流行病学与循证医学课件 (2)

流行病学与循证医学,EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine,沈洪兵公共卫生学院流行病与卫生统计学系HongbingShen,M.D.,Ph.D.DepartmentofEpidemiologyEmail:hbshen,FROMSTUDINGINFETIOUSDISEASETOEBM流行病学:从研究传染病到后现代流行病学,Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于传染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非传染病研究:疾病分布学Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease现代流行病学:病因研究Clinicalepidemiology临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)Post-modernepidemiology后现代流行病学,流行病学定义的诠释,现代定义及其认识流行病学(Epidemiology)是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,Epidemiology,流行病学,Epidemiologyisthestudyofthedistributionanddeterminantsofdiseasefrequencyinhumanpopulation.Epidemilogy:PrinciplesandMethodsbyBrianMacMahon1996,Epidemiologyisthestudyofthedistributionanddeterminantsofhealth-relatedstatesoreventsinspecifiedpopulations,andtheapplicationofthisstudytothecontrolofhealthproblems.-AnIntroductiontoEpidemiology,流行病学定义的诠释,Where?When?Who?,Why?,How?,描述流行病学方法,分析性流行病学方法,实验流行病学方法,流行病学定义的诠释,观察法(ObservationalStudy),描述性研究(Descriptivestudy),分析性研究(Analyticalstudy),病例对照研究(Case-controlstudy)队列研究(Cohortstudy),现况调查(Cross-sectionalstudy)生态学研究(Ecologicalstudy),流行病学研究方法,实验法(Experimentalstudy),理论法(Theoreticalepidemiology),临床试验(Clinicaltrials)：patients现场试验(Fieldtrials):non-patients社区干预(Communityintervention)类实验(Quasi-experiment),流行病学研究方法,1、群体观点2、社会医学和生态学的观点3、比较的观点4、多病因论的观点5、概率论的观点6、预防为主的观点,流行病学研究的重要观点（特征）TheImportantViewpointsofEpidemiology,从流行病学到循证医学,流行病学是一种研究方法论循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问,流行病学与循证医学息息相关,流行病学发展史,学科形成前期(18世纪)学科形成期(18世纪末20世纪初)学科发展期(20世纪40、50年代)（现代流行病学时期）,PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY早期流行病学的探索,Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因学的瘴气说和细菌说大战,JohnSnow(1813-1858),伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例,群体比较是流行病学研究的基础,群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学。从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。,第一阶段(194620世纪60年代中期)第二阶段(20世纪60年代中期80年代早期)第三阶段(20世纪80年代中期至今),第二次流行病学革命(现代流行病学)非传染性疾病,特点传染病所有疾病、健康问题传统的调查分析定量+定性、宏观+微观“流行”“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素社会行为因素分支学科、应用范围,REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY流行病学重新崛起:现代流行病学的开端,Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-communicablediseases主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病Time:Mid20thCentury时间:二十世纪中叶Majorevents重大事件FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)Earlycohortstudies早年的前瞻性研究FraminghamStudyin19481948年美国弗明汉研究(启动)BritishDoctorsStudyin19511951年英国医生前瞻性研究(启动),第一阶段,RichardDoll22(4):719-748.,JonasEdwardSalk,毕鹏.脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验.见:钱宇平,李立明,主编.流行病学研究实例(第3卷).北京:人民卫生出版社.1996.p97-107.,脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)现场：美国+加拿大+芬兰研究对象：1-3年级儿童1.观察对照设计：近100万人2.安慰剂对照设计：40余万人结果：保护率60-90%,第二阶段,SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚),MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.（理论流行病学）,流行病学方法长足发展,CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多变量分析),REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF方法学不断完善,学科开始分枝,Time:1960s-1970s时间:二十世纪六十到七十年代Majorevents重大事件Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refiningofmethodology方法学不断完善Subdisciplinesstartedtoemerge学科开始分枝RiseofClinicalepidemiology临床流行病学异军突起,第二阶段,KennethRothman:ThePhilosopherinEpidemiology现代流行病学中的哲学家KennethRothman,ROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGYROTHMAN与现代流行病学,Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control269:164-169.,Thusfar,medicinewasdrawingveryclosetotheoneofgreatesteventsinitshistory.至此,医学进入了一场巨大变革的前夜,THEBIRTHOFEBM循证医学的诞生,ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD1989年一项震惊整个医学界的研究,Of226maneuversinobstetrics268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging”“一种新的医学实践模式正在兴起”,DavidSackett:ThePioneerinEBMDavidSackett:循证医学的先驱,DAVIDSACKETT:THETGREATHINKERANDTRUMPETDAVIDSACKETT:临床流行病学活动家、循证医学的先驱,Activistinclinicalepidemiology加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM循证医学的先驱ThefirstbookonEBM第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentreforEBM牛津大学循证医学中心首任主任,阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。,WORLDCOCHRANECOLLABORATION世界考可兰协作,In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.至今全世界已有15个国家和地区建立了考可兰中心ChinesenationalCochrane/EBMCentre四川成都中国国家考可兰及循证医学中心,世界考科蓝协作组织WORLDCOCHRANECOLLABORATION,世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。,考科蓝:考证科学证据的蓝图,著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划,SirIainChalmers:TheFounderofCochraneCollaboration世界考可兰协作创始人IainChalmers爵士,对循证医学的置疑,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？,循证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。,英国医学杂志1996,循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策,贯彻和实施循证医学的具体方式,医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订,新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼,1998.7.4英国财经时报(FinancialTimes)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9纽约时报(TheNewYorkTimes)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4美国华盛顿邮报(WashingtonPost)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就,Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:Whereistheevidence?二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪里?,POST-MODERNEPIDEMIOLOGY后现代流行病学,ONLYONEEPIDEMIOLOGYIN21thCENTURY21th世纪只有一个流行病学,Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit.IntheeraofEBM,itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience.流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法.在循证医学时代,它将与医学基础研究分庭抗礼,成为医学研究的脊梁.,依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式,循证医学Evidence-basedMedicine,循证医学对整个医学界的冲击,医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力医学研究：“生产”证据医学情报：收集、总结与传播证据医疗卫生的组织系统：促进证据的生产、传播和利用医疗卫生管理：督促与监督证据的使用公共卫生决策:证据的评价和利用,流行病学在循证医学中的地位和作用,“生产”证据所必备的科学方法“利用”证据所必需的知识技能“科学决策”所必需的思维基础,流行病学的历史地位和作用,疾病预防控制的应用学科现代病因研究的方法学科临床诊疗手段的循证学科卫生决策产生的思维学科,生物医学研究的分类和应用,基础研究,转化性研究,应用性研究,医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动,科学研究和医学实践间存在的距离,从基础研究到医学实践的递减现象,目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？重振学院医学运动启动英国医学杂志2003;328:597,医学应用性研究的特征,探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题以人为基本研究单位以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量结果可以直接用于医学实践和卫生决策流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验,证据以区分益害比不同的医学干预,研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源,ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience,医学决策三要素,现有最好的证据,现有可用的资源,资源分配的价值取向,一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？对降血脂药可以问同样的问题答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗的危险有多大？治疗的益处和害处有多大？病人现有资源有多少？病人如何看待治疗的总体价值