术后镇痛的管理措施初探

术后PCA镇痛的管理措施初探,湖南省第二人民医院麻醉科周启兵,目前认为手术以后疼痛不适，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活动，由此延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合；呼吸系统并发症增加。 随着医学技术的进步以及人们生活水平的提高，术后镇痛的应用越来越广泛。病人对术后镇痛的要求也越来越高！,由于术后PCA镇痛的管理还存在某些不足，一些外科医护人员对开展术后镇痛泵的治疗存在某些顾虑，给术后镇痛的开展带来一定的困难。,2008年8月2010年4月：术后镇痛例数6471例。术后镇痛模式： PCEA PCIA镇痛泵药： 1、 阿片类药物：舒芬太尼、芬太尼 2、局麻药：罗哌卡因、布比卡因 3、NSAID：氟吡咯芬酯,术后镇痛我们的目标是什么？ 止痛 增加术后康复的满意度 降低慢性疼痛发生率 改善预后? 减少住院成本,有观点认为： 将术后疼痛作为术后并发症对待 当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑，使神经系统结构和功能发生改变，疼痛1年，就会发生抑郁,收集2008年08月2010年04 月收住我院外科系统行手术治疗后施行PCA（patient-controlled analgesia）的患者共6471例。根据术后镇痛管理措施转变前后，将本研究分为A、B二组： A组为2008年08月2009年05月采用规范化管理前的术后镇痛患者3145例，B组为2009年06月2010年04月采用规范化管理后的术后镇痛患者3326例。本研究方案经本院医学院伦理委员会批准，研究对象均知情同意并签署术后镇痛知情同意书。,镇痛方法 （1）个体化镇痛模式：胸科、腹部、关节置换手术用PCEA；脊柱、颅脑、内镜手术采用PCIA。PCEA以0.2%罗哌卡因+舒芬太尼1.0mg为主，PCIA以舒芬太尼1.0mg+曲马多500mg为主。主麻医生根据患者的一般情况、手术时间及创伤大小配置个性化的镇痛药物及给药模式，其均使用电子镇痛泵（100ml）。,（2）管理措施： 主麻医生负责制：制定镇痛计划，术后告知病人及家属镇痛泵的使用方法、注意事项、科室24小时联系电话，并填写术后镇痛登记表。见表1,表1 术后镇痛登记表,麻醉护士巡诊制：每天巡视2次以上，上、下午各一次，负责处理镇痛泵的一般情况，如镇痛泵的运行情况、镇痛效果及副作用、输注管道的通畅情况、镇痛泵参数的调整并填写术后镇痛观察记录表（表2）。遇有疑难问题，需向主麻医生汇报。,表2 术后镇痛观察记录表,科室配备手提小灵通电话，白天由麻醉护士接听电话（随身携带），晚上由值班医生（随身携带）接听和处理，实行24小时全天候听诊。 科内每天晨会上由麻醉巡诊护士报告镇痛患者的相关情况，由主麻医生决定是否进一步处理。 规范的处理镇痛副作用：a.恶心呕吐：予以三联镇吐：氟哌利多2.5mg+地塞米松5mg+恩丹西酮4mg： b.麻木：停背景输注，改PCA； c.镇痛不全：改参数。,结 果,1.二组术后镇痛患者一般情况比较，A、B组无明显差异（表3）。 表3 二组术后镇痛患者一般情况,2. 在术后48小时对二组病人的满意度、外科医务人员的满意度及二者对术后镇痛的认知度进行调查，B组患者及外科医务人员的满意度及对术后镇痛的认知度均明显高于A组；B组对术后镇痛的投诉率明显低于A组（表4）。,表4 二组患者及外科医务人员对术后镇痛的满意度及认知度,3.A组在术后拔除镇痛泵时对患者在4小时、8 小时、24小时、36小时的安静和活动时镇痛及镇静效果进行回顾性评分；B组在麻醉护士进行回访时即时对患者在4小时、8小时、24小时、36小时的安静和活动是镇痛及镇静效果进行评分。B组的镇痛效果明显优于A组，A、B二组的镇静效果无明显差异(表5)。,表5 二组的术后各时点的安静和活动时的镇痛（VAS评分）、镇静效果,4. 对AB两组的术后镇痛的副作用进行的处理：采用规范化管理措施以前由病房医护进行处理，采用规范化管理措施以后由麻醉医护进行处理。2小时内进行处理则为及时。超过2小时则为不及时。B组副作用处理明显比A组及时，且有效率明显提高（表6）。,表6 副作用的处理效果,术后镇痛的管理制度,PCA是关乎麻醉科声誉的一项重要事业科主任（副主任）管理制制定常规质控，知识更新主麻医生负责制制度镇痛计划和负责医疗安全，镇痛效果麻醉专职护士巡诊制巡视镇痛泵运行情况，2次/天。遇疑难问题，向主麻医生汇报。24h听诊制：科室小灵通电话由麻醉专职护士随身携带，晚夜班由值班医生随身携带。实行术后镇痛全程跟踪服务，随时处理镇痛中的问题。,质 控,科内早交班，每天1次科内质控会，每月1次,外科医护的支持是关键及时解决术后镇痛中的相关问题：有问题，随时找麻醉科确保镇痛效果解决好恶心呕吐，镇痛不全两大问题及时沟通（科际之间）,宣