流行病学第六章 描述流行病学

第六章描述流行病学,流行病学不仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的基础学科。,流行病学,一、定义与概述,定义流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,第一节概述,对像传染病非传染病健康及健康相关事件内容：描述疾病“分布”分析疾病的影响因素研究、提出、评价预防、保健的对策与措施,由此可见流行病学研究范围已包括了与人类疾病或健康有关的一切问题。,二、研究方法,流行病学研究方法的类型按设计特点一般分为四类：,描述性研究分析性研究实验性研究理论性研究,第二节描述疾病分布的常用指标,疾病的分布是以疾病的频率为指标，描述疾病的“三间”分布状况，然后进行比较、归纳、综合分析，以阐明疾病发生和流行的规律性。,定量描述：发病率、患病率、死亡率、病死率定性描述：散发、流行、大流行,1.发病率（incidencerate）表示一定期间内（一般为一年）。某人群中发生某病新病例的频率。某年（期）某人群中发生某病新病例数发病率=-K同年（期）暴露人口数,一、描述疾病频率指标：,发病率分子的确定,分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内一个人多次患病时，则应多次计为新发病例数，对发病时间难确定的一些疾病可将初次诊断时间作为发病时间。,多用于传染病研究中，例如：腹泻、流感,例如：肿瘤,暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，不应计入分母。,发病率分母的确定,例如：乙肝发病率,应用：通过比较某病不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施的效果。,2.罹患率（attackrate）:与发病率一样是测量新发病例的指标，是衡量人群中在较短期间内新发病例的频数。观察时间可以日、周为单位。观察期内的新病例数罹患率=-K同期的暴露人口数用于描述人群中在短时间内新发病例的频率。例如：食物中毒,3.患病率（prevalencerate）是指某特定时间内某病的现有（新、旧）病例数与同期平均人口数之比。某特定时间内的新旧病例数患病率=-K同期平均人口数主要用于病程长的慢性病的流行因素、防治效果研究，为医疗发展规划和质量评价提供科学依据。,患病率与发病率和病程的关系,患病率=发病率x病程,当发病率和病程在相当时间内保持稳定时,发病率和患病率的主要区别,1.死亡率(mortalityrate,deathrate):是指某人群在一定期间内的总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。某人群某年总死亡人数死亡率=-K该人群同年平均人口数,二、描述死亡频率指标,分母中年平均人口数一般使用年中人口数该指标反映一个人群总的死亡水平，是衡量人群因病伤死亡危险大小的指标，是一个国家或地区卫生、经济和文化状况的综合反映。,该年6月30日24时（或7月1日0时）人口代替。年初人口数加年终人口数被2除。,2.病死率（fatalityrate）:表示一定时期内（一般为一年），患某种疾病的人群中，因该病而死亡的频率。一定时期内因某病死亡人数病死率=-k同期患某病的人数,应用：1、常用来说明疾病的严重程度2、间接反映医院的医疗水平,是指某病在某地区一定时间内发生的数量多少，以及各病例之间的联系程度。,三、描述疾病流行强度的指标,1、散发(sporadic)2、流行(epidemic)3、大流行(pandemic),1、散发（sporadic）定义：指某病在一定地区的发病率呈现历年来的一般水平，且病例间见无明显联系。,适用于范围较大的地区,散发原因,疾病常年流行或因预防接种使人群维持一定的免疫水平隐性感染为主的疾病传染机制不易实现的传染病,2、流行,定义指某地区某病发病率明显超过历年的散发发病率水平。,3、大流行,定义指疾病迅速蔓延、涉及地域广，在短时间内可越过省界、国界、甚至洲界的情况。历史上如霍乱、流感等传染病曾发生多次世界大流行。,第三节疾病的分布疾病分布的定义-疾病在个体与群体两方面的表现：（1）疾病的个体表现（临床特征）,症状体征功能改变,疾病分布的定义-疾病在个体与群体两方面的表现：（1）疾病的个体表现（临床特征）（2）疾病的群体表现（流行病学特征）,什么地区发病多或少什么时间发病多或少哪些人群发病多或少综合其特点就构成了人群中疾病图谱，这种图谱叫做疾病的人群现象。,疾病的人群现象称为疾病分布,疾病的个体表现与群体表现的比较-例：高血压（原发性）,个体表现（临床特征）-高血压病根据起病缓急和病情进展情况分缓进型高血压和急进型恶性高血压病两种。进展缓慢，病程长达1020年以上，早期常无任何症状的缓进型高血压比较多见群体表现（流行病学特征）-中国于1959和1979年进行了两次全国性高血压调查，15岁以上成人患病率分别为：5.11%和7.73%。1991年进行全国第三次高血压抽样调查，15岁以上高血压患病率为11.19%.,疾病分布-概念,疾病的分布(distributionofdisease)是指通过观察疾病在人群的中发生、发展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群的频率与分布的现象。在流行病学中简称“三间分布”,疾病分布的形式,人群分布时间分布地区分布,一、人群分布特征(Who),人群分布,一、年龄二、性别三、职业四、种族五、宗教,人群可以根据不同的自然（如性别、种族、年龄等）或社会属性（如职业、收入水平、宗教等）进行分组或分类。通过比较某一种疾病在某种人群属性的不同层次或类别上的分布的差异，可以了解疾病在人群中发生与流行的规律，并为病因学研究提供重要的参考依据。,(一)年龄,年龄与疾病之间的关联比起其它因素的作用都强,大多数疾病的发病频率都随着年龄的增长而显著变化有些疾病几乎特异的发生在一个特殊的年龄组例如：儿童意外伤害一般的，慢性病岁年龄增长发病率有增长趋势例如：原发性高血压一般的，急性传染病随年龄增长发病率有减少趋势例如：婴幼儿容易患急性呼吸道传染病,图2-3四组不同人群女性乳腺癌年龄别发病专率,研究疾病年龄分布的目的,为疾病的病因研究提供线索有助于确定重点保护对象及发现高危人群分析分布的变化及其原因，可以为及时采取相应的预防与控制措施提供决策支持,例如在传染病防制工作中，可以通过观察人群的不同年龄组的免疫状况，确定预防对象和进行预防接种的时机。,1、不同年龄组暴露在病原因子下的机会不同2、免疫水平的差异3、预防接种改变某些疾病固有的发病特征,年龄分布出现差异的原因,例如：婴幼儿与学龄儿童的溺水（儿童意外伤害）例如：新生儿从母体获得抗体而在出生后6个月内获得被动免疫，很少发生麻疹、白喉、猩红热等。例如：普遍接种麻疹疫苗前主要发生在幼儿与学龄儿童，在扩大免疫规划后，多见于大龄儿童、少年及20岁以上的成年人。,男性多于女性的疾病：传染病如血吸虫病、钩端螺旋体病、森林脑炎等；恶性肿瘤如肺癌、肝癌、胃癌等2.女性多于男性的疾病：更年期综合症、胆囊炎、地方病等其发病率和死亡率都明显高于男性。,（二）性别,疾病分布出现性别差异的原因,两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性的差异暴露或接触致病因素的机会不同,男女职业差异生活方式、嗜好不同,（三）职业与传染机会或暴露于致病因素的机会不同有关例如：牧民、皮毛加工人员易患布病；南方水田劳作的农民易患血吸虫病、钩虫病等；暴露机会的多少与劳动条件有关不同职业的社会地位、经济卫生条件不同,疾病分布出现职业差异的原因,职业,职业分布应当注意的问题,一个人的一生可能有多种职业退休的划分问题学生、下岗和失业、兼职、家务等的界定职业分类与代码的统一,中华人民共和国职业分类大典把中国现有职业划分为由大到小、由粗到细的四个层次：大类8个，中类66个，小类413个，细类1838个。自2004年以来，经历了多次扩充，目前职业种类已达1979个,（四）民族与种族,遗传因素风俗习惯、生活习惯和饮食习惯定居点的地理环境、自然条件及社会条件社会经济状况,疾病分布出现民族差异的原因,二、时间分布特征(When),短期波动季节性周期性长期趋势,疾病现象随时间的变化反映了病因种类、分布或促进流行因素的变化。,不同疾病：时间分布不同同一疾病：,（一）短期波动（rapidfluctuation),原因：是由于人群中许多人在短时间内接触或暴露同一致病因素,暴发：少量人群短期波动：较大数量人群,例如：传染性和非传染性疾病都有可能出现短期波动，如出血热、食物中毒、桑毛虫皮炎。,（二）季节性(seasonalvariation),疾病在一定季节内呈发生率升高现象严格的季节性（如虫媒传播的传染病）流行性乙脑只发生在蚊媒活动和病原体能在蚊体内繁殖的夏秋季；明显季节性升高：肠道传染病和呼吸道传染病全年都可出现，但肠道传染病在夏秋季发病较多；呼吸道传染病在冬春季发病较多。,图2-7北京地区心肌梗死发病人数按月分布,（三）周期性（periodicity）,是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。例如：流脑78年大流行一次流感1015年出现一次世界性大流行,图2-8保定市19501988年流行性脑脊髓膜炎发病率,（四）长期变异（secularchange）,是对疾病动态的、连续数年乃至数十年的观察。临床表现、发病率、死亡率等的变化,部分国家男性胃癌年龄调整死亡率之比的50年时间趋势,出现长期变化趋势的原因,病因或致病因素发生变化传染病：如病原体毒力、致病力等的变异慢性病：危险因素水平变化诊断能力的改变：对疾病的认识提高、新的诊断技术,三、地区分布特征（Where）,疾病地区分布差异的原因：,特殊的地理位置，地形及环境条件气象条件的影响特殊的风俗习惯及其遗传特征社会文化背景,致病危险因素、致病条件分布不同,（一）疾病在不同国家分布,有些疾病只发生于世界某些地区例如黄热病只在非洲及南美洲流行有些疾病虽在全世界均可发生，但其在不同地区的分布不一，且各有其特点。,不同国家乳腺癌调整死亡率不同国家胃癌调整死亡率1964-1965，女性1964-1965，男性,（二）地方性分布,1.自然地方性疾病：某些疾病受自然因素的影响，仅发生于某些特定地区。如疟疾只存在于适宜按蚊生存的地区；2.自然疫源性疾病:某些传染病的病原体不依赖于人而是长期在自然界野生动物体内中生存并传播，当人类进入这些地区时可受染发病。如流行性出血热、鼠疫等；3.地方病：非传染病中，有些疾病局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。如克山病、地甲病、地氟病等。,某些疾病常存在于某一地区或某一人群，不需要从外地输入时称地方性。,城市(社会因素)由于人口多、密度大、交往频繁、流动性大，一些呼吸道传染病如流行性感冒、麻疹、流脑等多发；此外，工业集中、空气污染较重，肺癌发生率和死亡率均高于农村；农村(自然因素)卫生意识和卫生设施较差，肠道传染病如菌痢、伤寒等发病率较高；农村的虫媒孳生地多，故虫媒传染病、动物性传染病的发病率也较高；一些地方病，如地甲病、地氟病等也多见于农村。,（三）疾病的城乡分布,四、疾病分布的综合描述,人群、时间、地区分布的综合描述,移民流行病学,通过观察疾病在移民、移民国当地居民和移民原居住地人群三者的发病率、死亡率的差异，并从差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。,原则：,若环境因素是主要因素发病率或死亡率若遗传因素是主要因素发病率或死亡率,移民原居地人群移民=移居地当地居民,移民=原居地人群移民移居地当地居民,小结,流行病学的定义疾病三间分布的具体内容疾病频率的各项指标,发病率患病率死亡率病死率,流行病学定义的诠释,流行原因策略分布影响因素措施,揭示现象,提出措施,找出原因,描述性研究分析性研究实验性研究,研究设计与实施,1、明确调查目的与类型2、确定研究对象3、确定样本量和抽样方法4、资料的收集5、资料的整理与分析,例：粉尘与慢支,描述性研究是通过描述疾病或健康的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状态的关系，进而提出病因假设和线索。它是流行病学研究工作的起点。,描述性研究(descriptivestudy),当对某种疾病或人群健康状态情况不明时，应该从描述性研究开始，通过对该病或健康状态的基本分布特征进行对比分析。,属于观察法为进一步分析研究提供基线资料无须设立对照常有指标：患病率最常见的研究方法是现况调查,一、描述性研究的特点：,通过对特定时点或时期和特定范围内人群中的有关变量与疾病或健康状况关系的描述，了解所研究的疾病以及有关变量在目标人群中的分布，进一步比较分析暴露与非暴露组的患病情况或患病组与非患病组的暴露情况，为研究的纵向深入提供线索和病因学假设。,二、现况研究（prevalencestudy）,现况调查强调在一定时间内完成，这个时间要尽可能短，所以一般来说，现况调查适用于病程较长而发病频率较高的疾病，如心脑血管、癌症、营养不良等。而象病程短的急性传染病和发病率低的疾病，在某时点病例数很少，没有调查研究的实际价值。,（一）适用疾病,（二）现况研究的种类：,普查(census)在特定时间对特定范围内人群中的每一成员进行的全面调查或检查。“特定时间”要短，甚至指某时点。一般为1-2天或1-2周，大规模的普查最长不应超过2-3个月。,普查抽查,普查,目的,及早发现病人：宫颈癌、乳腺癌了解疾病的分布：高血压（社区）建立某些生理指标标准值：血压、肝功值,人口普查；女教师妇科检查,不存在抽样误差可以同时调查多种疾病或健康状况能发现目标人群中的全部病例工作量大，漏诊高消耗大量的人力、物力、财力不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病,普查,优点缺点,是指从研究对象的总体中随机抽取部分有代表性的样本进行调查，根据调查结果可以估计出总体人群某病的患病率或某些特征性情况。随机化；样本足够大,抽样调查(samplingsurvey),概念基本原则,省时省力工作易于细致设计、实施与资料分析比普查复杂资料的重复或遗漏不易发现不适用于变异过大的研究对象或因素,抽查,优点缺点,单纯随机抽样系统抽样分层抽样,常用抽样方法,随机抽样必须遵循随机化原则，即：保证总体中每一个对象都有非零的概率被选入研究对象，以保证样本的代表性。若样本量足够大、调查数据可靠、分析正确，则可以把调查结果推论到总体。,1、单纯随机抽样,最简单、最基本的抽样方法从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法（如随机数字表）抽取n个，构成一个样本总体中每一个对象被抽到的概率相等,2、系统抽样,按照一定顺序，机械的每隔若干单位抽取一个单位,3、分层抽样,先将总体按某种特征分为若干层，然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本层内变异越小越好，层间变异越大越好,可按年龄、性别、经济收入等分层,影响样本大小的主要因素,对研究结果精确度要求程度;预期的的现患率或阳性率高，则样本量小，反之样本量大;把握度（1-）要求愈高，则样本量要大些。,(三)资料分析,计算统计指标：均数、患病率、构成比等。2检验：比较暴露人患病率与对照组患病率差异。例：评价乙肝疫苗的免疫效果。,统计分析,求同法：从一致中找线索。不同情况下都发生同一种疾病，而且多种情况中都有某个因子存在，该因子可能是病因。,病因线索推导,求异法：从差异中找线索。比较两种不同情况下某病患病率有显著差异，其中一种有某因子存在，而另一种情况下不存在该因子，则这个因子就可能是病因。,共变法：某个因子出现的频率与某疾病出现频率的变化相一致。,这说明因子A与疾病a可能有因果联系。,第七章分析流行病学,描述性研究和分析性研究同属观察性研究，但分析性研究设立了可供对比分析的对照组，而描述性研究无须设立对照。,分析性研究-检验病因假设,病例对照研究队列研究,病例对照研究,case-controlstudy,实例1,实例2,选定患需要研究的疾病的病例作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体组成对照组，比较两组暴露因素的差异，以得到疾病与暴露关联的研究。,（一）定义：,目的：验证疾病与暴露之间的关系,（二）病例对照研究示意图,人群,病例,对照,Yes,No,Yes,No,疾病,暴露,（三）特点,1属于观察性研究方法客观地收集研究对象的暴露情况，而不给予任何干预措施。2设立对照：由未患所研究疾病的人组成，用来与病例组进行比较。3观察方向由“果”及“因”：已知研究对象患某病或未患某病，再追溯既往是否暴露于可疑危险因素。研究方向是纵向的、回顾性的。4难以证实因果关系：由于研究是回顾性的观察法，只能推测暴露与疾病是否有关联，且只限于统计学上的关联。,（四）用途,1探索疾病的可疑危险因素：在疾病病因不明时，可以广泛地筛选机体内外环境因素中的可疑危险因素。如冠心病研究在病因不明阶段，可广泛从机体内外诸因素筛选可疑致病因素，如饮食史、吸烟史、职业史、家族遗传史等。2检验病因假说：经过描述性研究初步产生病因假设后，可以应用设计精良的病例对照研究加以检验。如已发现吸烟与肺癌有关系，于是着重调查吸烟量、吸烟年限、吸烟种类、戒烟历史等有关吸烟详情从而印证吸烟与肺癌假说。3提供进一步研究的线索：利用该研究明确病因线索，进一步进行队列研究或实验流行病学研究，从而证实病因假设。,（五）研究对象的选择,病例的选择：主要是确定判断病人的标准如何统一和如何获得这些符合判断标准的病人。为此，必须要有明确、统一、公认的疾病的诊断标准，并有病理学诊断依据。,例：研究宫颈癌时，应以细胞学检查为依据；对消化性溃疡的诊断不能单凭病史和体征，而应以胃镜检查为依据。,医院,来源：,对照的选择：选择对照先决条件：对照可以是其它疾病的患者，但所患疾病应与所研究因素无关。必须是肯定不患所研究的疾病，也不处于亚临床期或潜伏期的人。,对照的选择：,对照的来源原则上应与病例来源一致。最理想的对照应是该社会团体中的非该病病例或健康人群的抽样。使用最多的是同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。,注意：尽量不要找同一种病的病人,匹配,Why?,除所要研究的可疑因素外，对照的其它特征（如年龄、性别、种族、受教育程度）应尽量与病例一致或相似。,例子,暴露：钙拮抗剂疾病：alzheimer（阿尔兹海默病）,匹配因素：,年龄性别,匹配目的：,控制混杂因素，增强结果的有效性,匹配类型：,成组匹配1:1匹配,（六）资料的来源与搜集,资料来源：医疗记录（如病历、实验室和病理检验登记等）、登记报告资料（如肿瘤登记、死亡报告等）、健康档案（如体检、职业史记录）、访问调查记录和通信调查表等。资料搜集：根据调查目的和确定的暴露因素，制定专门的调查表。病例与调查的项目应完全相同，且接受调查的环境一致，时间相近。,（七）资料整理与分析,实质分析研究因子与疾病有无联系及联系的强度。1成组匹配病例对照研究：（1）整理表：将每个暴露因素都列出下列形式的四格表：,（2）资料分析：,分析暴露因素与疾病有无联系：比较病例组和对照组有暴露史的比例(即a/(a+c)与b/(b+c)有无显著性差异.一般用2检验，判定暴露因素与疾病有无联系。,分析暴露因素与疾病的联系强度：如果某暴露因素与疾病存在统计学联系，则应进一步估计暴露与疾病的联系强度。常用指标是用比值比（OR）来估计。这是因为病例对照研究不能计算发病率。,OR,比值比的含义暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。当OR1时，说明病例组的暴露因素与疾病正相关，即暴露有较高的发病危险性；当OR1说明吸烟对疾病有中等有害。,2.1:1配比资料分析将病例与对照按照1：1配成对子，在调查或分析时均将此一对病例和对照作为一组而不拆开。1:1配比组成对子格式1:1配比资料整理表,显著性检验：计算2计算联系强度OR：,例:来自洛杉矶的研究发现,子宫内膜癌与服用外源性雌激素有以下关系:2=(|b-c|-1)2/(b+c)=19.53,P1说明暴露因素与疾病是正联系，暴露因素可能是危险因素；RR1说明暴露因素与疾病为负相关，暴露因素可能具有保护意义。,（2）归因危险度（AttributableRisk,AR）是暴露组与非暴露组发病危险相差的绝对值，即危险特异地归因于暴露因素的程度。AR=Ie-Iu=RR说明暴露增加个体发病的危险的倍数，AR则是说明对于人群来讲，暴露增加超额发病的危险。,结果说明吸烟对每一个受害者来说，患肺癌的危险性比患心血管病的危险大得多。但就整个人群来看，吸烟引起心血管病的危险率却比肺癌的高。前者具有病因学的意义，后者更具有预防和公共卫生的意义。,吸烟对肺癌和心血管疾病的影响,第九章诊断试验和筛检试验,案例一批成年男性准备参加运动锻炼来医院作体格检查。其中195例过去曾有心前区疼痛史。经冠状动脉造影与心电图运动试验检查，获得如下结果：在104例显示冠状动脉狭窄（75%）者中，心电图运动试验阳性为55例，阴性为49例。末显示冠状动脉狭窄的91例中，心电图运动试验阳性7例，阴性84例。请说明心电图运动试验对诊断冠状动脉狭窄的意义。,第一节概述第二节诊断试验评价第三节提高试验效率的方法,第一节概述,正确的诊断是临床医疗服务的首要前提，是临床医师必备的技能，筛检是早期发现疾病的有效手段。诊断试验与筛检试验既有联系、又有区别。,一、概念,筛检（screening）定义：筛检是运用快速、简便的实验、检查或其他手段，自表面健康的人群中去发现那些未被识别的可疑病人或有缺陷者。筛检不是诊断，筛检试验阳性者只是某病的可疑患者或某种可疑有缺陷者。因此，还需作进一步确诊后才能开始治疗。,诊断（diagnosis）诊断不同于筛检筛检是把病人及可疑病人与无病者区别开来诊断则是进一步把病人与可疑有病但实际无病者区别开来（图22-1）。因此，诊断对指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否至关重要。,二、诊断试验的基本步骤,对诊断试验必需进行科学的研究，制定出符合实际的应用条件和标准，才能使其具有最大的诊断价值。具体步骤如下：,1选择“金标准”（goldstandard）：金标准即标准诊断方法，是指可靠的、公认的、能正确地将有病和无病区分开的诊断方法。不同的疾病有不同的金标准冠心病冠状动脉造影肿瘤病理学检查胆结石外科手术所见,研究诊断试验时，必需先选择合适的金标准，将研究人群明白无误地分成有病和无病两组，然后应用待研究的诊断试验盲法地对该人群重复检查，将两组检查结果进行分析比较后，就能对诊断试验进行评价。,2选择病例：病例除要求用金标准正确诊断外，同时要求所选病例应有代表性，应包括临床各型（轻、中、重）、各期（早、中、晚）及有或无并发症的病例。3选择对照：对照应在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面与病例具有可比性，对照不仅包括健康人，还应包括一些确实未患该病但患有其他疾病的病例，特别是那些在临床上极易与该病混淆的病例。,4确定正常值：比较金标准和待评价方法的检查结果，一般选择检查结果最接近金标准判断结果的界值作为正常值标准。常用的确定正常值的方法是统计学的方法，一般包括标准正态分布法、对数正态分布法和百分位数法三种方法。,5.资料的整理,第二节诊断试验评价,真实性可靠性实用性,真实性又称准确性，它是指测定值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。在实施一项筛检或诊断试验时，受检人群将出现如表所示的真阳性、假阳性、真阴性、假阴性四种情况，据此可计算出一系列评价真实性的指标。,一、真实性（validity）,1.灵敏度（sensitivity）：又称真阳性率，是指将实际有病的人正确地判断为患者的能力。理想的试验应为100%。,2.特异度（specificity）：又称真阴性率，是指将实际未患某病的人正确地判断为未患某病的能力。理想的试验应为100%。,3.假阳性率：又称误诊率，是指实际没有病者而被判定为阳性者的百分率。理想的试验应为0。,4.假阴性率：又称漏诊率，是指实际有病者而被判定为阴性者的百分率。理想的试验应为0。,5.约登指数（Youdensindex）：又称正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去1，是综合评价真实性的指标。理想的试验应为1。,如在一次糖尿病的筛检试验的评价中，共检查1000人，其中糖尿病患者20人，非糖尿病患者980人，检查结果真阳性18人，假阳性49人，假阴性2人，真阴性931人。根据该结果计算该试验的真实性指标如下：灵敏度=18/20=90%特异度=931/980=95%假阴性率=2/20=10%，或1-90%=10%假阳性率=49/980=5%，或1-95%=5%约登指数=0.90+0.95-1=0.85,二、可靠性,可靠性（reliability）又称重复性（repeatability）或精密度（precision），是指在完全相同的条件下，重复进行某项试验时获得相同结果的稳定程度。,评价指标,计量资料变异系数（coefficientofvariance）：当某试验是作定量测定时，可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。,计数资料符合率当某试验是作定性测定时，可用符合率来表示可靠性，符合率越高，可靠性越好。,三、实用性评价,诊断试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益。实用性评价可通过预测值评价。,预测值（predictivevalue）,预测值又称诊断价值，它表示试验结果的实际临床意义。1.指标：根据试验结果的不同，预测值可分阳性预测值和阴性预测值。,阳性预测值：是指试验为阳性者真正患有该病的可能性。阴性预测值：是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性。,2.影响因素：一个灵敏度和特异度一定的试验方法，当用于患病率不同的人群时，其阳性预测值和阴性预测值均不同。当患病率升高时，阳性预测值升高，阴性预测值下降，反之亦然。当一个试验的灵敏度和特异度均为95%时，患病率与预测值的关系可用图22-2表示。,当患病率很低时，即使一个试验的灵敏度和特异度均很高，仍会出现许多假阳性，使阳性预测值降低。如用ELISA法检测AIDS病的HIV抗体，假设该法的灵敏度和特异度均达到99%，如表所示，在感染率为1/万时的阳性预测值仅为0.99%，而当感染率升至10%时，其阳性预测值则升至91.67%。,第三节提高试验效率的方法,如何提高诊断试验或筛检试验的效率，更好地为临床诊疗服务是临床医师们十分关心的问题。提高试验的效率，除了改善试验本身以提高其真实性外，下列一些措施亦可显著提高试验的效率。,一、联合试验,联合试验是指同时应用二种或二种以上的试验方法来筛检或诊断疾病。通过联合试验，可依据试验者的意图，有效地、选择性地提高试验的真实性。根据判断试验结果方法的不同，联合试验又可分为并联试验和串联试验两种。,1并联试验（paralleltest）,并联试验是指同时做几个试验时，只要其中有一个阳性，即判为阳性的试验方法。并联可提高试验的灵敏度，减少漏诊率，阴性预测值升高；但特异度下降，误诊增加，阳性预测值下降。当临床医师希望尽可能全面地发现病人，而可获得的多项试验方法均不够敏感时，则可采用并联试验的办法。,2、串联试验（serialtest）,串联试验是指依次顺序地做几项试验，只有全部试验均呈阳性时才能判为阳性。临床上一般先做较简单、安全的试验，当出现阳性结果时，再做比较复杂和有一定危险的试验；如出现阴性，则停止试验。该法可提高试验的特异度和阳性预测值，但却降低了试验的灵敏度，增加了漏诊。当现有试验的特异度均不能达到要求时，则可采用串联的办法。,现以尿糖试验和血糖试验在人群中筛检糖尿病的资料，说明联合试验对试验真实性和预测值的影响。,二、选择患病率高的人群,当试验方法确定之后，试验的灵敏度和特异度就已经固定。此时，选择患病率高的人群进行试验，是提高效率的有效手段。选择患病率高的人群，一方面可使新发现的病例数量增加。另一方面可使阳性预测值升高，试验成本下降，其结果使试验的效率提高。,第十一章传染病的防治,是由各种特异性病原体引起的具有传染性、危害人群健康的严重疾病。SARS的流行即是一个明显的传染病例子。,一、传染病的流行过程二、传染病的预防防疫措施,一、流行过程的三环节,（一）传染源(sourceofinfection)：是指体内有病原体生长繁殖并能排出病原体的人和动物。包括传染病病人、病原携带者和受感染的动物。,1、病人作为传染源：潜伏期临床症状期恢复期意义最大传染性最强传染期：指传染病患者排除病原体的整个时期,HIV,乙肝痢疾流感,2、病原携带者作为传染源：（1）定义：是指没有任何临床症状但能排除病原体的人。潜伏期病原携带者:多在潜伏期末排出病原体，如甲肝、麻疹、痢疾、霍乱等（2）类型恢复期病原携带者:如白喉、流脑、伤寒，临床症状消失后，仍能排出病原体。健康病原携带者:可能是极轻型病人或是隐形感染的结果，如乙肝、流脑等,伤寒玛丽，生于爱尔兰，15岁时移民美国。起初，她给人当女佣，后来转行当了厨师。是美国第一位被发现的伤寒健康病原携带者，她身为厨师的时间内总计造成47人感染、3人死亡，但她坚决否认这项事实，随后调查员在检查过后发现她是一位病原携带者，因此将她安置在北兄弟岛（NorthBrotherIsland）的医院隔离3年，并且要求她在离开后不得任职与食物有关的职业。但是她又幻化假名“玛丽布朗”，并且再次于纽约Sloan医院掌厨，于1915年使25人感染，其中2位不治，公共卫生主管机关再次将她逮捕，并且宣判终身隔离。,1909年伤寒玛丽在报纸上的插图,由动物传给人的传染性疾病称为人畜共患病，以动物为主的人畜共患病，病原体在动物间传播并世代延续，在一定条件下才传播给人，如森林脑炎、狂犬病、钩体病等；真性人畜共患病是指病原体必需以人和动物作为终宿主和中间宿主的人畜共患病，如猪、牛绦虫。,3、动物作为传染源：,（二）传播途径：是指病原体从传染源体内排出后，再侵入新的易感者机体前，在外界环境中停留和转移所经历的全过程。传染源传播因素易感者1.病原体排出3.侵入2.生活在外环境传播机制示意图,2、传播途径的类型：（1）经空气传播（2）经水传播（3）经食物传播（4）经接触传播（5）经节肢动物传播（6）经土壤传播（7）医源性传播（8）垂直传播,1经空气传播,是呼吸道传染病的重要传播途径，如麻疹、白喉、结核等。流行特征：传播容易，发病率高，易形成暴发；患者多为儿童；传播源周围易感人群常连续发生病例，如无有效控制，发病率常有周期性和季节性升高。,2经食物传播,所有肠道传染病、某些寄生虫病（牛绦虫）及个别呼吸道传染病（结核、白喉）可经此方式传播。原因：（1）生前感染：食物本身含有病原体，如患布病乳牛产的奶；（2）死后感染：食物在不同条件下被感染，如污染的手接触食物，携带病原体的昆虫、鼠及其排泄物污染食物。,流行特征：（1）病人有食用污染食物史；（2）如大量污染，用餐者中可出现暴发；（3）停止供食后，暴发即平息，一般持续时间短，预后良好。,3经水传播,许多肠道传播病、某些人畜共患病及寄生虫病可经水传播，如伤寒、霍乱、痢疾、甲肝、血吸虫病、布病、阿米巴痢疾等。,原因：（1）饮用被污染的水，如粪便、污水直接污染：流行特征：病例分布和供水范围一致；各年龄、职业、性别均可发病；严重污染可引起爆发，净化水源后暴发平息。（2）与疫水接触（如水含钩端螺旋体、血吸虫）经皮肤或粘膜感染，其危险度取决于人体接触疫水的面积、次数及接触时间。,4接触传播,（1）直接接触传播：病原体从传染源直接传播至易感者。如接吻，性交引起的疾病，如性病、艾滋病、狂犬病、皮肤病等。,（2）间接接触传播：又称日常生活接触传播，是指间接接触被污染物品所造成的传播，如手被传染源的排泄物或分泌物污染后，可引起传播病原体的作用。流行特征：病例呈现散发，常在家庭或同住者之间发生；个人卫生习惯不良或卫生条件差的地区，发病多；流行过程慢，无明显季节性；严格消毒，注意个人卫生，可减少发病。,5虫媒传播,（1）经吸血节肢动物传播：病原体进入动物体内在其体腔内生长繁殖后，感染易感者。如流行性乙型脑炎病毒在蚊体内繁殖、鼠疫、丝虫病、疟疾等。流行特征：有地区性：病例分布与吸血节肢动物分布一致；有明显职业特性和季节性升高：森林脑炎常见于伐木工人。（2）经节肢动物携带传播：苍蝇携带肠道传染病病原体在体表或体内不能繁殖。在觅食时通过接触、反吐或随粪便排出污染食物或食具。,6经土壤传播,土壤对传播蛔虫、钩虫、鞭虫等肠道寄生虫病具有特殊作用。因为这些寄生虫虫卵只有随粪便排入到土壤中才能发育而具有传染性。其他破伤风、炭疽等细菌芽孢也可在土壤中长期生存。,7医源性传播,常见情况是医疗预防措施不严，如针头、针筒、采血器等被污染。,8垂直传播,病原体通过母体传给子代。水平传播是病原体在人与人之间的传播。（1）胎盘传播（主要）：巨细胞病毒、风疹病毒（胎儿先天性白内障）、天花、乙肝病毒等。（2）分娩时引起的传播：如产妇的产道严重污染分娩时胎儿可被污染，如淋球菌、疱疹病毒等。（胎儿过大）（3）上行性传播：病原体从孕妇阴道经子宫颈达到绒毛膜引起胎儿感染，如巨细胞病毒、大肠杆菌、肺炎球菌等。,（三）、人群易感性：人群作为一个整体对传染病的易感程度。免疫屏障,1人群易感性升高的原因：（1）新生儿增加：6月的婴儿未经人工免疫，对多个传染病易感。（2）易感人口的迁入：因无相应免疫力而感染。（3）免疫人口的死亡：相对地使人口易感性升高。（4）免疫人口免疫力的自然消退：传染病在病后或人工免疫后，经过一段时间其免疫力降低，人群又成为易感人口。（乙肝3-5年）,（1）计划免疫：有计划地对应接种人群预防接种；河北（2）传染病流行：大部分易感者由于感染而获得免疫力；（3）隐性感染后免疫人口人数增加。,2人