桂林城镇职工基本医疗保险费用结算办法

附件1冠状动脉内支架置入术费用特约结算一、适用范围（一）支架置入术适应证参照最新版的医学教科书有关章节和国内公认的冠心病介入治疗方面具有权威性的工具书界定，患者的病变血管狭窄显著（狭窄70%），病变血管供血于中到大面积存活心肌，施行支架置入术治疗成功可能性高，发生并发症和死亡低危。（二）严格按照有关支架置入术适应证完成规范化治疗，有完整规范的诊断治疗过程记录，备查资料完整。二、结算方式（一）医疗费用按月结算，经经办机构审核后，按应偿付金额的90%结算，预留10%作为质量保证金，年终根据考核情况予以偿付。（二）医疗费用根据支架置入术特约结算标准定额进行定额结算。标准定额包括职工医保范围内的个人自付和统筹基金记帐部分、超过职工医保最高支付限额（以下简称封顶线）以上的个人现金垫付部分及超职工医保范围个人自费部分的术前、术中、术后医疗费用总和。实际发生费用达到或超过标准定额时按标准定额结算，超支不补；实际发生费用低于标准定额时按实际费用结算，并按节余部分的50%给予偿付。三、费用结算公式支架置入术特约结算标准定额=该手术出院人次该手术定额标准。1、实际发生的医疗费用达到或超过标准定额时：费用暂付额=（特约结算标准定额-自付的职工医保费用总额-自费总额）90%；2、实际发生的医疗费用低于标准定额时：费用暂付额=（实际发生费用总额-自付的职工医保费用总额-自费总额）90%；3、本费用结算公式中的实际发生费用总额及自费总额不包括超出桂林市城镇职工基本医疗保险医疗服务管理办法规定的冠状动脉支架审核结算标准的费用。四、定额结算标准支架置入术特约结算定额标准（见下表），原则上可每年调整一次。支架置入术特约结算定额标准表支架置入术分类置放一个国产普通药膜支架（例）置放两个国产普通药膜支架（例）置放三个国产普通药膜支架（例）置放三个以上国产普通药膜支架（例）定额结算标准（元）34000元47000元63000元建议“搭桥”手术说明以上定额标准含冠脉造影和PTCA球囊导管导丝等费用。五、其它相关管理（一）符合“支架置入术”的参保患者，术前按照职工医保有关规定的程序办理审批手续；审批单要求填写参保患者的基本情况（如姓名、性别、年龄、单位名称、医保证号、联系电话等）、主要症状、体征、诊断依据、诊断等。术前与参保患者或家属签定的超标准、超范围自费项目同意书要写明项目、数量、费用；如“支架”要注明类型、型号、厂家、价格。支架置入术属高费用治疗，审批后的手术全过程的职工医保范围内的医疗费用先由参保患者自付20%，再按职工医保有关规定执行。参保患者拟置放二个以上（不含二个）支架时须请外科会诊，并做好会诊记录，如有外科手术（搭桥）适应证，参保患者或家属拒绝外科手术（搭桥）的要办理好参保患者或家属签字手续，职工医保统筹基金结算限制在三个（含三个）支架之内，超过三个支架以上部分的相关材料费用由参保患者自费。（二）因支架置入术住院的医疗费用总额须全部登网，在支架置入术特约结算标准定额内的医疗费用，定点医疗机构应根据参保患者本人当年使用职工医保统筹基金的情况分段结算：属封顶线范围内的费用，按职工医保住院有关规定与参保患者结算；对超过封顶线的费用，按桂林市城镇职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法（市政办2012250号）规定审核报销。（三）定点医疗机构每月10日前将上月支架置入术特约结算的住院费用报表、住院费用结算单、病历、费用结算清单等有关报表及材料与普通住院费用报表同时报送相应经办机构审核。经办机构按规定审核后，于收到医疗费用结算申请之日起20个工作日内，按规定进行对符合规定的费用予以结算拨付。（四）各有关定点医疗机构要加强管理，施行冠脉支架置入术必须严格掌握手术指征，不得随意扩大范围。冠脉造影报告单须注明冠脉狭窄部位及严重程度，并将冠脉支架、球囊的产品注册证号、进价单复印件及条形码、术前讨论、家属签字同意书等相关材料一同归入病历以备查验。经办机构将不定期聘请有关专家对已行支架置入术的病例档案资料进行抽查或会诊，对查实不符合施行支架置入术的病例取消特约结算，按普通职工医保住院标准定额结算。附件2心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术费用特约结算一、适用范围（一）限于后天性心脏病中的心脏瓣膜病变及冠状动脉病变的以下外科手术治疗：1、心脏瓣膜置换（以下简称“换瓣”）手术；2、冠状动脉搭桥（以下简称“搭桥”）手术。（二）符合疾病诊断标准，严格按照有关手术适应证完成规范系统治疗的病例。二、结算方式（一）医疗费用按月结算，经经办机构审核后，按应偿付金额的90%结算，预留10%作为质量保证金，年终根据考核情况予以偿付。（二）医疗费用根据特约结算病种手术标准定额进行定额结算。标准定额包括职工医保范围内的个人自付和统筹基金记帐部分、超过基本医疗保险最高支付限额（以下简称“封顶线”）以上的个人现金垫付部分及超职工医保范围个人自费部分的术前、术中、术后医疗费用总和。实际发生费用达到或超过标准定额时按标准定额结算，超支不补；实际发生费用低于标准定额时按实际费用结算，并按节余部分的50%给予偿付。三、费用结算公式特约结算病种手术标准定额=该手术出院人次该手术定额标准1、实际发生的医疗费用达到或超过标准定额时：费用暂付额=（特约结算病种手术标准定额-自付的职工医保总额-自费总额）90%2、实际发生的医疗费用低于标准定额时：费用暂付额=（实际发生费用总额-自付的职工医保费用总额-自费总额）90%3、本费用结算公式中的实际发生费用及自费总额不包括超出桂林市城镇职工基本医疗保险医疗服务管理办法规定的心脏机械瓣膜审核结算标准的费用。四、定额结算标准特约结算病种手术定额标准（见下表），原则上可每年调整一次。“换瓣”、“搭桥”特约结算定额标准表病种及手术分 类心脏瓣膜置换术冠状动脉搭桥术置换国产单瓣（例）置换国产双瓣（例）体外循环下搭桥（例）非体外循环下搭桥（例）定额结算标准（元）45000元49000元55000元67000元说明以上定额标准含使用膜肺或心表（搭桥）固定器等特殊耗材。五、其它相关管理（一）符合“换瓣”、“搭桥”的参保患者，术前按照职工医保有关规定的程序办理审批手续；审批单要求填写参保患者的基本情况（如姓名、性别、年龄、单位名称、医保证号、联系电话等）、主要症状、体征、诊断依据、诊断等。术前与参保患者或家属签署的超标准、超范围自费项目同意书要写明项目、数量、费用；如“换瓣”要注明瓣膜类型、产品注册证号、型号、厂家、价格，附特材进货单复印件。“换瓣”、“搭桥”属高费用治疗，审批后的手术全过程的职工医保范围内的医疗费用先由参保患者自付20%，再按职工医保有关规定执行。（二）因“换瓣”和“搭桥”手术住院的治疗费用总额须全部登网，在特约结算标准定额内的医疗费用，定点医疗机构应根据参保患者本人当年使用职工医保统筹基金的情况分段结算：属封顶线范围内的费用，按职工医保住院有关规定与参保参保患者结算；对超过封顶线的费用，按桂林市城镇职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法（市政办2012250号）规定审核报销。（三）定点医疗机构每月10前将上月特约结算病种住院费用报表、住院费用结算单、病历、费用结算清单等有关报表及材料与普通住院费用报表同时报送相应经办机构审核。经办机构按规定审核后，于收到医疗费用结算申请之日起20个工作日内，按规定进行对符合规定的费用予以结算拨付。附件3心脏永久起搏器安置术、心脏射频消融术费用特约结算一、适用范围（一）心脏永久起搏器安置术1、植入心脏永久起搏器的适应证 参照最新版的医学教科书有关章节和国内公认的心脏起搏治疗方面具有权威性的工具书界定的适应证范围，如严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、室性心动过速、室颤、严重充血性心力衰竭等。2、起搏方式的选择 应遵循简单、方便、经济、可靠的原则，选择适宜方式。3、严格按照有关植入心脏永久起搏器的适应证，完成规范化治疗，有完整规范的诊断治疗过程记录，备查资料完整。4、心脏永久起搏器更换术费用亦参照本规定执行。（二）心脏射频消融术（含房颤）1、心脏射频消融术适应证 根据我国导管射频消融（RFCA）治疗快速心律失常指南列举的（RFCA）明确适应证范围，严格掌握标准。2、必须有明确的心律失常诊断依据，术前术后心内电生理检查及消融成功的检测依据。有完整规范的诊断治疗过程记录，备查资料完整。3、心脏射频消融术严重并发症治疗费用不在相关特约病种结算范围。二、结算方式（一）医疗费用按月结算，经经办机构审核后，按应偿付金额的90%结算，预留10%作为质量保证金，年终根据考核情况予以偿付。（二）医疗费用根据心脏永久起搏器安置术（含更换术）、心脏射频消融术（含房颤）特约结算标准定额进行定额结算。标准定额包括职工医保范围内的个人自付和统筹基金记帐部分、超过职工医保最高支付限额（以下简称“封顶线”）以上的个人现金垫付部分及超职工医保范围个人自费部分的术前、术中、术后医疗费用总和。实际发生费用达到或超过标准定额时按标准定额结算，超支不补；实际发生费用低于标准定额时按实际费用结算，并按节余部分的50%给予偿付。（三）心脏射频消融术（房颤）使用的特殊材料按进口价格70%审核，另外30%自费。三、费用结算公式 心脏永久起搏器安置术特约结算标准定额=该手术出院人次该手术定额标准。心脏射频消融术（含房颤）特约结算标准定额=该手术出院人次该手术定额标准。1、实际发生的医疗费用达到或超过标准定额时：费用暂付额=（特约结算标准定额-自付的职工医保费用总额-自费总额）90%；2、实际发生的医疗费用低于标准定额时：费用暂付额=（实际发生费用总额-自付的职工医保用总额-自费总额）90%；3、本费用结算公式中的实际发生费用及自费总额不包括超出桂林市城镇职工基本医疗保险医疗服务管理办法规定的心脏永久起搏器和射频消融导管审核结算标准的费用。四、定额结算标准心脏永久起搏器安置术、心脏射频消融术（含房颤）特约结算定额标准（见下表），原则上可每年调整一次。特约结算定额标准表分类单腔起搏器安置术（例）双腔起搏器安置术（例）三腔起搏器安置术（例）心脏射频消融术心脏射频消融术（房颤）定额结算标准（元）21500元50000元元27500元75000元说明心脏射频消融术（房颤）使用的特殊材料按进口价审批。五、其它相关管理（一）符合“心脏永久起搏器安置术”、“心脏射频消融术（含房颤）”治疗的参保患者，术前按照职工医保有关规定的程序办理审批手续；审批单要求填写参保患者的基本情况（如姓名、性别、年龄、单位名称、医保证号、联系电话等）、主要症状、体征、诊断依据、诊断等。术前与参保患者或家属签署的超标准、超范围自费项目同意书要写明项目、数量、费用；如“心脏永久起搏器”、“射频消融导管”等要注明品牌类型、型号、厂家、价格，附产品注册证号、特材进货单复印件。（二）“心脏永久起搏器安置术”、“心脏射频消融术（含房颤）”属高费用特殊治疗，审批后的手术全过程的职工医保范围内的医疗费用先由参保患者自付20%，再按职工医保有关规定执行。（三）对于“心脏永久起搏器安置术”、“心脏射频消融术（含房颤）”的医疗费用，定点医院应按规定将医疗费用全额登网结算：属职工医保封顶线内的费用，按职工医保住院规定与参保患者结算；对超过职工医保封顶线的费用，按桂林市城镇职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法（市政办2012250号）规定审核报销。对于已超当年职工医保封顶线的参保患者进行心脏永久起搏器安置术及心脏射频消融术（含房颤）时，仍需按本规定进行审核，再按相关规定报销。（四）定点医疗机构每月10日前将上月心脏永久起搏器安置术、心脏射频消融术（含房颤）特约结算的住院费用报表、住院费用结算单、病历、费用结算清单等有关报表及材料与普通住院费用报表同时报送相应经办机构审核。经办机构按规定审核后，于收到医疗费用结算申请之日起20个工作日内，按规定对符合规定的费用予以结算拨付。（五）各有关定点医疗机构要加强管理，施行心脏永久起搏器安置术、心脏射频消融术（含房颤）必须严格掌握手术指征，不得随意扩大范围。应将心脏永久起搏器、射频消融导管等特殊材料进价单及条形码、术前讨论、家属签字同意书等相关材料归入病历以备查验。经办机构将不定期聘请有关专家对已行心脏永久起搏器安置术、心脏射频消融术（含房颤）的病例档案资料进行抽查或会诊，对查实不符合治疗适应证的病例取消特约结算，按普通职工医保住院标准定额结算。附件4项 目 结 算一、病种范围及审核结算主要依据（一）血管内介入治疗类1、病种：脑（颈）动脉瘤；脑动静脉畸形；脑膜动静脉瘘；颈动脉海绵窦瘘；脊髓动静脉畸形；脊髓动静脉瘘；布-加综合症；动脉硬化闭塞症；深静脉血栓形成；主动脉瘤；主动脉夹层动脉瘤；脑（颈）血管狭窄。2、审核结算主要依据：参照最新版的临床医学教科书有关章节和国内公认的血管内介入治疗方面具有权威性的工具书界定。符合诊断标准，按操作规程或临床路径进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。（二）综合治疗类1、病种：肾移植；重度烧（烫）伤（重度热力烧伤、特重热力烧伤）；多器官功能衰竭综合征（MODS）（限二级及二级以上定点医疗机构重症医学科）。2、审核结算主要依据：参照最新版的临床医学教科书有关章节和国内公认的具有权威性的工具书界定。符合诊断标准，按操作规程或临床路径进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。多器官功能衰竭综合征（MODS）（限两个或两个以上的器官或系统功能衰竭）。重症医学科收治器官或者系统功能衰竭参保患者的条件按卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知（卫办医政发200923号）第十六条、第十七条相关规定执行。二、结算办法（一）医疗费用经经办机构审核后，按有关规定预留质量保证金，应偿付金额按月结算，年终根据考核情况予以偿付质量保证金。（二）医疗费用结算根据住院参保患者实际发生职工医保范围内的医疗费用按项目结算。（三）各定点医疗机构须将按项目结算病种的医疗费用（含自费部分）全额登网结算，在参保患者办理出院手续后即将医疗费用总额、费用明细上传经办机构医保网，超过职工医保年度最高支付限额以上的职工医保范围内的部分费用，按桂林市城镇职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法（市政办2012250号）规定审核报销。三、其他相关管理（一）符合按上述项目结算病种的住院参保患者，按照职工医保有关规定办理审核手续。审批单要求填写参保患者的基本情况（如姓名、性别、年龄、单位名称、医保证号、联系电话等）、主要症状、体征、诊断依据、诊断等，使用特殊材料如各型弹簧圈、球囊、覆膜支架、血管支架、栓子保护装置、静脉滤器、ONYX胶、各型导管、导丝等要注明品牌类型、型号、厂家、价格、附产品注册号、特材进货单复印件。手术参保患者于术后3个工作日内将审批单、手术全过程费用明细、费用合计（含麻醉、术中用药、用血、监护、手术和耗材等），报经办机构审核。（二）定点医疗机构要将按项目结算病种所用特殊材料详细记录（项目、数量、费用），进价单及条形码，术前与参保患者或家属签署的超标准、超范围自费项目同意书、术前讨论、家属签字同意书等相关材料归入病历以备检查。（三）定点医疗机构每月10日前将上月申报按项目结算病种的住院费用报表、住院费用结算单、病历、诊疗前后影像示意图、详细操作记录、费用结算清单等有关报表及材料与普通住院费用报表同时报送经办机构审核。（四）定点医疗机构要加强管理，严格掌握适应症，不得随意扩大范围，要合理检查、合理治疗、合理用药、杜绝浪费，出院带药按职工医保规定执行，严禁乱开口子、乱收费。经办机构将不定期聘请区内外有关专家对已按项目结算病种的病例档案进行抽查或会诊，对不符合治疗适应证的病例，以及对存在滥检查、盲目治疗、不规范使用耗材、不合理收费等违反职工医保有关规定的病例取消按项目结算病种结算，一律降为按职工医保普通住院标准定额结算。附件5单病种定额结算根据市政2011122号文件精神，为进一步完善城镇职工基本医疗保险费用结算办法，结合我市基本医疗保险运行的实际情况，在广泛听取有关医院意见的基础上，决定对现行按单病种结算中的脑梗塞、脑出血、复杂性视网膜脱离、急性心肌梗塞、风湿性心脏病瓣膜成形术、先天性心脏病介入治疗、严重呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重型肝炎、晚期肝硬化伴严重合并症、重症胰腺炎、肝内、外胆管结石并胆管炎、胆囊结石并胆囊炎、肾输尿管上段结石、急性肾衰、前列腺增生、颈椎前路、后路手术内固定、腰椎滑脱、腰椎失稳、腰椎间盘突出症、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、四肢长骨骨干骨折、糖尿病足、糖尿病肾衰、再生障碍性贫血、艾滋病（AIDS）伴并发症等55个单病种住院的定额结算标准进行调整，增加肝脓肿、肝破裂、肝血管瘤、肝囊肿（限手术治疗者）；糖尿病高渗昏迷、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高糖毒血症；血小板减少性紫癜；恶性肿瘤（限以化疗为主的综合性治疗）等4个种类的疾病按单病种定额结算标准进行结算，并进一步明确申报单病种的审核、结算依据和必备条件。具体内容如下：29桂林市职工医保住院按单病种结算病种一览表序号病种名称单病种定额标准（元）审核、结算依据必备条件三级医院二级医院1脑梗塞75006500符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院脑梗塞伴严重并发症13000脑梗塞伴严重并发症11000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。具备下列并发症之一：肺部感染；急性消化道出血；酮症酸中毒；高渗性昏迷；心衰；呼衰；肾衰；下肢动静脉血栓；肺栓塞。限二级及二级以上医院经皮穿刺脑动脉腔内溶栓术30000经皮穿刺脑动脉腔内溶栓术25000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。具备下列条件：1、发病时间在6小时内；2、脑部大血管栓塞；3、诊疗前后留影像资料备查。限二级及二级以上医院脑梗死（重症）29000脑梗死（重症）26000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。具备下列条件之一：脑干梗死伴昏迷；脑梗导致呼吸衰竭行有创机械通气连续24小时以上；脑梗死导致植物状态。限二级及二级以上医院2脑出血（含蛛网膜下腔出血）保守治疗19000保守治疗17000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（含微创手术），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院开颅手术者37000开颅手术者33000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（微创手术除外），有完整规范的治疗过程记录。3重型颅脑损伤开颅手术者27000开颅手术者24000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（微创手术除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院序号病种名称单病种定额标准（元）审核、结算依据必备条件三级医院二级医院4复杂性视网膜脱离、严重眼球破裂伤、穿孔伤（限手术治疗者）90008000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院5急性心肌梗塞1200011000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院6风湿性心脏病瓣膜成形术30000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（球囊扩张术除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院7先天性心脏病介入治疗21000介入治疗19000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（球囊扩张术除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院手术治疗35000手术治疗310008严重呼吸衰竭（限有创性机械通气加综合治疗者）3700033000符合有创性机械通气在呼吸系统疾病的应用指征（见附件1），病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。有创机械通气连续24小时以上。面罩、晚期肿瘤、多脏器衰竭、无抢救价值的除外。限二级及二级以上医院9慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭（限无创机械通气+综合治疗者）1600014000符合无创性机械通气在呼吸系统疾病的应用指征（见附件2），病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。有血液气体分析检查结果二次或二次以上，上呼吸机36小时以上。晚期肿瘤、多脏器衰竭、无抢救价值的除外。限二级及二级以上医院10重型肝炎1900017000符合诊断标准，病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院11肝脓肿、肝破裂、肝血管瘤、肝囊肿（限手术治疗者）1500013000符合诊断标准，病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院序号病种名称单病种定额标准（元）审核、结算依据必备条件三级医院二级医院12晚期肝硬化伴严重合并症1500013000限晚期肝硬化合并有上消化道出血、自发性腹膜炎（腹水感染）、肝性脑病（肝昏迷）之一者，符合诊断标准，病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院13重症胰腺炎2500022000符合诊断标准，病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院14肝内、外胆管结石并胆管炎（限手术+综合治疗者）2200019000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录限二级及二级以上医院微创手术者20000微创手术者1800015胆囊结石并胆囊炎（限手术治疗者）1100010000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（含微创手术），有完整规范治疗过程记录。限二级及二级以上医院16肾、输尿管上段结石（限手术治疗者）1100010000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（含微创手术），有完整规范治疗过程记录。限二级及二级以上医院17急性肾衰（限血透加综合治疗者）2000018000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院18前列腺增生（限手术治疗者）1300011000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（含前列腺汽化电切除术），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院19颈椎前路、后路手术内固定3700033000符合诊断标准，限手术治疗病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院20椎体手术内固定术（含椎体滑脱、椎体失稳）3400030000符合诊断标准，限手术治疗病人第一次进行完整规范治疗（微创手术除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院序号病种名称单病种定额标准（元）审核、结算依据必备条件三级医院二级医院21腰椎间盘突出症（限手术治疗者）1100010000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（微创手术除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院22椎管内占位（限手术治疗者）1800016000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院23股骨颈骨折内固定手术治疗19000内固定手术治疗17000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院关节置换30000关节置换27000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（含股骨头坏死关节置换），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院全髋关节置换30000全髋关节置换27000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（含股骨头坏死全髋关节置换），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院24股骨粗隆间骨折（限内固定手术治疗者）2200020000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院25锁骨骨折、四肢长骨骨干骨折（限内固定手术治疗者）1300012000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院26人工全膝关节置换单侧30000单侧27000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院双侧55000双侧5000027糖尿病足（限截肢手术）2500022000符合诊断标准，病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录，糖尿病患足治疗前、后有照片资料对照。限二级及二级以上医院序号病种名称单病种定额标准（元）审核、结算依据必备条件三级医院二级医院28糖尿病足1200011000符合诊断标准，病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录，糖尿病患足治疗前、后有照片资料对照。限二级及二级以上医院29糖尿病肾衰（限血透+综合治疗者）、糖尿病高渗昏迷1800016000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院30糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高糖毒血症100009000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院31再生障碍性贫血100009000符合诊断标准，病人第一次至第四次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院32三度直肠脱垂（限手术治疗者）1400012000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院33肺结核70007000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院34艾滋病（AIDS）伴并发症1000010000符合诊断标准，病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院35颅内肿瘤及其它病变限开颅手术治疗者27000限开颅手术治疗者24000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院限微创手术治疗者16000限微创手术治疗者14000序号病种名称单病种定额标准（元）审核、结算依据必备条件三级医院二级医院36耳喉部恶性肿瘤2200020000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（单纯性化疗除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院37口腔及颌面部恶性肿瘤（含舌癌）2200020000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院38甲状腺癌1300011000符合诊断标准，限根治术加首次化疗病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院39肺癌介入、化疗11000介入、化疗10000符合诊断标准，病人第一次至第六次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。手术治疗者只有一次按手术治疗定额标准结算，其余五次按非手术治疗定额标准结算。限二级及二级以上医院手术治疗21000手术治疗19000手术及化疗24000手术及化疗2200040肺部良性肿瘤、纵膈肿瘤（限手术治疗或胸腔镜微创手术治疗者）2200020000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院41胃癌（含脾切除）2600023000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（单纯性化疗除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院42食道癌3000027000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（单纯性化疗除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院43肝癌介入、化疗17000介入、化疗15000符合诊断标准，病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。手术治疗者只有一次按手术治疗定额标准结算，其余按非手术治疗定额标准结算。限二级及二级以上医院手术及化疗33000手术及化疗30000序号病种名称单病种定额标准（元）审核、结算依据必备条件三级医院二级医院44胰腺癌保守治疗16000保守治疗14000符合诊断标准，病人第一次至第三次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。手术治疗者只有一次按手术治疗定额标准结算，其余二次按非手术治疗定额标准结算。限二级及二级以上医院手术治疗者45000手术治疗者4000045胆管癌（肝胰壶腹癌）保守治疗24000保守治疗21000符合诊断标准，病人第一次至第三次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。手术治疗者只有一次按手术治疗定额标准结算，其余二次按非手术治疗定额标准结算。限二级及二级以上医院手术治疗者32000手术治疗者2900046肠癌2600023000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（单纯性化疗除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院47肾癌2200020000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗（单纯性化疗除外），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院46膀胱癌（限手术治疗者）1300011000符合诊断标准，病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院47男性生殖系统癌（前列腺、睾丸、阴茎等）1800016000符合诊断标准，限根治术加首次化疗病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院48妇科恶性肿瘤（子宫、外阴、阴道、卵巢）1600014000符合诊断标准，限根治术加首次化疗病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院50乳腺癌1700015000符合诊断标准，限根治术加首次化疗病人第一次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院序号病种名称单病种定额标准（元）审核、结算依据必备条件三级医院二级医院51白血病1500013000符合诊断标准，病人进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院52恶性淋巴瘤100009000符合诊断标准，病人第一次至第六次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院54红斑狼疮伴严重并发症1500013000符合诊断标准，病人第一次至第六次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院55骨髓增生异常综合症1100010000符合诊断标准，病人第一次至第六次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院56多发性骨髓瘤1200010000符合诊断标准，病人第一次至第六次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院57血小板减少性紫癜100009000符合诊断标准，病人第一次至第三次进行完整规范治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院58恶性肿瘤（限以放疗为主的综合性治疗）1900017000符合诊断标准，有放疗适应证，按放疗计划，病人进行一次完整规范的以放疗为主的综合性治疗（只给一次单病种结算），有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院以三维适形为主+综合治疗40000以三维适形为主+综合治疗36000以三维适形调强为主+综合治疗（限鼻咽癌）78000以三维适形调强为主+综合治疗（限鼻咽癌）70000序号病种名称单病种定额标准（元）审核、结算依据必备条件三级医院二级医院59恶性肿瘤（限以化疗为主的综合性治疗）90008000限本表内无单病种结算定额标准的恶性肿瘤，符合诊断标准，有化疗适应证，按化疗计划，病人进行完整规范的以化疗为主的综合性治疗，有完整规范的治疗过程记录。限二级及二级以上医院说明