WHO医院感染预防与控制实用指南(第二版)

WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）目录前言第一章 医院感染流行病学1.1 医院感染的定义1.2 医院感染部位1.2.1泌尿道感染1.2.2手术部位感染1.2.3医院肺炎1.2.4医院菌血症1.2.5其他医院感染1.3 微生物1.3.1细菌1.3.2病毒1.3.3寄生虫和真菌1.4 宿主和传播第二章 感染控制计划2.1 国家或地方计划2.2 医院计划2.2.1感染控制委员会2.2.2感染控制专业人员（感染控制小组）2.2.3感染控制手册2.3 感染控制职责2.3.1医院管理部门的职责2.3.2医生职责2.3.3微生物学家职责2.3.4医院药剂师职责2.3.5护理人员职责2.3.6灭菌中心职责2.3.7饮食服务中心职责2.3.8洗衣房职责2.3.9保洁服务部职责2.3.10检修部门职责2.3.11感染控制小组（医院卫生服务部）职责第三章 医院感染监测3.1 目标3.2 战略3.2.1 医院性医院感染监测3.2.2 地区性或全国性医院感染监测3.3 方法3.3.1现患调查3.3.2发病率调查3.3.3计算率3.4 有效的监测组织3.4.1资料收集和分析3.4.2反馈/报告3.4.3预防和评价3.5 评价监测系统3.5.1监测战略评价3.5.2反馈信息评价3.5.3证实/资料质量第四章 暴发的处理4.1 识别暴发4.2 调查暴发4.2.1计划调查4.2.2定义病例4.2.3描述暴发4.2.4建议和检测假设4.2.5控制措施和随访4.2.6交流第五章 医院感染的预防5.1 危险分层5.2 减少人与人之间的传播5.2.1洗手5.2.2个人卫生5.2.3着装5.2.4口罩5.2.5手套5.2.6安全注射5.3 预防环境传播5.3.1医院环境的清洁5.3.2热水/超热水的使用5.3.3病人器械的消毒5.3.4灭菌第六章 常见地方性医院感染流行的预防6.1 泌尿道感染6.2 外科伤口感染（手术部位感染）6.2.1手术室环境6.2.2手术室工作人员6.2.3病人的手术前准备6.2.4预防性抗微生物药物的应用6.2.5外科伤口监测6.3 医院呼吸道感染6.3.1重症监护病房呼吸机相关性肺炎6.3.2内科病房6.3.3外科病房6.3.4 气管切开术的神经科病人6.4 与血管装置相关的感染6.4.1周围血管导管6.4.2中心血管导管6.4.3全植入的中心血管导管第七章 病人护理的感染控制预防7.1 预防的实践7.1.1标准（常规）预防7.1.2特殊传播方式的额外预防7.2 抗微生物药物耐药菌第八章 医院环境8.1 医院建筑8.1.1建造或改建计划8.1.2建筑分区8.1.3交通流程8.1.4建筑材料8.2 空气8.2.1经空气传播的污染和传染8.2.2通气设备8.2.3手术室8.2.4超净空气8.3 水8.3.1饮用水8.3.2浴水8.3.3药剂（医疗）用水8.3.4微生物学监测8.4 食物8.4.1食物中毒的因素和经食物传播的感染8.4.2食物中毒的因素8.4.3预防食物中毒8.5 废弃物8.5.1定义和分类8.5.2医疗废弃物的处理保存和运输第九章 抗微生物药物的使用和抗微生物药物的耐药性9.1 抗微生物药物的合理使用9.1.1 治疗9.1.2 化学药物预防9.2 抗微生物药物的耐药性9.2.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌9.2.2肠球菌9.3 抗生素控制政策9.3.1抗微生物药物应用委员会9.3.2微生物实验室的职责9.3.3监测抗微生物药物的使用第十章 预防工作人员感染10.1 暴露于人类免疫缺陷病毒10.2 暴露于乙肝病毒10.3 暴露于丙肝病毒10.4 脑膜炎奈瑟菌感染10.5 分枝结核杆菌10.6 其他感染附录1 推荐阅读丛书附录2 网上资源前 言医院感染也称“医院获得性感染”，定义是病人在医院获得的不同于入院病因的感染，这种感染在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是发生在医院或其他医疗保健机构内。在医院获得而出院后才发病的感染及医疗保健机构工作人员的职业性感染也属于医院感染。提供病人服务的医疗机构各不相同，它们中有拥有高级医疗设备的医院,具备先进技术的大学医院以及只有基础设施的基层单位。尽管公共卫生和医院管理取得了一定进步，但感染仍在住院病人中不断发生，也影响了医院工作人员。许多因素可以促使住院病人发生感染，如病人免疫力的降低，给感染创造可能途径的不断增加（如各种医疗操作和侵入性技术）、拥挤的医院人群中耐药菌的传播，感染控制措施的不足等都能促使感染传播。感染率全世界都存在医院感染的问题，它既影响了发达国家也影响了资源贫乏的国家。在医疗保健机构中获得的感染是住院病人死亡和病死率增高的主要原因。这给病人和公共卫生带来了沉重的负担。世界卫生组织（WHO）资助了14个国家的55所医院开展现患调查，这些医院代表了4个WHO区域（欧洲、东地中海、东南亚和西太平洋），结果表明平均8.7%的住院病人发生了医院感染。全世界有140多万人获得医院感染并发症。据报道，医院感染发生率最高的是东地中海和东南亚区域的医院（分别为11.8%和10.0%），欧洲和西太平洋区域分别为7.7%和9.0%。最常见的医院感染是外科伤口感染、泌尿道感染和下呼吸道感染。WHO的研究和其他研究均表明医院感染发病率最高的是重症监护病房、急症外科病房和矫形外科病房。感染率较高的人群是老年人、基础病患者或化学疗法引起易感性增加的病人。医院感染的影响医院获得性感染加重了病人的功能失调和情绪紧张，在有些病例中还可导致残疾而降低生活质量。医院感染是死亡的首要病因之一，其经济学损失也相当大。感染病人住院日延长是经济损失的主要原因。有研究表明，外科伤口感染的病人住院日大概延长8.2天（产科手术延长3天，普通外科手术延长 9.9天，矫形外科手术延长19.8天）。住院日延长不仅增加了病人或赔付者的直接成本，而且增加了因失业导致的间接成本。增加药物应用、需要隔离、额外的实验室检查和其他诊断检查也增加了成本。由于将有限的资金投入可能可预防的管理，医院获得性感染增加了一级医疗保健和二级医疗保健资源分配的不平衡。住院病人年龄的增长，慢性疾病发病率的增加，影响宿主防御能力的诊断和治疗方法的应用，给未来的医院感染造成了持续压力。引发医院感染的病原菌能通过出院病人、工作人员和探视者传播到社区。如果病原菌是多重耐药菌，他们还能在社区引起重要疾病。影响医院感染发生的因素微生物病人在住院期间暴露于各种微生物的环境中。病人和微生物的接触本身并不能导致临床疾病的发生，而是其他因素影响了自然界和医院感染的发生率。暴露导致感染的可能性部分取决于微生物特征，包括抗微生物药物的耐药性、内在毒性和病原微生物的数量。许多不同的细菌、病毒、真菌和寄生虫都能引起医院感染。感染可以从医院其他人员获得（交叉感染），也可以通过病人的自身菌丛（内源性感染）造成。有些病原菌还可以从无生命的物品或最近被其他人员污染的材料（环境感染）中获得。基本卫生行为和抗生素应用于医疗实践前，大多数医院感染（经食物和空气传播的疾病，气性坏疽，破伤风等）是由外源性病原体或病人的非正常菌群微生物（如白喉、结核）引起的。抗生素治疗细菌感染被认为能减少许多感染性疾病病死率。现在，大多数医院获得性感染是普通人群中的常见微生物引起的，与住院病人相比，他们在普通人群中不引起疾病或仅引起轻症感染（金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌）。病人的易感性影响获得感染的重要的病人因素包括年龄、免疫力、基础疾病、诊断和治疗方法。病人对感染的抵抗力随着生命周期即从出生到年老的过程而逐渐降低。慢性疾病病人如恶性肿瘤、白血病、糖尿病、肾衰竭或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的病人对机会病原菌感染的易感性不断增加。后者通常是良性病原菌感染，如人体的部分正常菌丛，但在身体免疫力下降时也能成为致病菌。免疫抑制制剂或辐射使人体对感染的抵抗力下降。皮肤或粘膜的伤口破坏了自然屏障机制。营养不良也是危险因素。许多现代的诊断和治疗方法如活检、内镜检查、导管插入、气管插管/通气、抽吸和手术都增加了感染的危险性。污染的物品或材料直接进入组织或正常无菌部位（如泌尿道和下呼吸道）也可引起感染。环境因素医疗保健机构是感染人群和不断增加的感染危险人群的集合地。入院的感染病人或病原微生物携带者是病人和工作人员感染的潜在来源。病人在医院获得感染后成为感染的另一来源。医院拥挤的环境、病人频繁的从一个病房转到另一个病房、易感病人高度集中的病区（如新生儿、烧伤病人、重症病人）都可能导致医院感染。微生物菌丛还会污染常接触病人易感部位的物品、器械和材料。另外，经水源传播的细菌（非典型分枝杆菌）和/或病毒、寄生虫引起的新感染不断被发现。细菌耐药性不少病人接受抗微生物药物治疗。由于基因耐药成份的选择和交换，抗生素促使了多重耐药菌株的出现。耐药菌株的不断出现使人体正常菌丛的微生物对药物的敏感性受到抑制，造成了医院流行。治疗性或预防性（包括局部应用）抗微生物药物的广泛使用是耐药性产生的决定因素。由于耐药性的出现，抗微生物药物在有些病例中疗效下降。随着抗微生物药物的广泛使用，药物的细菌耐药性最终会出现，并在医疗保健机构中传播。肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核杆菌的不少菌株现在对曾经有效的大多数（或所有）抗微生物药物耐药。多重耐药菌如克雷伯菌和铜绿假单胞菌在不少医院流行。这个问题在发展中国家尤为严重，因为比较昂贵的二线抗生素在发展中国家没有使用或承受不起。 医院感染普遍存在。他们是发病率和病死率的重要原因。随着日益增长的经济压力和对人类的影响，医院感染将成为更加重要的公共卫生问题，因为： 人口不断增长与群集。 免疫力不断下降（年龄、疾病、治疗）。 新微生物的出现。 不断增长的抗生素耐药菌。 编写本手册的目的本手册的编写具有实用性、基础性，其内容可供医疗保健机构从事医院感染控制的人员和对医院感染控制感兴趣的人员使用。它适用于所有医疗机构，但主要是试图为那些资源相对有限的机构提供合理性、可行性的建议。本手册的内容也可以帮助医疗机构的管理者、感染控制人员和护理病人的工作人员制定医院感染控制规划以及这些规划的重点内容。本手册结束时给广大读者提供了重点内容额外阅读的WHO相关文件和感染控制教材列表，每个章节还附有相关参考书。第一章 医院感染流行病学全世界的文献研究表明医院感染是病死率和发病率高的主要原因。医院感染的高发生率是卫生工作质量欠缺的体现，它还导致了本可避免的经济损失。许多因素能引起医院感染，如住院病人免疫力低下、接受侵入性检查和治疗、病人护理实践和医院环境促使微生物在病人中的传播。抗生素的广泛应用导致抗生素的耐药性。尽管医院感染的预防已经取得一定进步，但医疗实践的不断改进为感染的发生提供了新的机会。在目前对医院感染认识的基础上，本章总结了医院感染的主要特征。1.1医院感染的定义医院感染，也称“医院获得性感染”，感染是在住院期间获得而在入院时不存在，也不处于潜伏期的感染。入院48小时后发生的感染通常认为是医院感染。对于特殊的感染部位（如泌尿道感染、肺炎），已制定了识别医院感染的定义。这些定义来源于美国疾病预防控制中心（CDC）或国际会议公布的定义，也用于医院感染监测。医院感染的定义建立在临床和生物学标准上，包括约50个潜在感染部位。医院感染可分为地方性或流行性。地方性感染是最常见的。流行性感染出现在医院感染暴发时，可定义为某种特殊的感染或感染病原菌的增加远高于底线。医疗卫生工作的改进使住院日缩短和门诊病人增加。这提示“医院感染”这个名词应包括在任何卫生保健机构接受治疗的病人所发生的感染。医院工作人员或探视者在医院或其他卫生保健机构获得的感染也称医院感染。简单的定义对于有些不具备充分诊断技术的医疗机构是很有帮助的。表1列举了常见感染的定义，可供缺乏先进诊断技术的机构调查感染使用。表1 医院感染监测的简单标准医院感染类型简单标准手术部位感染术后一月内手术部位出现脓性分泌物、脓肿或蜂窝组织炎泌尿道感染尿培养阳性（12种）至少大于105细菌/ml，伴或不伴临床症状呼吸道感染住院期间，至少出现以下2种呼吸道症状咳嗽脓痰胸片提示感染的新浸润血管导管感染导管插入部位出现感染、淋巴管炎或脓性分泌物败血症发热或寒颤，至少一次血培养呈阳性1.2医院感染部位医院感染部位的分布如图1所示1.2.1泌尿道感染泌尿道感染是最常见的医院感染 ，80%的感染与留置膀胱导管的使用有关。泌尿道感染比其他医院感染的病死率低，但偶尔导致菌血症和死亡。泌尿道感染的定义常采用微生物学标准：尿培养定量检查阳性（105微生物/ml，多数能分离2种病原菌）。从肠道菌丛分离出来的细菌是正常菌（大肠埃希菌）或医院获得的病原菌（多种耐药的克雷伯菌属）。1.2.2 手术部位感染手术部位感染也很常见。根据手术类型和病人基础疾病的不同，发病率为0.5%15%，明显影响了手术的效果。对医院成本和术后住院日（增加了320天）的影响也值得考虑。手术部位感染的临床定义主要是伤口周围或引流管插入部位有脓性分泌物，伤口周围出现蜂窝组织炎。手术部位感染应区分为外科伤口感染（腱膜上或腱膜下）、器官深部感染及器官腔隙感染。手术过程中发生的感染是通过外源途径（如空气、医疗器械、外科医生和其他工作人员），或内源途径（通过皮肤或手术部位的菌丛），极少数是手术时输血引起的。感染微生物的出现，取决于手术类型、手术部位及病人应用的抗微生物药物。最主要的危险因素是手术过程中被污染的程度（清洁、清洁污染、污染、脏），这在很大程度上取决于手术时间和病人的一般情况。其他因素包括手术技巧、引流物等异物的应用、微生物的致病力、伴随其他部位的感染、术前剃毛及外科医生的经验等。1.2.3医院肺炎医院肺炎可在若干类型的病人中发生。最重要的是重症监护病房使用呼吸机的病人，每天肺炎的发生率为3。呼吸机相关性肺炎的病死率很高，但很难确定归因危险度，因为病人的共同发病率很高。微生物定植于胃、上呼吸道和气管，并引起肺部感染（肺炎）。它们常属内源性（消化系统或鼻和喉），但也可能是外源性的（来源于污染的呼吸器械）。肺炎的定义可建立在临床和放射学诊断标准上，虽不具备特异性但迅速有效。肺实质病变可采用先进的放射学检查发现不透明区、脓痰、近期有发热。采用专业的保护性支气管镜获取痰标本进行微生物定量检查使诊断更具有特异性。感染已知的危险因素包括通气的类型和时间、呼吸道护理的质量、病人疾病的严重性（器官衰竭）和以前使用的抗生素等。除了通气相关性肺炎外，病人即使不插管，癫痫的发作或意识水平的下降也是医院感染的危险因素。病毒性支气管炎（呼吸道合胞病毒，RSV）在儿科病房很常见，流感和继发细菌性肺炎在老年病房也常出现。免疫力极低的病人还会发生军团菌和曲菌肺炎。结核，特别是多重耐药菌株流行的国家在医疗机构中的传播也是非常重要的问题。1.2.4医院菌血症医院菌血症占医院感染的一小部分（约5%），但病死率很高，有些微生物引起的医院菌血症病死率超过了50%。医院菌血症的发病率日益增加，特别是某些病原菌如多重耐药的凝固酶阴性葡萄球菌和念珠菌。这些感染可以发生在血管内装置插入部位的皮肤或导管路径的皮下通道（隧道感染）。定植于血管内导管的微生物可以引起菌血症而不出现肉眼可见的外部感染。皮肤的常驻菌或暂居菌是感染的主要来源。最主要的危险因素是导管插入的持续时间、插管时的无菌水平和持续的导管护理。1.2.5其他医院感染上述4种是最常见、最重要的医院感染，但还有许多其他的可能发生感染的部位，例如：l 皮肤和软组织感染，如开放的溃疡（溃疡、烧伤和褥疮）有利于细菌定植并导致全身感染。l 胃肠道感染是儿童最常见的医院感染，主要是轮状病毒感染。在发达国家，艰难梭菌是成人发生医院胃肠炎的主要原因。l 鼻窦炎和其他的小肠感染、眼和结膜感染。l 子宫内膜炎和产后生殖器官的感染。1.3微生物 许多病原菌都可以引起医院感染。不同的病人群体、不同的保健机构、不同的单位和不同的国家，感染病原菌也不尽相同。1.3.1细菌以下是最常见的医院病原菌，分类如下：l 共生菌是健康人的正常菌丛，他们具有预防病原微生物定植的重要保护作用。当宿主免疫力低下时，有些共生菌能引起感染，例如皮肤上的凝固酶阴性葡萄球菌可以引起血管内感染，肠道内的大肠埃希菌也是泌尿道感染最常见的病原菌。l 致病菌有很强的毒性，不管宿主身体状况怎样，它都能引起感染（散发或流行）。例如：革兰阳性厌氧杆菌（如梭状芽胞产气杆菌） 能引起坏疽。革兰阳性细菌 金黄色葡萄球菌（定植于医院工作人员和病人的皮肤和鼻部的细菌）能引起肺、骨、心脏和血源的各种感染，它们常常对抗生素耐药。-溶血性链球菌也很重要。革兰阴性细菌 当宿主免疫损伤时（导管插入，膀胱导管和套管插入），肠杆菌科（如大肠埃希菌，变形杆菌，克雷伯菌，肠杆菌，粘质沙雷菌）也可定植并引起严重感染（手术部位、肺炎、菌血症、腹膜）。他们也具有较高的耐药性。革兰阴性菌如假单胞菌属常从水和潮湿的地方分离出。他们也可以定植在住院病人的消化道中。医院的其他细菌也具有特别的危险性。例如吸入污染水产生的含军团菌属的气溶胶（空调、洗澡、治疗气溶胶）能引起肺炎（散发或流行）。1.3.2 病毒许多病毒有医院传播的可能，包括乙肝病毒（HCV）、丙肝病毒（输血、透析、注射、内腔镜），呼吸道合胞病毒（RSV）、轮状病毒和肠病毒（手口接触传播和粪口传播）。其他病毒也能被传播如巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、埃博拉病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒。1.3.3 寄生虫和真菌有些寄生虫（如兰氏贾第鞭毛虫）很容易在成人和儿童中传播。许多真菌和其他寄生虫是机会病原体，过量抗生素治疗和严重免疫力低下时能引起感染（白念珠菌，曲菌属，新型隐球菌，隐孢子虫属），这是免疫力低下病人全身感染的主要原因。病原体如曲霉菌原来存在于灰尘和土壤中，经空气传播造成环境污染也是一个感染的原因，这种情况特别容易发生在医院建设过程中。疥螨（疥疮）是外寄生物，它在医疗保健机构中多次引起暴发。1.4 贮主和传播引起医院感染的细菌可以通过以下几种方式获得：1、病人的常驻菌或暂居菌（内源性感染） 正常菌丛中的细菌能引起感染是因为它们传播到正常寄居部位之外（泌尿道），受损的组织（伤口）或不合理的抗生素治疗而促成过度生长（艰难梭菌，酵母菌属）。例如，消化道内的革兰阴性细菌常引起腹部手术后的手术部位感染或插管病人的泌尿道感染。2、菌丛源于其他病人或工作人员（外源性交叉感染）： （a）病人间的直接接触（手、唾沫或其他体液）；（b）空气（被病人细菌污染的飞沫或灰尘）；（c）病人护理过程中被污染的工作人员（手、着装、鼻、喉）成为暂时或永久的携菌者，随后在护理过程中通过直接接触将细菌传给其他病人；（d）被病人污染的物品（包括器械）、工作人员的手、探视者或其他环境因素（如水、其他液体、食物）。3、医疗机构环境中的菌丛（地方性或流行性外源性环境感染） 有几种类型的微生物在医院环境中很容易存活：在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中（假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属）物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存。在食物中细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入）。人是医院感染的主体： 微生物的主要贮主和来源。 主要的传播者，特别在医疗护理过程中。 微生物的接受者，因而成为新的贮菌所。 第二章 感染控制计划卫生保健机构中所有部门及工作人员有责任预防医院感染的发生，努力减少患者及工作人员感染的危险性。这包括直接接触患者的工作人员、管理者、材料和产品的供应者以及医务人员的培训。感染控制计划包括监测、预防和培训，应全面、有效，并得到全国和地方的有效支持。2.1 国家或地方计划国家（或地方）卫生行政部门应制定计划减少医院感染发生的危险性。感染控制包括：l 确定与国家卫生保健相适应的感染控制目标；l 建立和更新医院感染监测、预防和实践指南；l 建立全国性目标感染监测体系并评价干预措施的效果；l 制定卫生保健专业人员岗前培训计划和继续教育计划；l 保障购入的医用材料和产品卫生安全；l 鼓励卫生保健机构开展医院感染监测，并反馈结果。感染控制计划由相应专家委员会及专业学术组织参与，卫生行政部门指定专门机构监督实施（行政部门、机关或其他团体）。2.2医院计划卫生保健机构是医院感染控制的重点。医院管理者应重视患者和工作人员感染预防，制定年度计划以促进和评估卫生保健措施，规范隔离、灭菌及其他医疗实践，开展人员培训、流行病学监测，并提供足够的资源支持感染控制计划。2.2.1感染控制委员会感染控制委员会为多学科交叉、合作、信息交流提供平台。委员会包括管理者、医生及其他卫生保健工作者，临床微生物学、药房、中心供应室、检修部、保洁服务部、培训部的工作人员。委员会必须建立报告系统，能直接向管理部门或医务人员报告，以提高感染控制计划的透明度和有效性。在紧急情况下（如暴发），委员会必须迅速集中开会。感染控制委员会职责如下：l 讨论、通过年度监测和预防计划；l 分析流行病学监测资料，以便发现问题，采取干预措施；l 评估和推动各部门感染控制实践；l 保障工作人员接受适当的感染控制和安全性培训；l 调查新技术相关的危险性，新设备和产品获准使用前监测其感染危险性；l 审核流行病学调查方案并参与调查；l 与其他相关委员会进行交流和合作，如药事委员会、抗微生物药物使用委员会、生物安全和健康安全委员会、输血委员会。2.2.2感染控制专业人员（感染控制小组）卫生保健机构的感染控制专业人员（感染控制小组）包括感染控制专家、流行病学家、感染性疾病专业人员，包括感染控制医生和感染控制工作者（通常是护士）。在有些国家，感染控制小组，为一所医院或一组医疗保健机构服务，他们行政上属于另外的部门（例如微生物实验室、医务处或护理部、公共卫生部门）。感染控制小组人员结构应根据卫生保健机构的类型、需要和资源而定。必须保证感染控制小组具有执行感染控制计划，并向高级管理部门直接汇报的权力。感染控制小组负责感染控制的日常工作，起草年度工作计划，以供感染控制委员会和管理部门审查。其作用为科学技术支持，如监测和研究，制定和评估监督政策和实践，评价医疗材料和产品，控制灭菌和消毒，执行培训计划，也应支持和参加国家和国际水平的研究、评估项目。2.2.3感染控制手册医院感染预防手册是指导患者护理和实践非常重要的工具。其内容便于医务人员执行，由感染控制小组制定和更新，感染控制委员会审核并批准。2.3 感染控制职责2.3.1医院管理部门职责医院管理部门和/或医疗管理部门必须发挥领导作用，支持医院感染计划。其职责是：l 建立多学科的感染控制委员会；l 提供资源保障感染监测计划，采用最有效的方法预防感染；l 根据感染预防计划，保障所有人员接受消毒和灭菌知识的教育和培训l 设立医院卫生技术工作岗位：护理保洁服务部检修部临床微生物实验室l 定期检查医院感染控制现状和干预措施的有效性；l 检查、实施、执行感染控制委员会通过的政策；l 赋予感染控制小组实施感染控制计划的权力l 参加暴发的调查2.3.2医生职责 医生在医院感染预防和控制中有重要的职责，包括：l 诊疗实践中尽可能减少感染发生；l 遵循卫生规范（如洗手、隔离）；l 服从感染控制委员会l 支持感染控制小组 特别强调，医生还有以下职责；l 保护患者免受其他感染患者和工作人员感染；l 执行感染控制委员会批准的政策；l 发生感染或疑有感染时，采集相应的微生物标本；l 向医院感染控制小组报告医院获得性感染病例，接受感染患者入院；l 执行抗微生物药物使用委员会关于抗生素应用的建议；l 教育患者、探视者和工作人员执行预防感染传播的有关技术；l 自身感染时应接受治疗，采取措施防止感染传播给其他人，特别是患者。2.3.3微生物学家职责 微生物学家的职责是：l 处理临床标本，尽可能获得病原学诊断；l 制定标本采集、运送和处理指南；l 保证实验室操作符合相应标准；l 保证实验室安全，防止工作人员感染；l 采用国际标准方法进行抗微生物敏感性试验，提供耐药性流行的总结报告；l 监测消毒、灭菌效果，必要时进行环境监测；l 及时向感染控制委员会或卫生官员报告检测结果；l 必要时进行微生物流行病学分型。2.3.4医院药剂师职责 医院药剂师的职责是：l 获取、储存和分配药物制剂操作过程中避免病原体污染； l 配制抗感染药物并保存相关记录（药效、配伍禁忌、贮存条件和保质期）；l 获取、贮存菌苗或血清，确保其有效性；l 保留抗生素报告记录；l 向抗微生物药物使用委员会和感染控制委员会提供抗微生物药物应用的总结报告和趋势；l 提供消毒剂、灭菌剂和其他抗感染制剂的应用信息，如下：与浓度、温度、作用时间、抗菌谱有关的活性特征；包括皮肤和粘膜敏感性或刺激性的毒性特征；不能和抗生素配合使用的物质或降低药效的物质；影响药效的贮存条件：温度、光线、湿度；对物品的有害影响。 医院药剂师还能通过以下方式参加医院灭菌和消毒实践： l 参与制定灭菌剂、消毒剂、洗手产品和手消毒剂指南；l 参与制定医疗器械和患者物品重复使用指南；l 参与医院灭菌设备的质量控制，包括灭菌设备的选择（设备类型）和监测。2.3.5护理人员职责 护理人员有责任执行感染控制指南，熟悉预防感染发生和传播的知识，并在患者住院期间确保执行。 高级护理管理人员的职责是：l 参加感染控制委员会；l 促进护理技术的发展和提高，经感染控制委员会批准，动态检查无菌护理政策；l 制定护理人员的培训计划；l 监督特殊病区如手术室、重症监护病房、产科和新生儿病房感染预防技术实施；l 监督护理政策的实施。 病房护士的职责是：l 保持卫生，符合医院政策和病房良好的护理实践；l 监督无菌技术，包括洗手和隔离；l 护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告主治医师；l 当医师不能赶到，患者表现出传染病征象时，可隔离患者，收集培养标本；l 限制患者暴露于感染的探视者、工作人员、其他患者或诊断治疗器械；l 保证提供安全合适的病房设备、药物、患者护理物品。 感染控制护士是感染控制小组成员，其职责是：l 发现医院感染；l 调查感染类型和感染病原体；l 参加工作人员培训；l 监测医院感染；l 参加暴发调查；l 制定感染控制政策，检查、督促与感染控制相关护理政策的落实；l 保证地方和国家规范的执行；l 联络公共卫生部门，必要时联络相关卫生机构；l 向医务人员和从事与感染传播有关人员提供专家咨询及建议。2.3.6灭菌中心职责 灭菌中心服务于整个医院，包括手术室。管理者需具备相应资格，可委派护士或具备合适资格、经验，了解医疗设备的人员担任日常管理。 灭菌中心的职责是清洁、去污、检测、用物准备、灭菌和无菌贮存医院的所有灭菌器械，它与感染控制委员会和其他机构共同制定、监测清洁和去污政策：l 可重复使用的器械；l 被污染的器械。 包括：根据灭菌类型选择包裹程序；根据器械类型选择灭菌方法；灭菌条件（如温度、时间、压力、湿度）（参阅第五章）。 灭菌中心主任必须：l 监督不同方法（物理，化学和生物学方法）的应用，监测灭菌过程；l 根据国家标准和生产厂家说明书，保证器械的技术性保养；l 及时向管理部门、检修部、感染控制人员和其他相关人员报告存在的问题；l 完整记录并长期保存每次高压灭菌过程；l 定期收集所有过期的无菌物品；l 必要时与感染控制委员会、护理部、手术室、医院运送服务部、药房、检修部及其他相关科室沟通。2.3.7饮食服务中心职责（参阅第八章） 饮食服务中心主任必须具备食品安全、人员培训、食物贮存和准备、工作分析、设备使用的知识。 饮食服务中心主任的职责是：l 制定食物购入、设备使用和保持高水平食品安全的清洁程序标准；l 保障所有器械、操作区、贮藏区清洁；l 制定洗手、着装、工作人员职责和每天消毒工作制度和说明；l 保障贮存、准备和报告食品尽可能避免微生物污染；l 制定餐具清洁程序，特别是感染或隔离患者使用后餐具的清洁；l 保障剩余食物的正确处理和丢弃；l 制定食品准备、清洁和食品安全工作人员的培训计划；l 必要时，制定危害分析关键控制点（Hazard Analysis of Critical Control Points, HACCP）。2.3.8洗衣房职责（参阅第八章） 洗衣房的职责是：l 选择合适的织物应用于医院的不同区域，制定各区域和工作人员小组工作服更换程序，并保障供应；l 分发工作服，必要时管理更衣室；l 制定脏被服收集和运输程序；l 必要时详细说明感染被服消毒方法，感染被服或在洗衣房消毒，或送到洗衣房前消毒； l 制定清洁被服自洗衣房运往各科室不被污染制度；l 制定洗衣房地点选择标准：设置清洁区和污染区，保证流程合理； 明确洗涤条件（如温度、时间）保障安全，防止工作人员暴露于锐器或被潜在病原菌感染。2.3.9保洁服务部职责（参阅5.3） 保洁服务部负责常规和日常清洁，保持医院环境高水平卫生。它与感染控制委员会合作，职责是：l 根据清洁要求，将医院划分为不同区域；l 制定正确的清洁规程：不同类型房间（从严重污染到最清洁房间）清洁程序、频率、清洁剂等，确保实施；l 制定不同类型废弃物的收集、运输和丢弃程序（如容器、频率）；l 保证定期补充皂液和一次性纸巾；l 向检修部报告需要修理的问题：裂缝、卫生设备或电器问题等；l 养护公共场所的花和植物；l 控制虫害（昆虫、啮齿动物）；l 制定培训计划，包括新员工全面培训、其他员工定期培训、引进新技术时组织特别培训；l 制定床单位清洁和消毒程序（如床垫、枕芯）；l 制定窗帘、床边布帘等的清洗频率；l 制定维修或新家具，包括特殊病床，清洁程序。 保洁服务部应有工作人员持续培训计划，强调个人卫生、洗手频率、认真洗手的重要性，以及清洁方法（如房间清洁顺序、正确使用设备、清洁剂稀释等），工作人员还必须了解房屋污染的原因以及如何减少污染，包括消毒剂的作用方法。清洁工发生感染，尤其皮肤、消化道或呼吸道感染时，应知道联系健康员。2.3.10 检修部门职责 检修部门的职责是：l 与保洁服务部、护理人员或其他相关机构共同选择设备，保证早期发现问题，及时修理；l 检查和常规保养管道、冷热设备、电子设备和空调，保存工作记录；l 制定重要部门紧急修理程序；l 保证医院外环境安全，如废水、水源。此外，还包括以下特别职责：所引进设备的保养需要技术支持时，应参加该设备的选择；检查、清洁、常规更换所有通气设备和湿化设备的过滤器；检测高压灭菌器（温度、压力、真空、记录装置），并常规保养（清洁内腔、排空管道）；监测药房、实验室、血库和食堂冰箱的温度计；常规检查墙面、地面、天花板等环境表面，保证光滑和耐洗；保养水疗法设备；中断供水或空调等服务前，通知感染控制部门。2.3.11感染控制小组（医院卫生服务部）职责感染控制小组负责监督和协调所有感染控制活动，以保证计划实施。感染控制小组的职责是：l 组织医院感染的流行病学监测；l 参与药房制定抗感染药物使用监督计划；l 保证诊疗操作符合患者危险性水平；l 检查医院消毒、灭菌方法和清洁体系的有效性；l 参与医师、护士、技术人员，以及其他相关人员教育计划的制定；l 在暴发调查和控制时，提供专业建议、分析，发挥领导作用；l 参加地方和全国感染控制活动；l 感染控制小组还能为小型机构提供帮助，开展医疗机构、地方、全国及国际水平的医院卫生和感染控制研究。第三章 医院感染监测 医院感染率是医疗机构医疗护理质量和安全的一项重要指标。监测医院感染率是发现问题及其严重性，评价感染控制效果必不可少的首要步骤。监测本身也是降低医院获得性感染的有效过程。卫生保健机构中医疗护理质量和安全性不断提高 但是 新技术的引进、新病原菌或耐药性的出现、患者易感性增加、老年患者增多等 需要积极监测，以便及时发现感染危险因素的变化 并且 发现需要调整的感染控制措施 3.1 目标最终目标是减少医院感染及医院感染造成的损失。监测计划的具体目标包括：l 增强临床医师及医院其他工作人员（包括管理者）医院感染和抗微生物药物耐药性的意识，使他们理解预防措施的必要性；l 监测趋势：监测医院感染的发生率、分布和流行。如有可能，比较医院内和医院间调整危险性后的感染发生率；l 发现需要改进或加强的预防计划，评价预防措施的效果；l 发现诊疗过程中需要改进的地方，深入开展流行病学研究（如危险因素分析）。3.2 战略 监测系统必须符合以下标准（见表1）：l 简单。尽可能降低成本和工作量，通过及时反馈促进各科室参与；l 灵活。允许在适当情况下修改；l 恰当（例如，通过参加者的水平和资料质量进行评估）；l 一致（采用标准定义，方法学）；l 敏感。尽管病例查找方法敏感度低，但只要敏感度多次保持一致而且病例具有代表性，则能有效的预测发展趋势；l 特异。要求精确的定义和培训良好的调查者。表1 医院感染监测系统标准系统特征：l 及时、简单、灵活；l 可接受、成本合理；l 代表性（或详尽）。所提供资料的质量：l 敏感、特异；l 预测性（阳性的和阴性的）；l 实用性，与监测目标有关（质量指标）。 各医疗机构与标准符合程度不同。3.2.1医院性医院感染监测 医院的一项重要功能是保证有效的监测系统。监测要有明确的目标（病房、操作、患者、特殊病区），要向所有参加者（如临床科室和实验室工作人员、感染控制工作者（ICP）/感染控制护士、领导和管理者）说明监测时间。 首先，通过讨论收集信息，选择便于改进、实施的指标（资料将影响某事或将影响某人）。讨论应包括：l 监测的患者和病区（指定人群）；l 感染的类型和每个病例（根据精确的定义）需要收集的信息；l 监测频率和持续时间；l 资料收集方法；l 资料分析、反馈和发布方式；l 保密性和自主性。图1 “监测是个循环过程”1监测：明确目标、按方案收集资料；2反馈和发布：资料分析、解释、比较、讨论；3预防：决定和修正行为；4通过监测（趋势）或其他研究评价医院感染的影响。监测方法（如图1所示）与医院性质、监测目标、资料利用（计算机、调查者）和医院工作人员（管理者和临床工作人员）支持力度有关。监测计划常由感染控制委员会（ICC）向医院管理部门报告，实施计划所需经费必须纳入预算。3.2.2地区性或全国性医院感染监测 医院应在保密的基础上，与网上类似医疗机构共享监测资料，相互比较，以便制定标准和了解趋势。可建立地方性、地区性、全国性或国际性监测网，其优点包括：l 提供技术和方法逻辑学支持；l 强化现行准则和临床实践的执行；l 评价监测的重要性（特别是合法性），鼓励参与；l 促进监测经验和方法交流；l 加强流行病学研究，包括干预措施效果分析；l 帮助国家或州评估国家和国际资源的分配；l 最重要优点：采用标准方法和调整率，进行医院间比较。3.3 方法简单的计数感染患者数量，只能获得非常有限且难于解释的资料。我们需要深入研究，全面、定量描述人口基本特征，以便进行比较，解释差异。危险因素分析需要收集感染及非感染患者信息，再计算感染率以及调整危险率。被动监测是指通过感染控制小组以外人员提供的资料（实验室监测资料、出院后病历记录、医生或护士报告的感染），进行监测，因其敏感度较低，推荐主动监测方法（现患调查或发病率调查）。（见表2）表2 医院感染率监测过程中的重点l 主动监测（现患调查和发病率调查）；l 目标监测（部位、病房、优先项目）；l 调查者接受良好培训；l 标准化方法学；l 用于比较的调整危险率。3.3.1现患调查（横断面调查）指定时间内，调查全院或所选择病房住院患者，发现感染病例。典型的现患调查是由经过培训的调查小组，在规定的某一天巡视每个住院患者，查阅医疗和护理病历，与临床工作人员交流，以发现感染患者，收集危险因素资料。由此获得的结果就是现患率。现患率受患者住院天数（感染患者住院时间较长，导致过高估计了患者获得感染的危险性）和感染天数的影响。此外，需确定调查当天感染是否存在。在小医院或小病房，患者人数太少不能建立可靠的感染率，也不能进行有意义的统计学分析。现患调查简单、快速，相对价廉。全院范围的调查增强了临床工作人员医院感染意识，提高了感染控制小组的工作透明度，而且，首先开展现患调查，评估所有病房、所有类型感染、所有患者存在的感染控制问题，有助于开展持续性、目标性主动监测。通过多次比较病房或医院的感染率，反复开展现患调查有助于监测感染趋势。3.3.2 发病率调查（持续/纵向调查）前瞻性监测是在指定时间，监测所有特定人群，发现新感染患者（发病率监测）。患者在住院期间，有时出院后（如出院后手术部位感染监测）仍需追踪。通过监测，获得罹患率、感染比率和发病率（见表3）。发病率调查有助于比较感染率、追踪感染趋势、了解感染和危险因素之间的联系、进行医院间和病房间的比较。前瞻性监测比现患调查需要投入更多的人力、时间和经费。因此，常只选择高危病房进行动态监测（如重症监护病房），或在限定时间内，重点监测某种感染和专科（如监测外科3个月）。近来的趋势是开展“目标性监测”，包括：l 目标性部位监测：优先监测严重影响死亡率、发病率、成本（如延长住院日、治疗费），但可以预防的常见感染。常见优先监测包括：呼吸机相关性肺炎（高病死率）；手术部位感染（延长住院日和增加成本）；原发性（血管内）血流感染（高病死率）；多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱-内酰胺酶的克雷伯菌属）。以上监测主要以实验室为基础。实验室也向病房提供微生物分布和常见病原菌的抗生素敏感性报告。l 目标性病房监测：主要监测高危病房，如重症监护病房、外科病房、肿瘤/血液病房、烧伤病房、新生儿病房等。l 特殊项目监测：监测医疗机构中的特殊项目（如长期护理机构导尿患者的泌尿道感染）医院在进行高危因素监测时，还需监测其它方面。开展轮转监测可能是非常有效的（根据实验室或反复现患调查确定监测内容）。表3 现患率和发病率现患率举例研究时感染患者数量（*或感染数）/同期所有观察患者数量100100位住院患者医院感染（NI）现患率（%）100位住院患者泌尿道感染（UII）现患率(%)研究时感染患者数量/同期暴露患者数量100100位导尿患者的UTI现患率（%）罹患率（累积发病率）在指定时期内新感染患者数/同期观察患者数100100位住院患者UTI罹患率（%）在指定时期内新感染患者数/同期暴露患者数100100位手