现场流行病学中的暴露测量

现场流行病学中的暴露和疾病测量,中国疾病预防控制中心中国现场流行病学培训项目(CFETP)施国庆,内容,暴露测量疾病测量暴露与疾病关系测量,暴露测量的主要概念,暴露的不同类别暴露的不同水平暴露的不同时间暴露的不同剂量,暴露的不同类别,引起生理学效应的因子（如，食物导致肥胖）引起和防止疾病的因子导致其他因子与疾病或生理效应之间混杂的因子对其他因子与疾病或生理效应产生影响的因子疾病筛查和治疗手段宿主因子遗传遗传与环境和社会交互作用人口学特征社会心理学因子(社会经济地位)既可能是特异性致病因子,也可能是其他未被测量暴露的指标动词：接触，暴露于致病因子和环境,暴露的不同水平,直接暴露,进入体内,进入细胞,细胞损伤,死亡Death,危险行为,环境,诱因,宿主既有的因素,病中暴露其他危险,协同因子,疾病Disease,器官衰竭,暴露,病例对照,队列研究,个体为基础,实验性研究,社区实验,描述性研究,人群为基础,分析性研究,观察性研究,病例系列,横断面研究,生态学研究,临床实验,流行病学研究,病例报告,现场实验,需要测量哪个水平的暴露？,足以形成和采取有效的控制措施仅发现致病的病原体可能不够只知道高水平暴露也许已经足够,克里米亚半岛刚果河出血热因果链,对家畜的需要,朝圣之旅的改进,外来输入,在储存地的混杂和拥挤,本地,宗教仪式中的宰杀,易感染的家畜,染有病毒血症的家畜,家畜储存地,+壁虱,宗教仪式和日常宰杀,经皮暴露,感染,家畜储存地,壁虱+,来源/途径,病因,调查与控制,生态研究中的个体暴露和疾病状态均不清楚,暴露变量常难以个体水平上进行测量,空气、水质量和污染物媒介生物传播的疾病放射环境污染和有害物一般饮食(如，盐，微量元素）,生态学研究,不同班级发病率比较,副伤寒的人群分布,Step5,寄宿生和走读生,食源性疾病暴发（44例病例/138名对照）,食源性疾病暴露（44例病例/138名对照）,公共场所暴露,公共场所：车站、餐馆、超市、聚会等人群密集的场所,托幼儿童与散居儿童的发病危险性,按年龄进行调整2008年4月28日-5月31日A地关闭了所有幼儿园,儿童吸允手指的习惯对发病的影响,通常严重疾病或死亡需要协同因素,麻疹导致的死亡感染剂量维生素A缺乏营养不足或者营养不良医疗保健的缺乏雷耶氏综合征水痘或者流感阿司匹林,暴露的不同时间,早期病因暴露,病因暴露结束,其他病因完成疾病开始,症状出现,疾病诊断,病因窗口,Inductionperiod等待期,Latentperiod潜隐期,例如,女青年阴道腺癌和母亲妊娠期服用已烯雌酚有关肿瘤的启动因子和促发因子,收集详细的暴露时间有助于探索病因窗口,第1次暴露时间早年从低紫外线到高紫外线暴露地区是恶性黑素瘤的危险因素最后1次暴露时间意大利研究发现近期吸烟者心肌梗死的危险是2年前最后1次吸烟者的3倍远期暴露分析(latencyanalysis)近期暴露分析(Recencyanalysis)病因窗口分析(Exposuretimewindowanalysis),10-25年前石棉暴露的肺癌死亡率更高,Checkowaletal,窗口分析,近期分析,远期分析,10-25年,近10年,10年前,远期分析,近期分析,窗口分析,年龄、出生队列和期间效应分析,1995年横断面调查某人群中X病的患病率%,能够认为某病随年龄而下降吗?,患病率%,年龄,如果知道了1965、1975、1985年的患病率%,1995年,1985年,1975年,1965年,患病率%,年龄,将同年代出生人在不同时间点患病率连接起来,1960,1950,1940,1930,1920,1995年横断面调查,表格也可显示出这种效应,队列效应(cohorteffect):X病与出生的年代高度相关,年龄效应,队列效应,当队列效应超过了年龄效应时，就造成横断面调查的反向结果,期间效应（periodeffect),1960,1950,1940,1930,1920,1995年横断面调查,暴露的不同剂量,有无暴露（二分变量）累积剂量累积剂量=(年数频数强度)剂量或暴露速度(率)频数强度超过某强度水平的累积暴露最高暴露找到最好的暴露表达方式,饮用自来与副伤寒关联强度,体现剂量反应关系-如何改进？,线性趋势的卡方值=19,P38C,Suspect,orPossible,orProbable+Shigella,疑似病例Suspect,可能病例Possible,临床病例Probable,确诊病例Confirmed,非病例,爆发期间病例定义得到改善,爆发前:特异性50%,类似病例,疾病爆发,爆发期间：特异性90%,病例定义,PVP和PVN随患病率的变化,PVN,PVP,患病率,%,中国各型病毒性肝炎报告发病率（1990年1月-2004年3月）,发病率（/10万）,年份,病毒性肝炎,乙肝,甲肝,乙肝,丙肝,戊肝,数据来源：全国疫情资料,*与医疗机构、病例随访双渠道相比：校正X2=2.46P=0.12,病例定义组成部分,临床流行病学实验室,疾病识别,症状和体征临床检查和检测(EKG,EEG,CAT等)不符合其他疾病特异性治疗效果实验室检测（病毒分离、血糖等）,使用在大多数或全部感染者能获得资料使用在某些病例中所见的更加特异的特征杨梅舌-猩红热柯氏斑=麻疹,将互相重叠的症状合并,发热大于38度伴随以下4个症状乏力没有精神深色尿巩膜黄染浅色大便皮肤黄发热大于38度加以下一个症状黄疸（眼睛、皮肤黄，深色尿，浅色便）不寻常的乏力、疲倦,避免大多数疾病中发生的常见、非特异的症状,不舒服（感觉不好）疲倦乏力头疼（轻度）,其他标准,不能被其他已知疾病解释的症状以前是健康人,流行病学标准,时间地点人宿主因素（基础疾病）：MTX、院感疾病与其他病例关系相关危险因素,一起注射后引起脓肿分支杆菌感染事件的病例定义,2006年6月份以来在该镇医院及所辖区家村卫生室接受注射治疗（包括肌注和静滴）的人群注射后出现脓肿或硬结,冰冻灾害期间非职业性CO中毒病例定义,2008年1月13日至3月6日，居住在某县的居民中，具有非职业性CO接触史（生活中燃煤、烧炭、燃气、使用燃油发电机、接触汽车尾气），并符合以下两个条件之一者：出现下列症状中至少两项：乏力、头痛、头昏、恶心、呕吐、嘴唇发绀、意识障碍，休克；医生诊断为CO中毒，且血液碳氧血红蛋白浓度检测高于10%,医院感染胃肠炎病例定义,临床腹泻（3次以上稀便x2天）发热无其他原因（药物抗生素）实验室确诊粪便中发现病原体流行病学在最短潜伏期内住院最长潜伏期期间在医院,新生儿破伤风,新生儿（30天）出生时有哭声出生2天内有正常吸吮动作生后3-30天出现以下情况：无法吸吮全身性的痉挛通常会造成死亡,一起小学甲肝暴发疫情病例定义?,确诊病例：2007年9月1日以来，小学学生中出现的无其他原因可解释的发热、纳差、厌油、肝痛、茶尿、皮肤巩膜黄染等症状之一，并伴有抗HAV-IgM阳性、谷丙转氨酶（ALT）升高者，或未出现临床症状而抗HAV-IgM阳性、ALT2倍升高者。隐性感染者：2007年9月1日以来，小学学生中出现的抗HAV-IgM阳性、ALT正常的无临床症状者。感染者：确诊病例+隐性感染者。,甲肝病例定义,2006年11月以来，住在或到过该镇的、具有下列症状之一或血清转氨酶80，并且甲肝IgM抗体阳性的居民：具有巩膜黄染、皮肤黄染或尿黄症状之一或者具有2个或以上以下症状：乏力、食欲不振、厌油、肝区疼痛、恶心、呕吐或腹部不适症状,一起甲型肝炎暴发疫情病例定义？,甲肝病例定义：2008年10月10日以来，某县一中学出现主要症状以食欲减退、恶心、厌油、乏力为主，且ELISA法检测抗HAVIgM阳性病例。,疾病谱,传染过程,无暴露,暴露,无感染,传染性前期,无传染性,有传染性,有传染性,传染性后期,暴露危险,感染危险,传染性危险,传染性消失,传播,疾病过程,无暴露,暴露,无感染,感染(活动性或隐伏),治愈,疾病(活动性或隐伏),治愈,死亡,暴露危险,感染危险,疾病危险,死亡危险,甲流重症病例危险因素研究病例定义,危重病例，具有一项及以上以下特征：死亡呼吸衰竭感染性休克多器官衰竭(两项及以上肝脏、肾脏或心力衰竭)机械通气入住ICU,严重急性呼吸道感染（sARI）病例定义,某市11月20日-12月31日期间报告的所有住院重症（危重）病例中符合严重急性呼吸道感染（sARI）定义者。严重急性呼吸道感染（sARI）定义：住院患者中具有ILI症状者（可以是住院前出现的，也可以是住院后出现的），同时具有下列任何一项者：（1）气短或呼吸困难（2）平静时呼吸次数大于5岁：26次/分1-5岁：40次/分2-12月：50次/分（3）血氧饱和度小于94%,采用国际通用pMEWS评分表对病例发病后每隔8小时病情进行评分,病例对照研究,病例：11月20日-12月31日期间搜索到的50例sARI病例对照：在sARI病例发病前、后3周内，按照年龄组匹配（3岁组，4-12岁组，13-49岁组，50岁组）方法，随机从“甲型H1N1流感信息管理系统”中抽取轻型H1N1流感确诊病例符合条件的对照100例，接受调查的79例,激素是sARI发生的危险因素,病例组和对照组激素使用时和之前的最高pMEWS差异无统计学意义。,*对照出现ILI症状（即发病）后最高分值的时间段与其对应病例“从出现ILI症状到使用激素治疗”的时间段相同。,sARI前激素使用量越高，sARI时点的pMEWS评分就越高,激素使用量每增加1mg，sARI时点的pMEWS值就有增加1.53分的风险,内容,暴露测量疾病测量暴露与疾病关系测量,流行病学测量,比(Ratio)x/y，一个数/另一个数比例(proportion)x/(x+y)，分母包含分子需要指定时间范围=概率=危险率（Rate)一个变量相对于另一个变量的变化分母是危险人群本身带有时间单位(量纲)速度,1998年9月30日时点患病”率”是多少？*,*N=100,1998年期间患病”率”是多少？*,*N=100,1998年的发病率是多少？*,*N=100,罹患率是多少？,*N=100,二代罹患率,分子：二代发病数(接触者中)分母：所有有风险的接触者(除外第一例及其同代病例),如图，甲肝从日托所向家庭接触者的传播。试问二代罹患率是多少？,发病率与罹患率比较例子,2000年3月1日-3月14日间广州市发生甲肝爆发流行，罹患率为25/1000与广州市甲肝的年发病率为238/10万相比是否真有甲肝爆发？,院内感染的人时发病率是多少？,流感大流行应对策略：尽力压低流行高峰，降低医疗冲击，争取时间，减少死亡,1998年病因别死亡率是多少？*,*N=100,死亡比(PMR),分子归因于某特定病因的死亡数(或死因别死亡率）分母全死因死亡数(或粗死亡率),2002年A地的各死因死亡构成,死亡构成比的排序受病因分类的影响,A地与B地的死亡构成比,A地与B地死亡构成比,A地腹泻发病构成比:1995,2000,死亡构成比用途,某人群内，某病相对重要程度选择进一步研究的课题帮助卫生行政人员确定重要的公共卫生问题,病死率是多少？,*N=100,1998年死亡-病例比是多少？,*N=100,吸烟与肺癌,20世纪20年代，怀疑吸烟与肺癌的病因关系1930-1960年，Doll和Hill开展了相关研究1947年：对肺癌和其他病人的吸烟习惯进行了比较1951年起，观察了英国医师的吸烟与肺癌的关系,问题,如何开展病例对照研究？如何开展队列研究？如何测量吸烟暴露？如何找到病例和对照？,肺癌病例和对照组吸烟状况，英国，1948-1952,问题,病例组吸烟的比例对照组吸烟的比例病例组吸烟的比值对照组吸烟的比值比值比,肺癌病例和对照组每天吸烟支数，英国，1948-1952,每天吸烟量死于肺癌的例数和死亡率（1/1000人年）英国，1951-1961,如果吸烟不吸烟，能够减少多少肺癌死亡？,归因危险度,吸烟者有多少比例肺癌是因为吸烟?,归因危险度百分比,%,头颈部肿瘤发病率(/10万人年),在酗酒的吸烟者中，多少%的头颈部肿瘤是由吸烟引起？,在酗酒的吸烟者中，多少%的头颈部肿瘤是由酗酒引起？,病因图,病因图,30%30%40%,归因于B因子-60%,病因图,30%30%40%,归因于F因子=70%,人群归因危险度百分比（PARP）,PARP是人群中由于某一暴露所致的疾病或死亡所占的百分比(全人群死亡率非暴露组死亡率)/全人群死亡率病例组暴露百分比(暴露组死亡率非暴露组死亡率)/暴露组死亡率病例组暴露百分比归因危险度百分比病例组暴露百分比(RR1)/RRP(RR-1)/P(RR-1)+1P=全人群暴露百分数,人群归因危险度,肺癌和心血管疾病死亡人群归因危险度百分比,研究人群吸烟率很高，AR%和PAR%相似如果吸烟率较低，PAR%将降低，AR%不受吸烟率影响,全人群中每1000人年，分别有多少例肺癌、心血管病死亡归因于吸烟？,可预防分数Preventablefr