小儿麻醉的有关问题

小儿麻醉的有关问题,小儿麻醉面临的问题,难以配合麻醉实施！对麻醉耐受性差，麻醉管理困难麻醉并发症发生率、死亡率高容易造成长期精神创伤创伤后应激障碍 如何使小儿麻醉人性化、无痛化、舒适化？,创伤后应激障碍 (PTSD),又称延迟性心因性反应，是指对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应。它是一种延迟性、持续性的心身疾病。由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤而导致延迟出现和长期持续的心理障碍。,PTSD的主要症状包括恶梦、性格大变、情感解离、麻木感(情感上的禁欲或疏离感)、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆，易受惊吓，缺乏安全感和自卑等。PTSD是一种创伤后心理失衡状态。儿童接受治疗后2530%出现创伤后应激障碍症状，1020%达到诊断标准。,创伤后应激障碍 (PTSD),医源性PTSD普遍存在对儿童的影响不可估量蝴蝶效应固有观念哭哭就好了、哪有不痛的?对儿童人格完整性、独立性认识不足对医疗暴力反省不够与舒适化医疗观念相悖,创伤后应激障碍 (PTSD),禁饮食时间过长口渴、饥饿肌注术前药身心痛苦麻醉前亲子分离心理创伤麻醉诱导精神肉体伤害苏醒期躁动身体创伤术后疼痛精神肉体创伤,导致创伤后应激障碍 (PTSD)的麻醉因素,主要内容,术前禁饮食问题术前用药问题亲子分离问题麻醉诱导与通气管理困难气道的处理气管镜/支气管镜检查术的麻醉术后躁动问题术后镇痛管理,术前禁饮食的目的和注意事项,目的减少患儿胃内容量及防止胃液pH值过低, 避免围术期胃内容物返流而导致误吸 注意事项防止脱水，维持血流动力学稳定防止低血糖防止过度禁饮食所带来的饥饿、恶心和易激惹等不适感,国外术前禁饮食时间,注：单位为小时,我国术前禁饮食时间,术前禁饮食时间,禁饮食时间过长可造成：脱水低血糖口渴、饥饿、哭闹、焦躁、神志恍惚家人焦虑，易出现对医疗不满情绪亲子分离和麻醉诱导困难注意气温等对体液的影响重视接台手术患儿的实际禁饮食时间提倡在病房开放静脉通路(留置针)补液,术前需严格控制禁饮食情况,严格禁饮食/延长禁饮食时间/按保胃处理严重创伤, 创伤时间至禁食时间不足6h消化道梗阻食管手术、食管功能障碍肥胖、困难气道中枢神经系统病变,术前用药,术前用药的目的术前镇静/睡眠(最好能配合)减少呼吸道腺体分泌抑制应激反射减少全麻药用量,术前用药,术前用药药物的演变(肌注),阿托品0.02mg/kg + 哌替啶1mg/kg、吗啡0.080.1mg/kg),阿托品0.02mg/kg+咪达唑仑0.05mg/kg(+氯胺酮34mg/kg),阿托品0.02mg/kg + 复方冬眠灵1mg/kg,(呼吸抑制风险),(镇静、睡眠过深、过长),(镇静后无法配合),其它抗胆碱药如长托宁 + a2受体激动剂如艾贝宁,(长效抗腺体分泌、对心率影响小、镇静后可唤醒配合),？,术前用药,术前用药途径的演变,肌肉注射,滴鼻,口服(咪达唑仑0.250.5mg/kg+氯胺酮46mg/kg+阿托品0.020.04mg/kg),(疼痛、不良刺激),(味苦，需加糖水),(经鼻粘膜吸收,药液进入鼻腔稍有不适感),舌下含服,(口腔粘膜血管丰富，药物吸收快,但合作性差),术前用药,未开放静脉者，可舌下含服/滴鼻用药咪达唑仑、氯胺酮、阿托品等药液有味苦, 患儿不易接受。a2受体激动剂右美托咪啶药液口味略甜, 可接受(58mg/kg)。术前开放静脉者,可以静注/静滴用药。,麻醉前亲子分离问题,国外情况：目标：尽量减少患儿肉体痛苦和精神创伤年龄小者：由家长陪伴患儿入手术室, 患儿麻醉入睡后家长离去。年龄大一些能配合者：持玩具伴玩入室, 房间内有温馨装饰和配置。,麻醉前亲子分离问题,国内情况：目标: 能顺利接入手术室即可, 人性化、无痛苦化、亲子分离观念薄弱。年龄较大、能配合者，在语言交流下接入手术室。年龄小、睡眠深者，由术者或麻醉者接入手术间。年龄小、睡眠浅不能配合者，肌注氯胺酮，入睡后接入手术间。肌注会导致患儿肉体痛苦和精神应激；同时给家长造成心疼感受，且不能表达。目前国内氯胺酮断货,如何顺利接患儿入室成为问题,麻醉前亲子分离问题,解决办法：营造安静、温馨、亲切的室外交流环境，建立对工作人员的信任。让家长陪伴患儿入手术室，患儿麻醉入睡后家长离去。或建立麻醉诱导室，患儿入睡后入室。有静脉通路者,静注适量咪唑安定或右美托咪定。无静脉通路者, 咪唑安定或右美托咪定滴鼻/舌下含服。,麻醉诱导,有静脉通路者可静注麻醉药、镇痛药(和肌松药)诱导麻醉，也可联合或单独吸入七氟醚诱导麻醉。无静脉通路者先吸入七氟醚(有条件复合吸入N2O)诱导麻醉,然后开放静脉通路，并必要时静注麻醉药。放置通气用具避免在浅麻醉状态下插管安放喉罩所致应激反应较气管插管轻,血气分配系数小(血溶解度低)诱导/苏醒快MAC值较小(23%)麻醉效能强芳香气味(？)易于接受吸入对呼吸道刺激性小降低气道反应性一定浓度内呼吸抑制轻、肌松作用弱便于保留自主呼吸,七氟醚的特点,七氟醚吸入诱导麻醉,逐渐诱导法: 合作的小儿 (一般3岁以上)在家长陪同下入手术间(现实有困难)小儿平卧手术床上，家属坐手术床旁陪伴让小儿做吹气球游戏将氧气开至2L/min、笑气至3L/min将面罩轻放患儿脸上, 嘱其开始吸气和吹气将七氟醚开至1.5%,每呼吸3次增加1.5%直至8%在8%浓度吸呼23次后意识消失随后立即将吸入浓度减至34%维持护送家属出手术室,快速(潮气量)诱导法: 不合作的小儿(小于3岁)小儿由家长抱入手术间(现实有困难)婴儿躺在家长怀中，家长背向麻醉机而坐条件不具备者,由工作人员代替家中轻柔抱入室内麻醉者手堵面罩, 先将七氟醚开至68%,再将O2开至2L/min、笑气3L/min, 将面罩紧扣患儿脸上患儿在1min内意识消失立即将吸入浓度减至3%左右维持。家长将患儿放手术床上后离开。,七氟醚吸入诱导麻醉,超速 (肺活量) 诱导法: 年龄较大、能配合的儿童患儿平卧在手术床上告诉其深吸气憋气深呼气的方法将氧气开至6L/min，扣紧面罩让患儿先练习数次。关闭O2, 排空呼吸囊, 先开七氟醚至8%, 堵住面罩或螺纹管接头, 再开O2至23L/min、笑气34L/min将面罩迅速放患儿脸上, 嘱其重复深吸气憋气深呼气动作一般吸呼34次以后，意识消失此后立即将吸入浓度减至34%左右维持,七氟醚吸入诱导麻醉,七氟醚诱导方法,小儿入室及七氟烷诱导麻醉演示,七氟醚诱导过程中可能遇到的问题,少数小儿出现短暂兴奋现象。若患儿近期有上感，可能出现轻度上呼吸道梗阻症状。若症状较重，可立即停止吸入。 喉痉挛为罕见并发症，但建议 常规准备司可林。紧急情况下 没有建立静脉通道时，可肌注 24mg/kg。,七氟醚麻醉的应用,极短手术全程单纯面罩下七氟醚麻醉小儿皮肤小包块切除、脐茸切除、尿道探查等数分钟完成手术。七氟醚辅助不插管静脉麻醉对一些1520min 完成的手术如单侧内收肌切断、单侧疝气、隐睾等。,七氟醚麻醉的应用,七氟醚吸入辅助局部麻醉、神经阻滞、骶管阻滞或硬膜外阻滞尿道下裂、双侧斜疝等较短手术，在喉罩通气下七氟醚麻醉双侧斜疝、双侧内收肌切断等气管插管通气下七氟醚复合静脉麻醉胸腹部大手术等,七氟醚麻醉在可疑气道梗阻的应用,为最安全的诱导方法。逐步加深麻醉，根据梗阻和通气随意识变化的情况，决定气管插管方式。若意识消失后，呼吸道无明显梗阻，则可注射肌肉松弛剂快速气管插管；若意识消失轻度呼吸道梗阻，可维持麻醉深度，局麻配合下保留自主呼吸气管插管。 若意识尚未消失，即出现明显呼吸困难，立即减浅麻醉，改清醒插管。,小儿完全清醒插管十分困难，但在呼吸道梗阻、消化道梗阻或饱胃时又十分必要。小量七氟醚吸入可减少小儿表面麻醉时的哭闹和挣扎，使插管容易实施。,七氟醚麻醉辅助清醒插管,气管/支气管镜检查的麻醉方法,麻醉难点：手术操作所致应激反应极强(咳嗽、屏气、心血管反应)需深麻醉压制通气和手术操作共用同一气道,无法控制呼吸麻醉不能过深，需保留自主呼吸麻醉深度要求：自主呼吸，保证氧合；同时满足手术操作的要求。,麻醉方法：静吸复合麻醉右美托咪啶滴鼻镇静（抑制手术刺激反应）七氟醚吸入诱导麻醉开放静脉通路静注咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼12mg/kg、地塞米松510mg、(阿托品0.01mg/kg)局部表面麻醉再次吸入七氟醚23mim, 静注异丙酚1mg/kg支气管镜侧孔与麻醉机连接, 操作中持续给氧并可吸入七氟醚, 也可间断静注异丙酚。,气管/支气管镜检查的麻醉方法,患儿入室及麻醉诱导流程,有静脉通道者静注12g/kg,右美托咪啶(安静环境),无静脉通道者滴鼻/舌下含服58g/kg。(3岁良好配合)可由家长完成, 剂量可酌增,约12min后入睡,约1015min后入睡,七氟醚(0.62%)或异丙酚(12mg/kg/h)+芬太尼(35g/kg),面罩(轻扣),七氟烷8%,氧流量4L/min,约1520秒后麻醉, 可行静脉穿刺,长时间者, 静滴维持(0.5g/kg/h),诱发因素年龄 (35岁小儿易发)术前焦虑快速苏醒 (七氟醚排出过快)术后疼痛气管插管刺激 (喉罩的优越性),苏醒期躁动,防治措施术前给药(咪唑安定、右美托咪啶)诱导期或术中适量右美托咪啶术毕前逐渐排出七氟醚术毕前静注少量异丙酚/氯胺酮/芬太尼尽量选用喉罩通气呼吸恢复后避免完全清醒后拔管术后无缝隙接续镇痛治疗,苏醒期躁动,术后镇痛,强化术后疼痛对小儿心身造成创伤的概念重视对小儿术后疼痛的治疗采用多模式镇痛方式加强术后镇痛的管理避免术后镇痛并发症的发生,术后镇痛,局部麻醉镇痛切口局部浸润（罗哌卡因、布比卡因, 0.0625%0.125%）神经阻滞硬膜外阻滞,布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量,术后镇痛,术后镇痛,持续硬膜外腔阻滞镇痛(PCEA),术后镇痛,吗啡的推荐使用剂量,口服：新生儿: 80g/kg/46h; 儿童: 200500g/kg/4h静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）新生儿: 25 g/kg 开始；儿童: 50g/kg开始静脉和皮下连续输注: 1025g/kg/h病人自控镇痛（PCA）冲击剂量: 1020g /kg; 锁定时间: 510min; 背景剂量: 04g /kg/h护士控制镇痛（NCA）冲击剂量: 1020g /kg; 锁定时间: 2030min; 背景剂量: 020g /kg/hr(小于5kg不使用),吗啡皮下置管给药在皮下置入留置针管每3h往针管中加吗啡0.1mg/kg (千万别冲洗留置针管)术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量小手术或者小于6月的小婴儿减量使用(0.05 mg/kg)给药后20min检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估,术后镇痛,术后镇痛,芬太尼的推荐使用剂量单次静脉注射: 0.51.0g/kg, 按镇痛效果滴定, 新生儿减量连续静脉输注: 0.30.8g/kg/hPCIA: 负荷剂量: 0.51.0g/kg; 背景剂量: 0.15g /kg/h; 单次冲击剂量: 0.25g/kg; 锁定时间: 20min; 最大量: 12g/kg/h,术后镇痛,舒芬太尼的推荐使用剂量单次静脉注射： 0.050.1g/kg, 按镇痛效果滴定连续静脉输注： 0.020.05g/kg/hPCIA: 负荷剂量: 0.050.1g/kg; 背景剂量: 0.030.04g /kg/h; 单次冲击剂量: 0.01g/kg; 锁定时间: 15min最大量: 0.10.2g/kg/h 配置时，以按1.52g/kg 配置在100ml 液体中, 使用48h, 背景输注为2ml/h, 单次冲击为0.5ml,术后镇痛,对乙酰氨基酚静脉给药推荐剂量,术后镇痛,非甾体抗炎镇痛药使用剂量,使用NSAIDs注意事项 (1)NSAIDS影响血小板凝集, 延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。,术后镇痛,使用NSAIDs注意事项 (2)NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。,术后镇痛,术后镇痛,使用NSAIDs注意事项