眩晕的中西医研究

内容简介,一、眩晕相关的概念二、眩晕的解剖学基础三、眩晕的分类四、眩晕的病因诊断及处理五、常见的眩晕类型六、眩晕的中医药治疗七、相关研究,头昏头晕晕厥眩晕,一、眩晕相关的概念,头昏:Lightheadedness,几乎所有人都有过头昏的感觉;头脑不清晰感为主，头沉，可伴轻微头痛；可有轻度恶心，自主神经症状较多；不伴神经系统定位体征；不受视觉和听觉的影响；短暂的发作或持续时间较短；在无神经系统症候时，头昏极少是后循环缺血(PCI)的表现。,头昏的原因非神经源性,血管迷走反射直立反应心因性过度通气低血糖药物反应血压的变化其他:高原反应,头晕:Dizziness,阵发或持续性的头昏、头胀、眼冒金星、眼前发黑、头重脚轻；可伴随恶心，不伴随呕吐；不伴视物旋转(运动错觉)；可有或无神经系统定位体征；人群中体验过Dizziness者占90%以上.,晕厥(syncopy),概念：晕厥是全脑的一过性缺血，有意识障碍，平衡障碍，局灶体征少。病因：血管抑制性晕厥；心源性晕厥；反射性晕厥（咳嗽、排尿）。,平衡、位置觉,由大脑对各种感觉输入整合而成视觉本体觉前庭觉如感觉输入不足或不一致眩晕,平衡的维持,平衡维持依赖三大系统：前庭系统，视觉及本体觉,平衡失调,行走不稳不一定有眩晕、头晕主要与中枢神经系统有关,眩晕:Vertigo,概念：眩晕是一种运动错觉；是临床上常见的神经系统征候群。病因：周围或中枢前庭系统病变；特点：不敢睁眼；可伴有耳鸣、耳聋、或定位体征；自主神经症状：恶心呕吐、出汗、血压波动,眩晕发生概况,总人群发生率6%65岁30%80岁40%内科门诊5%耳科7-15%神经内科门诊5-15%神经内科住院6-8%,二、眩晕的解剖学基础,1、周围前庭包括内耳前庭及前庭神经。内耳前庭感受器：三个半规管壶腹嵴接受角度加速度球囊斑和椭圆囊斑接受直线和重力加速度,2、中枢前庭,包括前庭神经核与中枢：前庭神经核分上、内、外和下核；前庭上核、内核接受半规管传入纤维；前庭外核、下核接受囊斑传入纤维,螺旋器（Corti器）基底膜毛细胞盖膜耳蜗神经,声音,眩晕的发生过程（示意图）,声音内耳外淋巴流动（前庭阶、鼓阶）内淋巴流动（蜗管）基底膜振动牵拉毛细胞刺激蜗神经,前庭系统的基本联系,外周前庭,前庭中枢,前庭脊髓外侧束,前庭脊髓内侧束,前庭眼支,前庭小脑支,前庭网状支,四肢躯干,颈项肌,眼球活动,肌张力,植物神经,平衡,颈斜,眼震,协调,汗、吐,外周前庭的功能,球囊,椭园囊,水平半规管,上半规管,后半规管,上下直线加速度,水平直线加速度,水平旋转角加速度,旋转角加速度,旋转角加速度,大脑（眩晕）前庭神经脑干(前庭神经核)内侧纵束网状结构动眼神经核迷走背核眼震恶心、呕吐,内耳和脑干的血液供应椎基底动脉系统,小脑前下动脉,小脑前下动脉水平半规管、后上半规管前庭耳蜗支一部分，球囊椭园囊大部迷路动脉耳蜗动脉耳蜗（底周）前庭动脉小部球囊椭园囊，后水平半规管一部分特点终末，无吻合支，易受缺血损害,内耳血液供应,前庭动脉,耳蜗动脉,迷路动脉,前庭神经核血液供应椎-基底动脉小脑前下动脉前庭神经核特点体积大，易受缺血损害,三、眩晕分类,系统性眩晕：由前庭系统病变引起,是眩晕的主要病因前庭周围性(真性)眩晕前庭中枢性(假性)眩晕非系统性眩晕：是前庭系统以外的全身系统性疾病引起,例如:1、眼性眩晕：眼肌麻痹2、姿势感觉性眩晕：深感觉受损3、全身性疾病：心血管疾病、高血压、尿毒症、贫血、血液病(如真性红系增多)4、药物中毒5、神经症,周围性眩晕的特点,眩晕程度重，多旋转性发作时间短（分-时-日）前庭协调现象：眩晕植物神经平衡障碍恶心呕吐,耳鸣耳聋,倒向慢相,无神经体征眼震短暂、细速、多为水平旋转性,中枢性眩晕的特点,眩晕程度轻，以平衡障碍为主发作时间长（数十日-月）前庭不协调现象：眩晕植物神经平衡障碍伴脑干缺血症状眼黑、冒金花或头痛眼震持续、粗大、垂直、斜动,前庭周围性与中枢性眩晕鉴别,四、眩晕的病因诊断和处理,定位诊断：周围性眩晕神经内科定位；前庭神经核以下耳鼻喉科定位：内耳门以外中枢性眩晕:约为20%，前庭核以上(含核),前庭性眩晕的病因,眩晕的病因诊断和处理,(一).前庭周围性眩晕A.良性位置性眩晕(Barany):占30%-50%B.前庭神经元炎:3-10%C.梅尼埃(Meniere)病:10%D.迷路炎E.特发性外淋巴瘘F.药物中毒性第八颅神经病损G.流行性眩晕H.内听动脉缺血,(二).前庭中枢性眩晕脑干病变血管病:后循环缺血、出血肿瘤炎症、脱髓鞘延髓空洞症小脑病变大脑病变,眩晕的病因诊断和处理,眩晕处理概述,急性期治疗间歇期治疗常用药物及治疗机制特殊治疗手术治疗,（一）眩晕发作期的处理,1、一般处理：忌SOCT=烟酒咖茶，控制水和盐2、手法复位：BPPV的唯一方法，96%！3.药物治疗：（1）、镇静、镇晕药（2）、止吐药4、防治并发症（脱水、低血糖和心动过缓）、注意预防跌伤,急性期的一般治疗,1.注意防止摔倒、跌伤；2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；3.低盐低脂饮食；4.可低流量吸氧；5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；,急性期的对症治疗,1.前庭抑制药：可选安定（2-5mg），3次/日奋乃静（1mg3次/日）等口服2.扩张血管、改善微循环药：阿托品0.5-0.8mg注射.倍他司汀6mg,3次/日口服3.抗组胺药:常用药物有异丙嗪(25mg,3次/日口服),晕海宁(50mg,3次/日口服)4.脱水及止吐药5.维生素类药及非特异性脱敏疗法另外.还可应用支持疗法，静脉滴注葡萄糖注射液、予以低盐饮食。,（二）眩晕发作间歇期的处理,l、确定诊断2、病因处理3、药物治疗（1）止晕药（2）改善微循环药（3）神经保护剂4、手法复位治疗5、手术治疗6、康复治疗7、加强预防保健,治疗原则：病因治疗是根本,据病因、前庭功能损害程度，预后和疗效分为：,（三）间歇期的治疗,防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强抗病能力等危险因素的管理：防止血压过高和过低；避免头位剧烈变动等查找病因和治疗：病因明确者积极根治,常用药物及治疗机制,前庭神经镇静剂抗胆碱能制剂改善血循环类利尿剂其他辅助治疗,利多卡因：阻滞神经冲动作用于脑干及前庭终器,安定：抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用,镇静剂作用靶点示意图,前庭神经镇静剂,地西泮(安定)机制：-氨基酸受体抑制剂，可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。剂量：510mg口服，12次日，若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴利多卡因机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前庭终器。剂量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，注意心脏问题,BPPV临床表现BPPV分类BPPV诊断标准BPPV的问诊技巧BPPV的复位手法治疗,A.良性发作性位置性眩晕(BPPV),五、常见眩晕的类型,BPPV临床表现头位变化时发作眩晕：Dix-Hallpike试验诱发发作时间特点:数秒-20s,多在10s以内,很少40s；可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐;位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；,良性发作性位置性眩晕,BPPV分类,原发性BPPV：5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因。继发性BPPV：3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。,良性发作性位置性眩晕,根据位置试验时有无眼震分类,客观性BPPV：位置试验时不仅出现主观的眩晕症状，也出现客观的眼球震颤。主观性BPPV：位置试验时仅出现主观的眩晕症状，而无客观的眼球震颤出现。,BPPV分类,良性发作性位置性眩晕,BPPV分类,良性发作性位置性眩晕,根据耳石所在半规管分类,后半规管BPPV上（或前）半规管BPPV水平半规管BPPV,临床上以后半规管BPPV最常见，占近80%，其次为前半规管和水平半规管BPPV。,BPPV诊断标准,至少有过5次前庭性眩晕发作,持续时间1分钟;无其他耳神经伴随症状;特定的头位变化诱发:Dix-Hallpike诱发试验.,良性发作性位置性眩晕,Dix-Hallpike诱发试验.,BPPV的问诊技巧,每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间；发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；是否恐惧：卧床或起床；头保持何位置能减少眩晕发生；有无耳鸣及听力下降；症状容易疲劳否；有无其他面部感觉障碍、复视等中枢症状。,良性发作性位置性眩晕,(benignparoxysmalpositionalvertigo)耳石手法复位后半规管的复位方法：上半规管的复位方法：水平半规管的复位方法：,BPPV的复位手位治疗,良性发作性位置性眩晕,B.前庭神经元炎,1924年Nylen命名，中老年发病较多。病因-病毒感染,能占到专科眩晕的3-10%部位-前庭神经节或神经干前驱-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫治疗：激素、抗组胺剂、止吐剂、弱安定剂,是什么导致了Meniere?,C、梅尼埃病,1861年法国Mnire首先报道病因-迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子通道麻痹。表现：反复发作眩晕，每次数小时；波动性听力减退及耳鸣；无中枢症候温度试验：半规管功能低下,梅尼埃氏（Meniere）综合征,1861年，法国内科医生ProsperMeniere首次报导内耳病变涉及整个内耳：半规管和耳蜗典型症状眩晕、耳鸣、耳闭、波动性耳聋平均2-4小时，但是个体差异很大可伴有对光敏感症状发作时有眼震,Meniere综合征,最终眩晕与听力均消失病因：迷路积水甘油试验、SP/AP（耳蜗电图）治疗：限制摄盐、利尿剂，激素耳道压力治疗、中耳庆大霉素渗透、手术注意：入水一定要出来！,药物性眩晕,主要有氨基糖苷类抗生素，包括庆大霉素，链霉素，新霉素和卡那霉素等，其次为利尿药如氢氯噻嗪、呋塞米和依他尼酸（利尿酸）等，比较少见的药物有水杨酸类和奎宁。发生机制与这些药物能够损害耳蜗迷路或毛细胞有关，或造成两耳之间的迷路平衡失调或导致耳蜗毛细胞循环障碍，导致局部缺血，由此产生眩晕症状。,D.药物性眩晕的特点,在用药当日或第25日突然发作，发作时感到地面下沉，物体旋转或倾斜，此时患者很想抓住以一个牢固的物体，或想闭眼及卧倒发作期间，患者多伴有恶心、呕吐，但意识清楚，能够描述发作经过发作时间较短，绝大多数只持续几分钟或几十分钟，个别病例长达12小时或以上一旦发作停止，症状完全消退,E.偏头痛性眩晕（migrainousvertigo，MV）,偏头痛性眩晕基底型偏头痛（基底型偏头痛仅占MV的10）儿童阵发性偏头痛是偏头痛性眩晕的早期表现,偏头痛眩晕临床表现,前庭症状偏头痛偏头痛先兆及其它诱发因素抗偏头痛药物治疗有效,前庭症状：,1.自发性或者位置性眩晕2.头部运动不耐受3.视动性眩晕,眩晕持续时间：数秒（10），到数分钟（30），数小时（30），甚至数天（30），甚至数周眩晕伴随症状恶心和不平衡感,头痛和眩晕关系：,1.可早于头痛2.同眩晕同时发作3.头痛之后出现眩晕4.头痛和眩晕从未同时发作5.从未出现头痛后两者往往需要依赖发作时偏头痛相关症状,明确诊断标准：,中到重度的阵发性眩晕；在眩晕发作时存在或者既往有符合2004IHS标准的偏头痛发作；在两次或者两次以上的眩晕发作中，至少出现以下偏头痛相关性症状中的一项：偏头痛，畏光，恐声，视觉或者其它先兆；排除其它原因,可疑诊断偏头痛性眩晕,A中到重度的阵发性前庭症状；B具有以下其中一项：1.同时发作或者既往有符合2004IHS诊断的偏头痛2.在前庭症状发作时具有偏头痛症状；3.在超过50的发作中存在偏头痛的诱发因素：诱发的食物，睡眠不规律，激素水平的改变；4.在50的发作中对治疗偏头痛的药物有效。C排除其它原因,偏头痛性眩晕的治疗,药物治疗：1.西比灵10mgqnpo2.心得安20mgtidpo,偏头痛性眩晕的治疗,非药物治疗1.详细的解释眩晕发作起源于偏头痛可减少不必要的恐惧2.睡眠、饮食规律，锻炼和避免特定的诱发因素3.某些病例可能对前庭康复训练有效。,F.内听动脉-前庭动脉缺血,25%是由椎基底动脉供血不足引起，表现为单独的眩晕临床急诊的眩晕患者：前庭动脉缺血可以引起单纯眩晕症状，持续较长时间。,G.突发性耳聋,典型周围性眩晕高频感音神经性耳聋单侧前庭功能障碍病因：A闭塞、炎症、病毒感染治疗：改善循环、激素、抗病毒,H、迷路炎（中内耳炎）,眩晕听力下降中耳炎前庭功能障碍瘘管试验阳性,I、迟发性膜迷路积水,耳聋病史前庭导水管纤维化听力为重度感音神经性聋单侧前庭功能严重障碍,J、桥脑小脑角肿瘤,平衡障碍为主多为头晕而非眩晕持续性而非复发性耳鸣、耳聋、眩晕较轻,桥脑小脑角肿瘤,耳声发射正常，听性脑干反应异常有三叉、外展、面神经受损脑干诱发电位、CT、MRI助诊治疗：手术,“无风不作眩”、“诸风掉眩，皆属于肝”、“无痰不作眩”、朱丹溪。“无虚不作眩”、张景岳。“瘀血能致眩”、虞抟。经络病变不畅、损伤、痉挛、阻塞气血病变亏虚、阻滞、逆行、紊乱脏腑病变功能低下（虚）或失衡（实）,（一）病因病机,六、眩晕的中医药治疗,耳源性眩晕（前庭神经元炎等）的病因病理，系六淫之邪侵犯少阳经脉化学药物的的毒副作用损伤位听神经，位听神经走向与少阳经脉耳部循行部位相近，又出现耳鸣耳聋等听觉症状。少阳枢机不利，气机升降失常，肝胆疏泄不利，水湿痰饮停于经脉，导致血瘀气滞湿阻。,治以和解少阳、调畅气机方用小柴胡汤加减加减：口淡、舌淡红、苔薄白，脉弦细或弦缓者去黄芩，畏寒无汗，鼻流清涕者加防风10g苏叶5g，伴头痛者加天麻15g菊花8g桑叶10g耳鸣耳聋者加石菖蒲10g有心悸、吐涎沫多者加白术10g、泽泻30g；妇女经产孕期者加当归15g，白芍12g,眩晕的中医药治疗,在辨证治疗的同时常加一些平肝息风药，常能收到满意的效果。头为诸阳之会，烦劳伤阳，阳升风动，上扰巅顶肝胆乃风木之脏，内寄相火，主升主动内风乃身中阳气之动变,眩晕的中医药治疗,对于一些眩晕的特殊病人不防可试用一下轻清法头为诸阳之会、清阳之府。从病邪性质来说,风为阳邪,其性轻扬,易犯人之高巅。热亦为阳邪,其性炎上,亦易伤于人之高巅。素问太阴阳明论篇曰:“阳受风气伤于风者,上先受之”,正此之谓也。故此,人之头部疾患,热证多而寒证少,实证多而虚证少。轻清法即基于此而设。,眩晕的中医药治疗,采用轻清上浮而又凉散的药物,以从其阳也祛其邪也。只要把握住,凡是因风热(火)而致的头部诸多疾患,皆可治之,尤其在春季发生头部疾患(春病在头),用此法治之,疗效较好。谷清汤:谷精草30g,青葙子15g,草决明10g,薄荷10g菊花10g,蝉蜕6g,酒黄芩10g,蔓荆子10g,生甘草6g。目珠胀者加夏枯草,头昏重者加荷叶,头痛重者加川芎,头晕重者加钩藤,鼻塞重者加苍耳子、辛夷,便秘者重用决明子,阴虚重者加玄参,阳亢者加生石决明等等。,（三）眩晕的针灸治疗,以“眩四针疗法为主。取穴:气海、百会、风池、列缺,针与灸并施。操作:气海穴采用温针灸,百会穴采用艾卷温热灸,加毫针刺风池、列缺二穴。可视病情酌加辅穴:若以颈性眩晕为主者,加针后溪穴;若以痰浊眩晕为主者,加针足三里、丰隆穴;若以虚证眩晕为主者,则加针三阴交、关元、肾俞等穴。,据统计中医证候频率由高到低排序如下：阴虚阳亢、痰浊内阻、肝经风火、气血不足、肾精不足、感受风邪、肝郁气滞、邪郁少阳、热结血瘀、中阳不足。后循环缺血者以风痰上扰为多,表现为眩晕突发突止，变化迅速的特点符合风邪“善行而数变”的特性。通过多年临床实践，总结后循环缺血发作所致病因病机可能为：发作期以风痰上扰清窍为主要病机缓解期以脾胃气虚为本，并挟痰瘀为患,后循环缺血性眩晕风痰上扰,当归:甘、辛、温。入肝、心、脾经。补血活血，调经止痛、润肠通便。临床多用于血虚所致的头晕目眩、心悸、倦怠、腹痛等症。现代研究及应用：可抑制血小板聚集，抗血栓形成，具有增强机体造血功能、抗贫血，降血脂，增强机体免疫功能，以及镇静、抗氧化、抗损伤、调整血压的作用。治疗神经衰弱所致致的眩晕，有良好的效果。,七、相关相关研究,白芍：苦、酸，微寒。入肝经。平抑肝阳、养血敛阴、柔肝止痛。用于肝阴不足、肝阳上亢所致的头痛、头胀、眩晕、耳鸣等症。现代研究及应用：白芍具有调整免疫功能、镇静、镇痛、抗炎和降体温的作用。可扩张血管，抑制血小板聚集及血栓形成。增强耐缺氧能力及氧化损伤。,七、相关研究,七、相关研究,李时珍谓：“泽泻有治头旋、聪明耳目之功”。张仲景治支饮眩冒名方泽泻汤就由泽泻及白术组成。现代研究及应用：含有脂肪酸、胆碱等多种成分，具有利尿、降血脂、抗凝血、降血糖等作用。可使血清总胆固醇及甘油三脂的含量降低。泽泻为治疗眩晕的主药，有利尿作