卫生经济分析与评价 1

问题1：,十二指肠球部溃疡治疗方案的选择制酸治疗：H2受体拮抗剂？质子泵抑制剂？抗Hp治疗：质子泵抑制剂+抗生素?铋剂+抗生素?,问题2,终末期肾病(尿毒症)的治疗：长期血液透析？腹膜透析？肾移植？,问题3,晚期恶性肿瘤的处理：积极支持治疗？对症治疗，减轻痛苦？,您的决定!,临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。,第七章卫生经济分析与评价,广义的卫生经济评价包括卫生系统的绩效评价、卫生机构的绩效评价与卫生项目（方案）的经济评价。狭义的卫生经济评价仅指对卫生项目（方案）的经济评价。卫生经济评价是从资源的投放和效益的收获两个方面，即成本与收获两个方面，对不同选择方案（或项目）进行比较分析的方法。它的基本任务，就是确认、衡量、比较与评价候选方案的成本和收获。卫生经济评价的方法包括：成本分析、成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析。,卫生经济学评价主要应用领域,1、应用于预防保健领域：2、应用于技术评估领域：3、评价并比较疾病的各种治疗方案：4、应用于药品研究领域：5、评价并比较各项健康投资方案并作出决策：,不同特征的卫生工作评价,第一节基本概念与基本步骤,一、基本概念（一）有关成本的基本概念1、成本是指实施某项卫生服务规划或方案所消耗的全部资源2、固定成本与变动成本,3、直接成本与间接成本直接成本实施卫生服务规划或方案所直接消耗的资源。间接成本因病因伤或死亡所引起的社会生产力的减少。,4、机会成本与边际成本机会成本在进行方案选择时，所放弃方案中最好一个方案的效益就是被选方案的机会成本。边际成本增加一个单位服务量所增加的成本。,卫生经济学评价的要素,（二）有关效果的概念1、效果卫生服务产出的结果2、效益效果的货币表现3、效用人们对不同健康水平和生活能力的满足程度。“质量调整人年”(QualityadjustedlifeyearsQALYs)（延长）；“失能调整人年”(DisabilityadjustedlifeyearsDALYs)（损失）世界银行发展报告；“伤残调整健康期望寿命”（DisabilityadjustedlifeexpectanciesDALEs)（折算）世界卫生组织,二、卫生经济分析与评价的基本步骤,卫生经济评价的成分,第二节卫生经济分析与评价的基本方法,一、成本效果分析（一）成本相同比较效果的大小（二）效果相同比较成本的高低（三）比较单位效果的平均成本（四）比较增量成本与增量效果,不同治疗方案的成本与效果,某县妇女子宫颈癌普查方案的成本效果,二、成本效益分析成本效益分析是通过比较各被选方案的全部预期效益与预计成本的现值来评价方案，作为决策者决策的参考依据的一种方法。现值：贴现以后的值。把不同时点发生的货币折算到某一时点而得到的货币总和。1现值系数=（1+i%)t,贴现（折现）,把将来某一时点的资金金额换算成现在的等值金额的换算过程，不同时间相等经济价值的资金实际数额之间换算时所使用的比率称之为贴现率。,终值F,现在1234n-2n-1n将来,现值P,资金等值计算需要考虑的因素,1、资金实际数额；2、资金发生的时点；3、贴现率（关键性的因素）资金的时间价值的计算方法参照银行计算利息的方法,利息的计算,1、单利的计算计算公式：I=PiNI单利，P现在值，i单利率，N利息周期数，F将来值，A年积金例：借款1000元，2年后还本付息，单利率为10%，则2年支付的利息为多少？其本利和为多少？单利：I=PiN=10000.12=200（元）本利和：1000+200=1200,2、复利的计算复利：将前期的利息并入本金一起计算利息计算公式：Fn=P(1+i)n例：,复利和折现系数表,例：某医院因为购买核磁（MRI），向银行贷款1000万元，年利率为12%，借期5年，问5年后该医院应该向银行偿还多少资金?,解：5年后医院应该向银行偿还的资金是本金与利息的和，与现在从银行的贷款即本金等值。即P=1000万元，i为0.12，求F。则根据上述公式F=P(1+I)n=1000*(1+0.12)5=1000*1.762=1762万元即5年后应该向银行偿还1762万元，与现在的1000万元贷款额等值。,例：某医院打算预留1000万元的资金用于5年后更新设备，银行年利率为6%，现在该医院应该向银行存入多少资金?,解：5年后该医院可以从银行获得的资金是本金与利息的和，与现在应该存入银行的本金等值。即F=1000万元，i=0.06，求P。则根据上述公式即该医院应该向银行存入747.2万元用于5年后设备更新。,（一）净现值净现值指计划期内方案各年效益的现值总和与成本的现值总和之差。BtCtNPV=（1+i%）t（1+i%）tBtCt=（1+i%）t,净现值的评价原则：（1）NPV0方案可选；NPV0方案不可选。（2）比较多个方案时，NPV大的方案为优选方案。,某医院购置核磁共振的净现值计算（贴现率为10%）,某医院购买仪器的三个方案,注意：贴现率（年利率）的选择对于净现值的计算及方案的评价结论影响很大。如果各个方案周期不同，净现值法难以直接判断方案的优劣。净现值没有考虑投入资金的利用效率,（二）效益成本比率法（BCR）效益成本比率卫生计划方案的现值效益总额与成本现值总额的比值。Bt=（1+i%）tBCR=Ct=（1+i%）t,效益成本比率法的评价原则（1）论证某一方案的可行性：如果BCR1,方案可行如果BCR1,方案不可行（2）比较多个方案时，BCR最大的方案为优选方案。,练习1：方案1实施方案周期为3年，经计算成本现值为500万元，效益现值为600万元；方案2实施周期为3年，成本现值为4000万元，效益现值为4300万元；试分别使用效益成本效益比率法、净现值法进行分析，确定哪个方案为最优方案。（贴现率为10%）,NPV：方案1，100万元；方案2，300万元BCR：方案1，1.2；方案2，1.075,（三）内部收益率法内部收益就是使一个方案的成本现值总额等于效益现值总额，即使净现值等于零时的贴现率。,例：某医院计划在3年中，每年购买价值35000元的某药品制剂，考虑自己生产则需要投资33500元，3年中各年的生产成本分别为第一年19500元，第二年18000元，第三年17500元，3年后残值与处置费相抵，试问是购买还是自己生产该药品制剂？,计算现值，用试差法和内推法求出内部收益率。现值总成本=现值总效益33500=15500（P/F，i，1)+17000（P/F，i，2)+17500（P/F，i，3)用试差法求i值：,当i=0时：净现值（NPV)=15500+17000+17500-33500=16500当i=20时：净现值（NPV1)=155000.8333+170000.6944+175000.5787-33500=1348.20当i=25时：净现值（NPV2)=155000.8+170000.64+175000.512-33500=-1260,根据内部收益率的定义则：1348.20-0IRR=20%+（25%-20%）1348.20-（-1260）=22.58%如果内部收益率大于医院的最低期望收益率则方案可行，否则方案不可行。,三、成本效用分析效用指标：生命、生命年、质量调整生命年、失能调整生命年。,（一）生命评价原则：A：对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案，如果该方案能够挽救人们的生命，这个卫生规划或卫生活动可以带给人们效用，是有意义的，可以接受。B：比较各个不同卫生规划或卫生活动的实施方案，计算每个方案挽救一条生命所花费的平均成本。挽救一条生命的平均成本最低的方案是最优方案。,例：某地有两个卫生规划方案，方案1是急救系统建设方案，每年花费15万元。可以使3000人得到及时抢救而免于死亡；方案2是扩大免疫规划方案，每年花费30万元。可以使1500名婴幼儿免死于脊髓灰质炎，麻疹等传染性疾病。试用成本效用分析的方法评价并选择这两个方案。(使用生命作为效用的指标)解：根据题意方案1：每挽救一条生命的平均成本=1500003000=50元方案2：每挽救一条生命的平均成本=3000001500=200元结论：方案1挽救一条生命的平均成本低于方案2的平均成本，应该优先选择方案1，进行急救系统的建设。,使用“生命”作为效用指标的优点：概念明确，计算容易，操作简单，结果明了。使用生命作为效用指标的缺点：忽略了挽救生命后人们的存活年限问题。,(二)生命年生命年是挽救的生命数与平均每条生命存活年数的乘积。评价原则：A：对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案，如果该方案可以减少人们生命年的损失，那么这个方案是有意义的，可以接受；B：比较不同卫生规划或卫生活动的实施方案，计算每个方案保护单位生命年所花费的平均成本，平均成本最低的方案为最优方案。注意：生命价值的贴现。,例：根据上例，假定方案1挽救的生命平均存活30年，方案2挽救的生命平均存活65年，试用成本效用分析的方法评价并选择这两个方案。(使用生命年作为效用的指标，按照年利率为6计算)解：(1)计算每个方案中平均每条生命存活年限的现值对于方案1：未来可以获得的30年的生命(即30生命年)的现值=13.76（年）对于方案2：未来可以获得的65年的生命(即65生命年)的现值=16.29（年）(2)计算每个方案可以减少的生命年损失现值：方案1：生命年损失：300013.76=41280（生命年）方案2：生命年损失：600016.29=97740（生命年）(3)计算每个方案保护每一生命年的平均成本：方案1363（元）方案2：30000097740=3.07（元）结论：方案2保护每一生命年的平均成本低于方案1，故使用生命年作为评价效用指标，两个方案中方案2较优，应该优先选择。,使用生命年作为效用指标的优点：弥补了使用“生命”作为效用指标的缺点，通过挽救生命的平均存活年限考虑了寿长带给人们的满足感。使用生命年作为效用指标的缺点：没有考虑到在延长的生存过程中，人们的健康状况，或者说生命质量可能会有异，从而影响卫生规划或卫生活动的实施方案带给人们的满足感，使该方案带来的效用变小。,（三）质量调整生命年评价的原则：A：对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案，如果该方案的实施可以获得的质量调整生命年大于0，那么这个方案是有意义的，可以采纳。B：比较不同卫生规划或卫生活动的实施方案，计算各个方案获得单位质量调整生命年所花费的平均成本，均成本最低的方案是最优的方案，可以优先选择。,伤残和痛苦等级分类对质量调整生命年的评价表,例：某地有两个卫生规划方案，方案1：抢救脑卒中患者，平均每年花费100万元，可以抢救60个患者，患者抢救成功后平均可以存活10年，假定生活状态为V级伤残且中度痛苦；方案2：抢救妊娠高血压综合征患者，平均每年花费80万元可以抢救100个患者，患者抢救成功后平均可以存活40年，假定抢救成功后的生活状态为无伤残且轻度痛苦。试用成本效用分析评价两个方案并加以选择。(按照年利率为6计算),解：(1)如果采用生命作为指标：方案1：平均抢救每条生命的成本=10060=1.7万元方案2：平均抢救每条生命的成本=80100=0.8万元方案2抢救每条生命的平均成本低于方案1，应该优先选择方案2,(2)如果采用生命年作为指标：方案1：平均每条生命存活年数的现值=7.36（年）该方案保护的生命年现值=7.7260=441.6（生命年）平均保护每一生命年的成本=100441.6=0.23（万元）方案2：平均每条生命存活年数的现值=15.04（年）该方案保护的生命年现值10015.04=1504（生命年）平均保护每一生命年的成本=801716=0.05（万元）方案2保护每个生命年的平均成本低于方案1，应该优先选择方案2。,(3)如果采用质量调整生命年作为指标：方案l：查表得V级伤残且中度痛苦的质量权重为0.900该方案保护的质量调整生命年=603.760.900=397.4（生命年）平均保护每一质量调整生命年的成本=100397.4=0.25（万元）方案2：查表得无伤残且轻度痛苦的质量权重为0.990该方案保护的质量调整生命年=10015.040.990=1489.0（生命年）平均保护每一质量调整生命年的成本=801489.0=0.05（万元）方案2保护每个质量调整生命年的平均成本低于方案1，应选择方案2。,使用不同效用指标进行成本效用分析的结果,世界银行的研究案例对我国结核病项目的效用(DALYs)研究：,直接效用：如不治疗，50%的涂阳结核病人将提前死亡，平均死亡年龄为46岁(每例损失20个DALYs)。项目中的治疗有效率是80%治愈或免于死亡。10例受治疗者中，5例可治愈，1例死亡，4例免于死亡。即每治疗10人可减少损失80个DALYs，或每治一例得到8个DALYs。间接效用：早期治疗结核病例，可以预防更多的感染或病例发生。估计避免一例死亡的放大效应是1.5倍。因此每治疗一例病人，可挽救12个DALYs。,成本效用：每治疗一例的成本是514元，获得8个DALYs，则其成本效用是每43元获得1个DALY。评价：过度的、间歇的、不合理的结核病治疗，如正在许多国家中发生的那样，可导致每例成本达1000元人民币，治愈率低于50%，因为很多病人变成了慢性传染性携带者(而不是要么死亡要么很快治愈)，从而传染给更多的人。其成本是每获得1个DALYs需要2000元以上。因此，遵循正确的结核病治疗方案和标准，对成本效用来说是非常重要的。,生命质量与成本效用分析,A,B,生存期,四、不同卫生经济学评价方法比较,练习2：试对肾衰竭病人治疗方案进行成本效果分析。（1）有1000人接受治疗，其中150人接受肾移植，850人接受肾透析。肾透析分为家庭透析和医院透析。治疗人数各占50%。（2）肾移植的一次性成本为40000