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文档简介
流行病学研究方法贾喜平甘肃医学院邮箱:nby100,一、流行病学的定义及内涵,1.流行病学定义研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素,并研究如何防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。1)研究是从人群角度进行的。2)内容不仅包括疾病也包括健康状况。3)从疾病的分布入手,研究疾病的病因及影响因素。4)根据研究结果结合实际情况制定疾病防制对策,促进人群健康。,二.流行病学研究内涵1)研究对象的三个层次疾病、伤害和健康。2)研究任务的三个阶段揭示疾病的人群现象、分析原因、制定防制措施。3)研究深度的三个范畴描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学。4)三个基本方法观察法、实验法和理论法。,三、流行病学研究方法的基本类型与代表性方法,流行研究类型代表性方法(1)描述性研究现况研究筛检生态学研究(2)分析性研究病例对照研究队列研究(3)实验性研究临床试验现场试验(个体试验和社区试验)(4)理论性研究流行病学数学模型,分析性研究,描述性研究,病因推断,提出病因线索形成病因假设,推断暴露和疾病之间的因果关系,验证病因假设,病例对照研究,队列研究,流行病学实验,四、流行病学研究过程,五、流行病学的用途,流行病学的主要研究目的是寻求疾病与环境暴露之间的关系,以达到控制疾病和促进健康的目的。流行病学的用途可以概括以下几个方面。,(一)描述疾病与健康状况的分布,研究某疾病或健康方法在不同地区、时间、人群中的表现,如发病率、患病率、死亡率等,以及某些数值变量的平均值,由此了解人群疾病或健康状况的情况,为卫生决策提供依据,并通过分布的差异提示发病因素的不同,提出影响分布的因素或流行因素的假设。,(二)探讨疾病的病因和流行病因素,有许多疾病的病因至今尚未明了,流行病学可用来探讨这些因素。临床医生如果具备了流行病学的知识和思维方法,可以从日常临床实践中得到许多有价值的有关疾病病因和流行因素的线索。,(三)用于临床诊断、治疗和估计预后,.协助临床医师提高诊断水平通过对疾病分布的正确认识,对疾病的临床症状、体征及实验室检查结果的诊断价值的估计以及对疾病自然史的准确了解,可以帮助临床医师对病人的病情做出迅速、准确地判断,这就首先需要临床医师从群体角度对疾病的了解和认识,这正是流行病学研究的基本任务。选择治疗方案,合理用药临床上对疾病的治疗常有多种方案可供选择,不同药物和治疗方案疗效和毒副作用如何,不能仅仅简单地依靠临床医师的经验判断,而应该采用严格的流行病学实验进行评价(evaluation)。.估计预后临床医师经常需要对各种疾病的结局做出正确预测,以指导临床实践,这就需要对疾病自然史及影响预后转归因素的全面认识和了解,也必须应用流行病学的方法进行研究。,(四)用于疾病的预防和控制,建国以来,我国政府一直提倡“预防为主”的卫生工作方针,对疾病的病因、分布和流行因素进行深入调查研究,充分了解当地的卫生状况是预防控制疾病的前提,疾病监测也是预防疾病的重要手段,而这些都是流行病学研究的基本任务。,(五)疾病防治的效果评价,卫生行政部门正确的决策需建立在充分的流行病学调查研究基础上,即要了解该地区的疾病和健康状况的分布,重点的疾病和影响健康的因素,现有的卫生资源与医疗卫生保健服务的实际需要的相适应的程度等。卫生决策是否正确,各种卫生服务的效益如何需应用流行病学方法进行评价。,第二部分:病因与因果推断,病因:能使疾病发生概率升高的因素。【疾病发生的基本条件(三要素)】-致病因子、宿主、环境【病因研究的基本方法】描述性研究、分析性研究、实验性研究,因果推断的逻辑方法,1.假设演绎法2.Mill准则:求同法、求异法、共变法(某因素的出现频率和强度发生变化,某并发生的频率和强度也随之变化,则可能该因素是该病的病因,两者呈剂量反应关系)、类推法(所研究的某种疾病的病因和分布特征与另一种病因已知的疾病分布特征相似,那可那一推测这两种疾病的病因可能相同)、排除法,3疾病与因素关联的形式:虚假关联、间接关联、因果关联;4因果关联的推断标准:关联的强度(两事件发生频率的相对比);关联的时间顺序;关联的特异性;关联的可重复性;剂量反应关系;因素与疾病分布的一致性;关联的生物和理性、实验证据、相似性,第三部分:疾病的分布,1.分布:是对一个群组测量到的某种变量值或特征类别的频率的总和概括。2.疾病的分布:是指疾病在人群、时间及地点的总体动态分布。,研究疾病分布的意义研究疾病分布的任务就是把某病在人群、时间及地点的分布正确地描述出来。它不仅是流行病学研究的起点,同时也是其他学科领域极有价值的资料。1.可以阐明疾病的流行规律和流行趋势,从而为制定疾病的防制、保健对策提供科学依据。2.可以提供病因线索。协同法、共变法、差异法及排除法。3.是临床诊断的重要依据。,一、疾病分布的测量指标,(一)发病率(morbidityrate,incidencerate)定义:一定时期内、一定人群某病新病例出现的频率。或一定期间内、某病新发病例的总数与受危险人口数的相对值。注意事项:1.发病率属于动态指标即可以超过100%。2.观察期间多为一年或一年以上。3.理论上发病率的分母必须是可能成为分子即必须是受危险人口。4.发病率易受诊断水平的影响(误诊率和漏诊率)故在不同时期、地区和人群的比较时除应对人口构成进行调整外,还应对其诊断水平进行调整。5.常用于临床症状比较明显的疾病,并且在较大人群和较长的期间内。6.能最直接反映疾病的发病规律。,(二)罹患率(attackrate)是指在较短的时间内、较小范围某病新发病例的总数与受危险人口的相对值。它的意义与发病率相同均属于反映疾病发病水平的指标。在用途上:时间短、范围小、计算结果较为准确。常用于爆发疫情的疾病分布。,(三)患病率(现患率)(prevalencerate)1.定义特定时间内,总人口中某病存在的病例数所占的比例。按特定时间的不同分为:时点患病率(pointprevalencerate)和期间患病率(periodprevalence),2.影响患病率升高和下降的因素(1)升高的因素病程延长;新病例增加;病例的迁入;健康者的迁出;诊断水平的提高;报告率的提高。(2)下降的因素病程减短;新病例减少;健康者的迁入;病例的迁出。3.患病率与发病率的关系P=IDP-时点患病率I-发病率D-病程条件:在相当长的期间内,发病率和病程相对稳定。4.应用(1)主要用于发病早期发病症状不明显,且病程较长的慢性病。(2)可以推断疾病的发病水平。(3)测量疾病负担,为制定合理的卫生服务对策提供依据。,(四)死亡率(mortalityrate,deathrate)1.定义粗死亡率(crudedeathrate):一定时期内,在一定人群中死亡的频率。某病死亡率(specificdeathrate):一定时期内,在一定人群中因某病死亡的频率。2.用途(1)粗死亡率常用于反映一个国家或地区卫生水平的综合性指标。计算准确并易于比较。(2)某病死亡率对于病死率较高的疾病可以代替发病率。计算较准确,易于比较。,(六)病死率(fatalityrate)1.定义某病全部病人中因该病死亡的比值。2.用途(1)用于反映急性疾病的严重程度。(2)用于反映医疗水平和诊断能力。,(七)生存率(survivalrate)1.定义接受某种治疗的病人或患某种病的人经几年的随访后,尚存活的病人所占的比例。2.用途(1)用于反映慢性疾病的严重程度。(2)用于反映医疗水平和诊断能力。,二、疾病的流行强度,(一)散发(sporadic)发病率呈历年的发病水平,各病例间在发病时间和地点无明显联系。注意:参照近三年的发病水平;适用于县级以上的地区。(二)爆发(outbreak)一个局部地区或集体单位中,短时间内突然发生许多相同的病人出现。注意:范围小、时间短(发病突然,持续时间均短)、发病率较高。(三)流行(epidemic)某病在某地区显著超过历年的散发水平时,称为流行。(四)大流行(pandemic)某病的传播速度、范围及发病率远远超过流行时的水平。,三、疾病的分布形式,(一)人群分布(distributionsofdiseasebypopulationgroups)1.年龄分布(distributionofdiseasebyage)1)分布类型a.幼年型:一些传染病尤其是呼吸道传染病。b.青壮年型:胃溃疡等消化道疾病、精神障碍疾病、妇产科疾病等。c.高年型:恶性肿瘤、缺血性心脏病、脑血管疾病、糖尿病等。d.幼年高年型:肺炎、支气管炎等。,2)研究疾病年龄分布的目的,(1)探索疾病的病因线索(2)发现易感人群或高危人群,提供防治重点人群(3)分析传染病发病的年龄分布动态了解人群免疫状态的变化(4)制定预防措施并评价其效果,3)年龄分布出现差异的原因(1)暴露方式(2)暴露机会的不同。(3)机体的免疫状况4)疾病年龄分布的分析方法在介绍分析方法之前,我们首先要了解通常的年龄的含义。年龄包括:年龄本身的影响(易感(患)性不同,免疫、生理功能、遗传等以及时间的积累);出生经历不同(时间因素、长期变化趋势)。,(1)横断面分析(crosssectionalanalysis)a.定义在同一时期内对某病在某人群的现状(不同)年龄的分析。b.用途:i.多用于对急性传染病的年龄与疾病关系的分析。ii.可作为出生队列分析的基础。(2)出生队列分析(birthcohortanalysis)a.定义将同一年代出生的人群作为一群组,分析某病在该群组在不同年龄组分布。b.用途i.多用于对慢性病的年龄与疾病关系的分析ii.分析年龄本身因素与疾病的关系。iii.分析疾病的长期变化趋势。,2.性别分布(distributionofdiseasebysex)男性:胃癌、食管癌、肺癌、慢性肝病等。女性:胆石症,胆囊炎等。造成差异的原因:(1)两性的暴露机会或接触致病机会的不同。(2)两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物因素有差异。(3)两性的生活方式、嗜好的不同。(4)性连锁遗传。,3.职业分布(distributionofdiseasebyoccupation)影响疾病在职业的分布因素1)暴露机会与劳动条件2)劳动强度与精神紧张程度3)不同的职业所反映的社会地位和卫生文化水平。英国人曾将职业所反映的社会地位和文化水平分为五类(1)专业人员;(2)中间阶层(3)熟练技工(4)半熟练技工(5)无技艺工人,4.种族与民族(distributionofdiseasebyrace)影响疾病在种族与民族的分布因素1)遗传因素。2)社会经济状况。3)风俗习惯、生活习惯和饮食习惯。4)地理、环境自然条件。5)医疗卫生水平和质量。5.其他包括行为、家庭、宗教、婚姻及流动人口等。,(二)时间分布(distributionofdiseasebytime)1.短期波动(rapidfluctuation)持续几天或几个星期或几个月的流行。根据疾病流行的人群的大小可分为时点流行和爆发。2.季节性(seasonalvariation)疾病的频率呈一定的季节升高现象。1)严格季节性发病多集中一年中的某几个月,而另外的几个月则完全没有疾病的发生。多不发生人直接传人的传染病,常见于经节肢动物传播的疾病或动物传播疾病。2)明显季节性一年四季均有疾病的发生但有明显的季节升高现象。与病原体的生物特性有关;暴露机会变化;动物等活动习性;生活生产方式、劳动条件等的变化。,3.周期性(cyclicchange,periodicity)疾病常在一个相当规律的间隔后发生流行的现象。1)决定周期性的因素(1)传播机制容易实现。(2)病后形成一定时间的免疫。(3)易感者积累的速度。(4)病原体变异的速度。2)决定期间隔的因素(1)上一次流行易感者遗留的人数。(2)新的易感者增加的速度。(3)病原体变异的速度。(4)免疫时间的长短。,4.长期变异(secularchange,seculartrends)长达几年甚至几十年的观察,以探讨疾病的发病率、死亡率及临床表现的变化。1)长期变异的原因(1)病因或致病因素发生变化。(2)病原体发生变化。(3)诊治条件或诊断水平的变化。(4)监测制度的变化。(5)累计资料的不全。2)研究困难(1)诊治条件或诊断水平的变化。(2)监测制度的变化。(3)累计资料的不全。,(三)地区分布(distributionofdiseasebyplace),1.国家间及国家内的分布2.城乡分布3.影响地区分布的因素1)特殊风俗习惯和遗传特征。2)自然地理因素。3)生物因素。4)社会经济环境。,4.疾病地区的特殊分布形式-地方性某些疾病常存在于某一地区或某一人群,不需要从外地输入时称地方性1)自然地方性由于当地的自然条件(水土因素、生物因素)所造成某病在某地区长期存在。自然疫源性疾病也属于地方性。如:地甲病,氟中毒,血吸虫病等。判断一种疾病是否属于地方病的依据(1)该地区各类居民发病均高。(2)其他地区的相识人群发病均低或不发病。(3)迁入该地区的居民经过一段时间后与当地居民发病一致。(4)该地区居民迁出后发病下降后症状减轻。(5)当地动物也可能发病。,2)统计地方性由当地的卫生习惯和卫生条件所造成的某病在某地区或人群中长期存在。如:伤寒、痢疾及KURU病。3)输入性疾病本国不存在该病,由国外传入的疾病。,流行病学方法分类,现况研究描述流行病学生态学研究(相关研究)筛检历史资料回顾(常规资料的分析)随访研究(纵向研究)分析流行病学临床随机化对照试验实验性研究实验流行病学现场试验社区干预试验理论性研究理论流行病学数学模型,观察性研究,病例对照研究队列研究,一、横断面研究,1、概念亦称现况研究(prevalencestudy),是指在特定时间内,对某人群疾病、健康及相关特征的存在情况和相互关系进行描述研究。,2、目的及用途描述疾病或健康状况或某一事件的发生情况及其分布特征;为病因学研究提供线索和假说;发现高危人群或发现有关的病因线索,为疾病的防治提供依据。开展疾病的二级预防,及早发现、早诊断和早治疗;评价防治措施效果及医疗卫生工作质量;用于经常性的疾病监测。,3、特点研究人群中个体在某一特定时间上暴露与疾病的状态;研究只能分析特定时点上,某人群中暴露与疾病的联系;无法区分暴露与疾病的时间关系;适用于不会经常发生变化的暴露因素的研究;适用于慢性疾病的研究,不适合病程短的疾病研究。,4、横断面研究的种类和方法普查抽样调查单纯随机抽样(D)系统抽样(X)分层抽样(F)整群抽样(Z)多阶段抽样,5、现况研究中常见的偏倚及防止方法,选择偏倚随机化、提高受检者的依从性信息偏倚培训调查员、校正测量仪器、选择和控制调查环境,2、目的与用途目的:A、产生或检验病因学假说;B、评价人群干预措施效果。用途:A、为病因学研究提供病因线索;B、可用于探讨某些环境变量与人群中疾病或健康状况的关系;C、评价人群干预措施效果;D、用于疾病监测。,二、病例对照研究,以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例,以不患有该病的人作为对照,收集既往某个或某些危险因素的暴露情况,并比较两组调查对象各因素的暴露比例是否有差异。经统计学检验,若两组差别有意义,则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。,1、病例对照研究的特点属观察性研究设立对照组逻辑方向由“果”求“因”。时间是回顾性的可广泛地探索病因不能确证暴露与疾病的因果关系,2、病例对照研究的用途,病因研究,可用于病因研究的各阶段病因了解不确切时-广泛性探已对病因形成假说-深入验证评价筛检效果探讨治疗的副作用估计医院感染所造成的损失,3、病例对照研究的类型病例与对照不匹配要求对照组人数病例组人数外,无其它限制和规定病例与对照匹配频数匹配个体匹配此外,还包括巢式病例对照研究,病例-队列研究等。,4、病例对照研究的适用情况,疾病较少见而暴露较常见,如肺癌与吸烟的关系当暴露与疾病均罕见,如暴露引起发病的可能性较高时。如肝癌与氯乙稀关系的研究对一些潜伏期长的慢性病,如肿瘤、心脑血管疾病等,5、主要分析指标,比值比(OR):优势比,病例组有、无暴露于某危险因素的比值与对照组有、无暴露于同一危险因素的比值之比。,OR含义与RR相同,指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍,在疾病率小于5%时,二者近似。,6、主要偏倚及控制,偏倚控制措施1.选择偏倚选入者与未选入者某些尽量合理地选择特征上存在差异引起病例与对照(入院率偏倚、现患-新发病例偏倚、检出征候偏倚、时间效应偏倚)2.信息偏倚收集信息时由于测量及多人或多次询问并比获得数据的方法不正确而造成较结果,采用盲法(回忆偏倚、调查偏倚、)3.混杂偏倚某个既与疾病有制约关系限制、匹配、分层或多因素分析又与研究因素有联系的外来因素影响,7、主要优点适用于罕见病的研究,有时是罕见病病因研究的唯一选择省力、省钱、省时间,易于组织实施该方法不仅应用于病因的探讨,而且广泛应用于许多方面,例如疫苗免疫学效果的考核及爆发调查等可以同时研究多个因素与某种疾病的联系,特别适合于探索性病因研究,8、主要缺点不适于研究人群中暴露比例很低的因素,因为需要很大的样本量。选择研究对象时,难以避免选择偏倚。暴露与疾病的时间先后常难以判断。获取既往信息时,难以避免回忆偏倚。,四、队列研究,根据以往有无暴露经历,将特定人群分为暴露组和非暴露组,追踪观察一定时间,比较两组发病率或死亡率的差异,从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。前瞻性研究、发病率研究、纵向研究、随访研究、定群研究。,暴露(exposure):指研究对象接触过某种待研究的物质(如重金属)、具备某种待研究的特征(如年龄、性别、遗传等)或行为(如吸烟)。队列(cohort):有共同经历或有共同暴露特征的一群人,分为固定队列和动态队列,1、队列研究的特点属于观察法:暴露不是人为给予,是研究之前已客观存在的。设立对照组由“因”及“果”能确证暴露与结局的因果关系,2、队列研究的目的检验病因假设:由因到果,可以检验一种暴露与一种疾病的因果关联,也可以同时检验一种暴露与多种结果之间的关联评价预防效果:有些暴露有预防某结局发生的效应研究疾病自然史:观察人群从暴露与某因素后,疾病逐渐发生、发展,直至结局的全过程,3、队列研究的类型,4、主要分析指标累积发病率发病密度标化比(SMR)相对危险度(RR)归因危险度(AR)归因危险度百分比(AR%)人群归因危险度(PAR)人群归因危险度百分比(PAR%),5、主要偏倚及控制选择偏倚严格规定选择对象的标准失访偏倚提高依从性信息偏倚提高设计水平和调查质量混杂偏倚限制和匹配,6、主要优点暴露发生在结局之前,资料可靠;可直接计算发病率,可直接分析病因的作用;可同时观察一种暴露与多种疾病的关系;有助于了解疾病的自然史。,7、主要缺点不适用发病率低的疾病;对象不易保持依从性;研究费时、费钱、费力;研究设计要求相对严密,五、实验研究,将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组,研究者对实验组人群施加某种干预措施后,随访并比较两组人群的发病或死亡情况或健康状况有无差别及差别大小,从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。,1、实验研究的特点属于前瞻性研究,同时有别于观察性流行病学有实验组平行的对照组需要对实验组施加有研究者所控制的干预措施实验组和对照组中的每一对象来自同一总体的抽样人群,并严格遵照随机分配的原则分组。,2、基本原则对照:去除非研究因素的干扰作用,使两组研究对象具有可比性随机:研究对象随机地分到实验组或对照组,提高两组的可比性或均衡性盲法:减少或避免因主观心理因素对实验造成的误差,得到客观真实的结果重复:实验的一致性,3、研究类型,研究场所,临床实验,现场实验,所具备的基本特征,真实验,类实验,个体实验,社区实验,4、主要用途验证假设,常用于疾病流行因素和病因研究评价疾病的防治效果评价保健设施和保健工作评价某种新的治疗药物、疗法或制剂的效果,5、主要优点,无回忆带来的信息偏移随机分组,可比性强能得
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