(1)子宫内膜腺囊型增生过长(2)子宫内膜腺瘤型增生过长(3)增生期子宫内膜(4)萎缩型子宫内膜4.临床表现(1)症状常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：低水平雌激素：间断性少量出血，