临床路径管理-王斐

医政司医疗处王斐,以推进临床路径管理试点工作为抓手规范诊疗行为,临床路径管理的重要意义,总体目标,二,一,临床路径管理试点进展情况,三,挑战与解决思路,四,临床路径下一步工作安排,五,陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径规范框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”医药卫生体制五项重点改革2009年度工作安排公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的新浪潮医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排,领导高度重视，公立医院改革的重要内容,一、临床路径管理的重要意义,（一）国际经验和国内实践证明实施临床路径管理是改善医疗服务管理的有效措施。（二）开展临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容。（三）临床路径管理有利于提高医疗质量，确保医疗安全，树立行业新风，改善医患关系。（四）开展临床路径管理适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求。,（一）国际经验和国内实践证明实施临床路径管理是改善医疗服务管理的有效措施。临床路径管理起源于西方发达国家，至今已有20余年的发展历史。美国、德国等发达国家以及我国台湾、香港地区都已经应用了大量常见病、多发病的临床路径，并取得了一些成功的经验。我国北京、江苏、浙江、山东等地部分医院也进行了很多有益的尝试和探索。国内外的实践证明，实施临床路径管理，对于规范医疗服务行为，促进医疗质量管理从粗放式的质量管理，进一步向专业化、精细化的全程质量管理转变具有十分重要的作用。,（二）开展临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容。改革医院管理的重要手段公立医院改革中直接针对医疗活动和医疗服务的改革成功与否直接关系到广大人民群众的看病就医体验和切身利益；能否让群众切实看得到、摸的着、感受得到改革带来的变化；深化医药卫生体制改革能否得到群众的支持和拥护。,（三）临床路径管理有利于提高医疗质量，确保医疗安全，树立行业新风，改善医患关系。医疗质量和医疗安全是医院管理的核心，是医疗卫生工作的永恒主题。实施临床路径管理，搭建医疗服务精细化管理平台，是规范医疗服务行为，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要抓手。一是提供了多专业协作的工作模式；二是促进了医疗资源的有效利用，并达到预期的医疗效果；三是加强了医疗质量管理与控制的可操作性，促进医疗机构加强内部管理；四是促进了医患沟通，促进了医患之间的交流和沟通，增进医患信任。,（四）开展临床路径管理适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求。落实国家基本药物制度的重要手段。控制不合理医疗费用，促进医疗资源合理利用的有效途径。坚持质量、公平和效率统一的有力保障。,（四）开展临床路径管理适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求。落实国家基本药物制度的重要手段。临床路径作为一种规范化的医疗服务流程和技术标准，对于促进国家基本药物制度的落实具有重要意义。制定过程中，坚持以“合理诊疗、合理用药和使用适宜技术”、“提倡优先使用基本药物”为基本原则，努力保障国家基本药物制度的落实，保障人民群众的基本用药权益。临床路径的实施，可以在很大程度上促进国家基本药物制度的落实。,（四）开展临床路径管理适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求。控制不合理医疗费用，促进医疗资源合理利用的有效途径。做好医疗费用“源头控制”的有力保障之一。临床路径规范了医务人员的医疗服务行为，控制病人不合理就医成本；临床路径规范了疾病的诊疗过程，明确了诊疗计划，提高工作效率；临床路径管理的实施能够保证医疗服务高质量的开展，降低了并发症发生率和病人的再住院率，从而缩短平均住院天数；临床路径的实施，能够发现病人诊疗过程的“瓶颈”，通过及时调整临床路径具体实施步骤，改进医疗服务流程，控制不合理医疗成本；临床路径为医疗成本/效益核算提供了客观依据，为进一步开展单病种费用控制工作打下基础。,（四）开展临床路径管理适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求。坚持质量、公平和效率统一的有力保障。,医疗服务行为的精细化管理,规范诊疗活动,提高效率,重要的现实意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异,医院质控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务,符合进入路径标准,临床路径管理的重要意义,总体目标,二,一,临床路径管理试点进展情况,三,挑战与解决思路,四,临床路径下一步工作安排,五,总体目标,建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和安全，控制不合理医疗费用。为付费方式改革奠定基础。,二、工作部署情况,围绕一个中心“以病人为中心”抓住两条主线制定下发临床路径文件临床路径试点与评估构建三个维度常见疾病临床路径、重大疾病临床路径、县医院版临床路径强调四个要素安全、质量、效率、费用控制,截至2011年底，已制定下发常见疾病临床路径：22个专业331个病种的临床路径重大疾病临床路径：制定儿童两病6个病种、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会感染、妇女两癌、耐多药结核等病种临床路径县医院版临床路径：已下发10个病种的县医院版临床路径，172个病种县医院版临床路径已征求意见，年内将计划下发200个县医院版临床路径。,结核病临床路径的制定工作,形成了有效的沟通协调机制疾控局与医政司互相配合开展工作疾控局：组织专家起草初稿，并多次研究论证组织在部分医疗机构进行试运行，发现不足并改进医政司：组织临床专家研究向全国31个省（区、市）卫生厅局医政处征求意见召开审核定稿会，形成最终文件于2012年1月，正式下发。,试点范围23个省（市），110家医院作为部级试点医院组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动、实施、中期评估、总结,工作部署情况临床路径管理试点工作,临床路径管理的重要意义,总体目标,二,一,临床路径管理试点进展情况,三,挑战与解决思路,四,临床路径下一步工作安排,五,试点工作开展情况,2011年5月，制定下发了卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知，对各地临床路径管理试点工作提出明确要求：（一）临床路径覆盖范围。1.不少于本辖区50%的三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理。2.不少于本辖区20%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。（二）临床路径入组比例。各试点医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。,（三）质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。医疗质量与医疗安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平。临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。抗菌药物合理使用指标：比例下降，一类切口围手术期用药趋于合理。,（四）卫生经济学指标。单病种总费用监控。临床路径管理病种单病种总费用较前下降或持平。重点科室医疗费用监控。对心血管、神经血管内科、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材在总费用中的比例较前下降。,取得的成效,（一）临床路径管理在深度和广度上不断推进。（二）临床路径管理制度进一步完善。（三）临床路径管理成效进一步显现。（四）临床路径管理信息化程度进一步提高。,（一）临床路径管理在深度和广度上不断推进。,一是临床路径管理医院和科室范围进一步扩大。截至2011年1季度，全国已有30个省（区、市）共计1677家三级、二级医院开展了临床路径管理试点，共计9098个临床科室开展临床路径管理。二是临床路径管理工作进一步深化。临床路径试点专业范围扩大临床路径覆盖病种数量增加制订了医疗版、护理版、监督版、告知版、费用版临床路径三是临床路径管理工作为单病种付费、按诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。国家发改委和卫生部将联合下发关于付费方式改革的文件，在我部112个病种临床路径基础上提出104个病种进行付费方式改革。北京市已将北京协和医院、北京大学人民医院等7家医院作为DRGs试点医院，将临床路径管理和DRGs工作相结合。,（二）临床路径管理制度进一步完善。,一是组织管理制度进一步完善。各地逐步建立了临床路径管理工作长效机制，建立完善了组织管理、评估反馈、绩效考核、信息上报、培训交流机制。北京市建立了试点医院主管院长联席会议制度。北京大学口腔医院建立了临床路径试点工作每月例会专题研究制度。二是监督管理制度进一步强化。各地按照试点工作方案和评估方案要求，定期开展临床路径试点督导、检查、评估工作，并与医改重点工作相结合。北京、山西、辽宁、湖北、四川、甘肃等省将临床路径管理纳入“医疗质量万里行”活动中，并与医院质控、评审，推荐国家重点专科、卫生系统医改目标考核等工作相结合。江苏省建立了一套完整的检查、评估、改进、复核制度，每季度复核。三是与绩效考核制度相结合。建立了临床路径管理试点工作考评制度、奖惩制度，充分调动医务人员积极性。江苏、浙江、江西等省各试点医院将临床路径管理列为科室年度综合目标考核和科主任目标责任制的重要考核内容。,（三）临床路径管理成效进一步显现。,进入临床路径的患者数量明显增加。医疗安全状况进一步改善。提高医疗质量和服务效率，控制不合理医疗费用。,1、进入临床路径的患者数量明显增加。统计时间：2010年1月1日至10月31日入组病例数各试点医院共计开展临床路径管理361，051例变异53，795例，变异率为14.90%退出34，319例，退出率为9.51%。,1、进入临床路径的患者数量明显增加。统计时间：2011年1月1日至10月31日入组病例数其中：入径人数1414543人。完成率89.34%。变异人数251745人，变异率17.80%。退出人数150723人，退出率10.66%。,2009-2011年，全国临床路径管理病例入组情况,注：经由中国临床路径网数据上报平台统计，为不完全统计数。,2009-2011年，110家卫生部试点医院临床路径管理病例入组情况,注：经由中国临床路径网数据上报平台统计，为不完全统计数。,达标,2、在保障医疗安全的基础上，医疗服务效率进一步提高,子宫平滑肌瘤手术数据统计,3、医疗费用趋于合理，卫生经济学指标向好,子宫平滑肌瘤手术数据统计,3、医疗费用趋于合理，卫生经济学指标向好,子宫平滑肌瘤手术数据统计,2、在保障医疗安全的基础上，医疗服务效率进一步提高,注：包括所有部级试点医院上报病种汇总统计。,3、医疗费用趋于合理，卫生经济学指标向好,注：包括所有部级试点医院上报病种汇总统计。,-10.10%,-13.42%,-11.79%,-17.79%,-1.73%,-7.08%,效率指标变化,卫生经济学指标变化,老年性白内障临床路径管理比较,乳腺癌手术临床路径管理比较,孕足月头位自然产临床路径管理比较,实施临床路径管理效率指标的变化,平均住院日,术前平均住院日,2009年为临床路径管理试点前2010年为临床路径管理试点后,-49.10%,-16.90%,-11.57%,-20.34%,-7.36%,-41.10%,卫生经济学指标的变化,次均总费用,次均总药费,2009年为临床路径管理试点前2010年为临床路径管理试点后,-7.01%,-19.38,-10.50%,-49.10%,-34.45%,-15.53%,4、患者满意度进一步提高。5、医疗资源进一步整合，医疗效率进一步提高。6、药物临床合理应用水平进一步提高。7、临床路径管理信息化程度进一步提高。,临床路径管理的重要意义,总体目标,二,一,临床路径管理试点进展情况,三,挑战与解决思路,四,临床路径下一步工作安排,五,四、挑战和解决思路,（一）医院和科室绩效考核机制需要转变。挑战：部分医院仍然以科室收入作为重要的考核指标，在一定程度上影响了临床路径的推广。解决的思路：通过公立医院改革以及与“医疗质量万里行”、“国家临床重点专科评审”等重点工作相结合，引导医疗机构逐步转变观念，建立以“质量、安全、服务”为核心的综合绩效考核制度。,（二）相关科室协调配合需要进一步加强。挑战：部分试点医院医技、后勤等部门成为提高诊疗效率“瓶颈”，诊疗流程需要进一步优化。以“绿色通道”方式保障临床路径在既定的时间内完成缺乏长效机制。解决的思路：优化诊疗服务流程，提高大型设备利用率和手术室、麻醉科等工作效率，改进收费、结算方式，进一步提高医疗服务效率。,（三）亟需通过付费方式改革推进临床路径实施。挑战：“按医疗服务项目付费”后付制支付方式难以有效引导医疗机构按照临床路径的要求提供诊疗服务，不利于规范医疗行为和控制不合理医疗费用。解决的思路：尽快实施单病种付费、总额预付制、DRGs等付费方式改革，以临床路径为基础，合理确定单病种费用，促使医疗机构和医务人员主动实施临床路径，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。,（四）医院信息化建设亟待加强。挑战：部分试点医院现有的信息系统不能满