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1/5矿山救护队资质审查书申请编号受理编号申请时间受理时间矿山救护队资质审查书救护队名称_受理人_审查类别认定延期晋级变更发证机关_国家安全生产监督管理总局印制填表说明1本表由矿山救护队资质认定机关填写。对认定申请、延期申请、晋级申请或变更申请，在审查类别的对应处打。2审查人审查意见经审查符合规定、建议核查或不符合规定，简要写明理由。3现场核查人核查意见经现场核查，情况属实符合条件或不符合条件，并写明理由。4省级资质认定机关审核意见经审核，拟同意发证或不予发证，并写明理由。5矿山救护队资质认定机关意见经审核同意发证或不予发证。（一）矿山救护队资质审查、核查表项目申报情况审查审查人备注（核查）（核查人）签2/5意见字（一）组织机构（二）队伍素质（三）救护装备（四）基础设施3/5（五）综合管理（二）矿山救护队资质认定审批表名称负责人姓名地址邮政编码申请资质等级资料审查姓名单位职务职称4/5审查意见审查负责人（签字）年月日现场核查姓名单位职务职称5/5核查意见核查负责人（签字）年月日矿山救援指挥机构意见负责人（签字）（单位盖章）年月日资质认定机关意见负责人（签字）（单位盖章）年月日
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