第二轮督导整改工作报告

关于省市评审专家对我院二级综合医院评审督导反馈意见的整改报告为了加快推进医院评审工作，指导我院科学、正确的开展创评工作，2015年9月18日省市评审专家对我院创评工作进行了第二轮现场督指工作。通过现场督查，专家们对我院在迎评工作中存在的问题提出了宝贵意见和建议。我院在收到省卫计委的反馈意见函（赣卫医政医管便函2015112号）后，医院高度重视，并进行了专题研究部署整改工作。为明确职责，落实任务，细化措施，针对专家反馈意见，医院已对逐条逐项逐步展开落实整改工作并制定了有力的措施。现将有关情况汇报如下：存在问题一：医院尚需加强对院级内审员的培训考核力度，提高内审员的培训考核力度，提高内审员对评审标准的理解和熟悉程度，提高内审员指导各科室开展评审工作的能力。整改措施： 1、根据医院创评工作会议安排2014年成立（泰医字20145号）医院及各科室创评培训内审员，要求医院创评内审员负责全院各系列的创评培训工作；各科培训内审员负责科室创评细致解读，任务分解，培训工作。2015年为了更好的检查审定迎评工作落实情况，明确各科相关条款达标率，医院决定聘任院科两级内审员（泰医字201570号），明确医院六个内审领导小组，院级内审员及科级内审员。统一对内审员进行其内审职责、权限、二级综合医院评审标准细则任务分解的培训。医院于2015年8月进行了第一次内审，根据计划9月底，再次对院科内审员进行培训，计划10月底完成医院第二次内审，旨在通过加强院科内审员考核培训，提高内审员对评审标准的理解和熟悉，指导各科室大力评审工作，提高评审工作能力。存在问题二：“标准条款学习及工具应用有待深入。具体表现临床科主任对管理工具使用不熟悉，科室质量管理小组基本未使用管理工具开展质量管理工作。”整改措施：2014年10月16日，医院邀请了武汉大学同济医院管理研究所王华所长围绕“跨越医疗质量管理裂痕PDCA等质量管理工具运用”这一专题进行了培训。之后，医院和各科室陆续开展了医院现代管理工具（流程图、帕拉图、鱼骨图、品管圈、QC小组等）使用的学习培训，并要求各科室逐步将现代管理工具应用于科室管理和创评工作中。2015年9月为了加强医院医疗质量管理与持续改进，医院决定举行质量管理工具运用评比，已拟定参评人员，并于12日已上交参评资料，计划10月初举行全院质量管理演讲、再培训。10月医院还将选派一部分院科内审员参加赣州市举办的医疗质量管理工具运用学习会议。并要求通过学习各科室质量管理小组必须运用质量管理工具开展科室质量管理工作。存在问题三：“核心指标学习及重点环节管理有待加强。如核心指标知晓率；医疗不良事件统一监管、分析；急诊科收治病人不规范，没有合理利用医疗资源；医院危险化学用品管理不到位，为实行双人双锁。”整改措施：为了有力推进医院创评工作，创评办已于2015年6月（泰医字201556号）收集整理了创评相关核心内容，要求各科室加大核心制度、指标、流程的培训。先后制定了创评工作进度安排表，如（泰医字201541号）和（泰医字201584号）各科室分工明确，现科室已进一步加大学习培训力度，全院上下形成了良好的迎评创优学习氛围。创评办就临床科室必须掌握医疗核心指标动态数据（泰医字2015102号）下发各科室，要求科室人员掌握本科室各项核心指标，抓好重点环节管理。已建立医疗不良事件统一监管统计分析制度。合理利用医疗资源，规范急诊科病人管理，职能部门定期督导检查，反馈。加强医院危险化学用品管理措施，要求科室管理人员熟悉制度流程，并严格执行，医院职能监管部门不定期对其监管检查反馈意见，严格落实医院危险化学安全管理工作，确保医院危险化学用实行双人双锁管理。（责任科室：各职能科室）存在问题四：信息化建设及数据管理应用有待规范。如医院信息系统较完善，能为医院管理提供所需信息，但信息孤岛现象较突出，为实现各系统之间的数据关联。整改措施：根据临床及管理需要，医院的信息化管理正在不断完善中，目前正在进行临床路径、药物管理、各科医疗质量相关数据等管理系统信息化的建设。（责任科室：信息科）通过省市专家第一、二轮现场严格督导，专业传授。我院理清创评思路，强化创评理念，医院领导把创评工作作为医院中心工作纳入院长办公会和院周会，多次专题研究部署创评工作，建立畅通的评审渠道，对照专家督导意见及二级综合医院创评标准，结合医院自身实际，医院创评工作有条不紊全面展开，持续改进。我们相信，有了省市专家多次严格督导全面传授，我院今后的工作将一定能起到以评促改，以评促建，评建结合的效果。我们将继续按照领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，