新形式下医疗纠纷的防范与处理

,新形势下医疗纠纷防范,医疗工作系高风险行业，医疗纠纷（医疗事故争议）不可能完全避免。医疗纠纷虽是发生在医疗机构中的特殊民事纠纷行为，但同时也是一种社会问题。积极预防和正确处理医疗纠纷直接关系医患双方的合法权益，关系到社会安定和医疗卫生事业的发展。,一、目前医疗纠纷的形势1.国内形势2.国际形势3.近年来医疗工作中的两大事件,1.国内形势（1）医疗纠纷90年代明显开始增多，近年来成倍、10倍增加;（2）要求赔偿额越来越高，漫天要价，如省人民医院294万;（3）诉讼方式解决者不断增多;（4）新闻媒体热衷于报道医疗纠纷，有时失实和歪曲，对医疗纠纷的增加起到推波助澜的作用;（5）医院医务人员得不到任何保护、同情和理解。,（6）突发暴力事件明显增加停尸闹事写标语、打横幅、摆花圈、设灵堂堵门打砸、破坏医院设施和财物甚至炸医院侮辱、威胁、恐吓、围攻、殴打医务人员其他扰乱医疗机构正常诊疗秩序的严重行为,中华医院管理协会调查全国326所医院显示医疗纠纷发生率高达98.4%，其中43.86%曾发生打砸医院或人员伤害。北京市医师协会统计71家大中型医院，近3年来殴打医务人员的事件502起，导致数十位医护人员伤残。,2.国际形势,美国：每例诉讼平均赔偿25万，多者达5001000万。美国最大医疗事故保险公司圣保罗公司退出医疗事故保险市场。澳大利亚：医疗事故保险公司破产，医生、护士游行。,3.近年来医疗工作中的两大事件（1）2002年4月1日，最高人民法院关于民事诉讼中若干问题的解释确定：医疗诉讼中，医疗机构就医疗行为有无过错及医疗行为与不良后果间有无因果关系承担举证责任；即医疗官司施行“举证倒置”。举证责任分配的一般规则：“谁主张，谁主证”特别规则：“主证责任倒置”*举证障碍（无法举证）后果：败诉*质疑（法学界）：违反立法法、法官造法、越权之嫌。,（2）医疗事故处理条例公布2002年4月4日国务院第351号令公布医疗事故处理条例（及其配套文件），2002年9月1日起施行。1987年6月29日国务院公布医疗事故处理办法已过时。,二、新条例的七大特点,1.扩大了医疗事故的内涵将医疗事故明确定义为“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规、过失造成患者人身损害的事故”。,构成要件：（1）主体是医疗机构及其医务人员；（2）行为的违法性；（3）后果是人身损害；（4）过失行为和后果之间有因果关系；（5）行为人主观上有过失（非故意）。,（1）各专业的诊疗规范（常规）：正在编写中；（2）卫生部组织编写医疗事故处理条例的7个配套文件目前已完成：a.医疗事故技术鉴定暂行办法（卫生部令第30号）；b.医疗事故分级标准（试行）（卫生部令第32号）；c.病历书写基本规范（试行）（卫医发2002第190号）；d.医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法（卫医发2002第191号）；e.医疗事故技术鉴定专家库学科组名录（试行）（卫医发2002第192号）；f.医疗机构病历管理规定（卫医发2002第193号）；g.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002第206号）。,级：死亡、重残级：中度残废、器官功能严重障碍级：轻度残废、器官功能一般障碍级：明显人身伤害的其它后果显然，原来为二级事故的“严重残废”被提升为一级。,新条例明确了医疗事故的过错原则，并根据对患者人身造成的损害程度，将医疗事故分为四级，取消了技术事故和责任事故的划分。,2.突出了医疗事故以预防为主的原则（1）严格执行国家的法律、法规、规范、常规。（2）加强对医务人员的培训和教育；（3）加强医疗质量的监督管理；（4）制定防范医疗事故的预案；（5）加强病历书写与保管制度；（6）建立完善报告制度；（7）医疗机构履行告知义务、加强医患沟通。,医疗活动有关法律目前主要有9部：*中华人民共和国药品管理法(自1985年7月1日起施行)中华人民共和国国境卫生检疫法(自1987年5月1日起施行)*中华人民共和国传染病防治法(自1989年9月1日起施行)中华人民共和国红十字会法(自1993年10月31日起施行)*中华人民共和国母婴保健法(自1995年6月1日起施行)中华人民共和国食品卫生法(自1995年10月30日起施行)中华人民共和国献血法（自1998年10月1日起施行）*中华人民共和国执业医师法（自1999年5月1日起施行）*中华人民共和国职业病防治法(自2002年5月1日起施行）法规（国务院）：医疗机构管理条例：自1994年9月1日起施行中华人民共和国护士管理办法：自1994年1月1日起施行血液制品管理条例：自1996年12月30日起施行其它法律：刑法、民法（1987.1.1）目前正在起草卫生系统的母法“卫生法”,病人有那些权利？1.医疗保障权：宪法第54条2.生命健康权：民法通则第98条3.受尊重的权利：执业医师法第22条4.知情同意权：执业医师法第26条5.获得赔偿权：民法通则第119条,3.明确规定发生医疗事故赔偿等民事责任争议的解决途径*三个途径：双方协商申请行政调解提起民事诉讼,4.将行政处理与专业技术鉴定严格分开过去：卫生局或卫生厅主持鉴定现在：医学会（市、省）主持鉴定建立专家库（随机抽取）法医可参加,5.依照民法通则的精神，对确定医疗事故民事赔偿具体数额时应考虑的因素、赔偿项目、标准和计算方法作出了规定过去：级主要劳动力：3000元非主要劳动力：2500元2岁：800元级主要劳动力：20002500元非主要劳动力：2000元2岁：800元级成年人1000元未成人：800元2岁：300元,目前事故赔偿范围扩大、标准统一医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（1）医疗事故等级；（2）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（3）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。医疗事故赔偿的项目和标准分别是：（11项，不封项）（1）医疗费（2）误工费（3）住院伙食补助费（4）陪护费（5）残疾生活补助费（6）残疾用具费。（7）丧葬费。（8）被扶养人生活费。（9）交通费。（10）住宿费。（11）精神损害抚慰金赔偿规定首先将旧办法的“补偿”改称“赔偿”，这从法律上确定了医疗事故的“侵权性”。,6.加大了医疗机构及其医务人员的责任规定了违反条例医疗机构和医务人员行政处罚、刑事处罚的情况；,7.条例赋予了患者更多的权利，如发生医疗事故争议时，患者可以复印或者复制本人的有关病历资料等条例规定：客观性病历资料可以复印或复制：门诊病历、住院志（大病历）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。主观性病历资料“封存”：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。抢救危急病人时补记病历资料应在6hr内。,三、医疗纠纷产生的原因1.医院原因2.患者原因3.社会原因,1.医院原因（1）医德医风差态度差：生硬、冷淡，缺乏同情心;如语言修养差：“癌症本来就差不多了，该用的药都用了，总是要死的，还么样？”。医务人员之间不团结、相互攻击、甚至唆使患者及家属投诉、有的参与医疗纠纷：如：自己是“一把刀”，别人收红包；搭车开药。,（2）医疗质量问题值班脱岗，抢救不及时，抢救时无医生等；责任心不强，观察病情不仔细;如：a.脑外伤：不定时观察神智、瞳孔变化。b.不重视全面体检、外伤有意识障碍患者，仅考虑脑外伤、未考虑肝脾破裂。医疗水平差；如：a.不请示上级医生误诊、误治；如：腹痛，只打止痛针，认为“痛不死人”爆发型胰腺炎死亡。b.“我没办法了”或“呆若木鸡”。交待病情（沟通）不够：不随时交待病情违反操作规程。如：关闭切口前器械、纱布未清点,（3）医疗条件或设备不能满足医疗要求如：ICU病房不够、呼吸机损坏、插头损坏、吸痰器失灵等。（4）收费问题如：乱记帐,2.患者原因（1）对医疗职业的高风险性和疾病的转归患者及家属不理解，期望值过高;如同济医院（2）患者及家属经济困难；有时由于经济困难而故意指责医院，甚至闹事，以达到不交医疗费的目的。诸如“要想富，做手术，做了手术告大夫”的口头禅深入人心是全社会的悲剧。,3.社会因素（1）新闻媒介影响；对个别医务人员不良行为曝光，某种意义上导致患者及家属不信任医务人员，“信任危机”、“黑衣天使”。（2）患者自我保护的法律意识增强；如“30元钱官司”、受媒体的影响，多年以前的脑瘫（3）患者认为自己是“消费者”；医患关系=民事关系，但不是简单的消费关系（4）“闹而优则仕”。,四、医疗纠纷的影响（后果）1.加重医务处、门诊部管理工作量，调解工作量大，鉴定费时、费精力、费用增加；2.增加医院经济负担：调解、或法院判决、最终是补偿及赔偿；3.加重了医务人员心理压力，并影响当事人晋升、晋级、经济损失；4.影响医院和医务人员声誉、形象，甚至上告国务院、卫生部、新闻单位；5.导致患者及家属的经济损失和精神负担。,五、医疗纠纷的防范（一）医疗纠纷的一般防范1.加强医务人员的“三基”训练，提高职业素质，特别是低年资医生、护士、学生；,2.转变观念、强化服务意识（职业道德教育）“病人是我们的衣食父母”！（1）要坚守岗位，病人随叫随到。抢救病人更应及时；（2）耐心、细致、科学解释病情和预后，随时解答病人及家属的问题；（3）言行举止谨慎、不说大话、空话，特别对手术、麻醉、重症、病危病人应谨慎；（4）了解病人心理，注意讲话的艺术；（5）不收红包等。,3.遵守医疗的各项规章制度值班制度：不脱岗、不“空城”、及时汇报上级病历书写规范：病史质量是关键！法律证据,4.增强医务人员的自我保护意识严格依照诊疗规范处事，规范医疗行为；态度好，谈话注意艺术；如：不说“满话”费用、预后、手术并发症、药物不良反应。外院纠纷门诊咨询注意分寸！尊重病人意愿：如翻身、拆线；工作责任感强：随叫随到。,5.建立科学而严谨的医疗管理体系、健全、落实各项规章制度,（二）外科医疗纠纷防范的注意事项1.严格掌握手术适应证、但要注意手术禁忌证如肾癌患者，但肝、肺功能不能耐受手术。,2.尊重病人两项法定的基本权利：“知情”、“同意”权病人的知情权和医疗机构及其医务人员告知义务的法律依据：医疗机构管理条例实施细则第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断和治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”；医疗事故处理条例第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”；执业医师法第二十六条规定：“医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”,一般知情同意原则并不是所有的医疗行为均需履行知情同意，对于患者已有体验或明显知情者，可不告知或仅口头告知及适当的语言交流；诊疗服务涉及隐私部位、创伤性、危险或患者无体验者，必须履行知情同意，如后果不严重，可施行口头告知；如预计后果严重，必须适用严格知情同意原则；不知患者有无体验者，必须有询问患者经历的标志，如果患者提出疑问，必须如实予以解答。,严格知情同意原则充分告知原则：必须告知患者赖之能做出决定的所有内容，至少应列举教科书、诊疗常规中常见的并发症；不常见的并发症如后果严重，也应予以告知。通俗告知原则：应以通俗的语言以确保患者知情的目的，必要时以专业+通俗解释。精确告知原则：必须保证告知时表述精确，不能使用有歧义或可能令人误解的词语，否则对告知内容的解释，法院会采信对患者方有利的一种（格式合同，利益归于格式合同制定者的对方）。真实告知原则：隐瞒或夸大并发症、风险，疗效都可能导致诉讼时被动局面。在医疗诉讼有罪推定（自证清白）的前提下，不能真实告知的后果是极其严重的。,术前、术中、术后“知情权”术前手术同意书中应包含有：诊断、手术名称、常见及罕见的并发症等内容如：“占位病变”应用“探查术”（术中医师根据医疗原则决定手术方式)肺栓塞、脂肪栓塞术中改变手术方案患者（代理人）应签字！如：胃大部切除术全胃切除术,手术（知情）同意书患者姓名：；性别：；年龄：；病历号：；科床过敏史：1、麻醉药品过敏史：2、其他药品过敏史：术前检查：术前诊断：手术名称：（根据术中情况决定手术方式和手术范围）手术范围：手术目的：手术适应证：手术的必要性：不实施手术的后果：手术部位：手术方案：告知内容：一、手术风险：手术过程中或者术后可能发生以下情形：1、麻醉意外（见麻醉同意书）；2、感染（伤口感染或者全身感染）；3、手术副损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官的损伤；4、出血（伤口出血或者皮下瘀血、血肿）、血栓形成及栓塞致局部组织供血障碍形成局部组织坏死并导致相应的功能障碍；5、6、以上情况严重时，可导致休克、脏器功能障碍或者衰竭、组织或者肢体局部感染长期不愈合、截肢、深度昏迷或者植物人状态、死亡。二、手术预后及对病人身体的影响：三、手术费用以及手术材料的选择及其费用：四、手术时间：病人陈述：我已经认真阅读了以上内容（包括至项内容），知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、副损伤及其他不良后果。我知道医学科学尚有不完善之处，并理解医生不能对我做出保证治愈的承诺。我已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。本人郑重授权：手术医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书未预先告知且术前无法预料的特殊情况，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，手术医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。但下列手术或者医疗措施必须经我的代理人签字同意后才能进行：医师签字：病人本人签字：病人家属（限近亲属）/监护人签字：病人授权的代理人签字：特殊情况手术批准人签字：代述人签字：年月日时分备注：病人为完全行为能力人时，由病人本人以及病人授权的人或者近亲属（配偶、父母、祖父母和外祖父母、成年的兄弟姐妹和子女以及孙子女和外孙子女）签字；病人处于昏迷或者麻醉状态时，由病人授权的人或者近亲属签字；病人为无行为能力人或者限制行为能力人时，由其监护人签字；在实施保护性医疗措施时，由其近亲属或者病人授权的人签字。,3.注重举证责任倒置，强化证据意识该作的检查一定要作，且化验单不得遗失;如输血前查AIDS抗体：AIDS病诉讼。所谓熟人、同事介绍病人，同样适用医疗原则；“到那时就不是熟人、同事了！”避免过于自信，采用非常规手术，而忽视可能的不良后果举证不能（不合医疗常规的医疗行为于法而言，如何自圆其说）；避免跨专科医疗，致使举证信用下降；,完善病历书写管理和病案保存a.记录应完整、正确、不能乱记！如：I