流行病学绪论 4

流行病学,Epidemiology,你认为下列哪些属于流行病学研究范畴？,禽流感乙型肝炎智障哮喘食物中毒长寿自杀车祸抑郁高血压摔伤肿瘤,生活中与流行病学有关的问题,吸烟会不会导致肺癌？环境中的化学物质是否致癌？转基因食品利与弊？如何制订食品标准？,20世纪十大成就,疫苗安全工作场所安全和健康的饮食机动车安全传染病控制,降低心脑血管病死计划生育？吸烟危害母婴保健饮水加氟,医学刑侦学：流行病学工作者就是医学侦探(medicaldetective),生活中是如何破案的？案发现场的情况与案件相关的线索，展开调查逻辑推理找出真凶根据情况，制定相应的法律、法规,流行病学课程应该学什么？,流行病学思维方式严密的逻辑推理流行病学研究方法运用流行病学解决实际问题,流行病学绪论(IntroductiontoEpidemiology),一、流行病学简史,学科形成前期：最早2000多年前希波克拉底（Hippocrates）空气、水和地区提出：环境因素可影响疾病的发生流行（epidemic)的概念,意大利威尼斯最早的检疫,14世纪外来船只必须在港外停留检疫40天1423年成立了首家传染病隔离医院,JohnGraunt(1620-1674),利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域,NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality,WilliamPetty(1623-1687),提出“政治算数”的概念通过政治的、经济的、社会的及健康方面的联合调查来告知大众应该如何进行选择，采取什么样的行动。这是流行病学宏观思维中多因素综合分析思维方式的体现。著作：DiscourseonPoliticalArithmetics(1690),三个重要的发展,发展了早期的寿命表方法和原始保险学，并有学者将收集到的资料进行保险学的寿命表分析发展了概率论在收集和解释登记报告资料的同时，发展出大规模人群调查的方法这三个重要的发展都是流行病学和统计学的重要理论基础。,JamesLind(1716-1794),VitC缺乏坏血病(1747)开创了流行病学临床试验的先河,学科形成期,EdwardJenner(1749-1823),(1796)接种牛痘预防天花,开创了主动免疫的先河,WilliamFarr(1807-1883),在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率、患病率发病率病程,现代流行病学的奠基人之一公共卫生运动的领导者之一,JohnSnow(1813-1858),伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例,LondonEpidemiologicalSociety(1850)全世界第一个流行病学学会标志着流行病学学科的形成,Scientificepidemiologists(1863)“科学的流行病学家”首次使用这个称呼,约1870年起进入了细菌时代流行病学的低迷时期。19世纪末，随着微生物学的创立，人们对传染病发生有了进一步的认识，Koch和Henle共同创造了著名的致病微生物的推理方法-Henle/Koch要点，成为疾病病因推理的宝贵的科学标准。这一时期形成了传染病流行的三个环节理论，为传染病的预防和控制作出了巨大的贡献。,20世纪学科复兴,JosephGoldberger(1914-1930)：糙皮病饮食缺乏(烟酸缺乏),而非传染病饮水加氟预防龋齿(1930s)水中高氟氟斑牙不易得龋齿临床观察流行病学调查公共卫生干预,学科发展期,传染病所有疾病、健康问题传统的调查分析定量+定性、宏观+微观“流行”“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素社会行为因素分支学科、应用范围,RichardDoll32:51-63.(35种偏倚),MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚),流行病学方法长足发展,CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多变量分析),第二阶段(20世纪60年代80年代),MacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.,LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980,代表性的流行病学教科书/专著,LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.,RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.1986,流行病学应用领域进一步扩大,第三阶段（20世纪90年代至今）,临床流行病学异军突起流行病学从此迈进了医学的主要殿堂随机对照试验meta-分析循证医学,小结：流行病学发展的历史,Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于传染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非传染病研究:疾病分布学Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease现代流行病学:病因研究Clinicalepidemiology临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)Post-modernepidemiology后现代流行病学,我国流行病学成就,新中国成立前比较落后，工作不具规模不够系统。,新中国成立后卫生防疫机构、生物制品研究机构、卫生系设立。“传染病管理办法”颁布。消灭天花、霍乱，控制人间鼠疫、血吸虫病等。,伍连德（18791960）中国的流行病学家，1910年和1920年在我国东北和华北鼠疫流行中，他带领防疫队查清鼠疫首例发病地点和疫情蔓延情况，首次发现鼠疫并确定通过空气飞沫传播而流行，还查明旱獭是鼠疫的主要贮存宿主。他不仅对鼠疫流行病学和防治有巨大贡献，而且是20世纪初期鼠疫、霍乱、性病防治工作的卓越领导者和组织者。1911年4月在沈阳召开有11个国家代表参加的国际鼠疫会议上，他荣任大会主席。,苏德隆（19061985）我国流行病学的先驱者和奠基人之一，在血吸虫病研究等方面有卓越贡献。他参与国家对血吸虫和霍乱等方面的研究和防治，潜心研究钉螺的生态学、灭螺药和驱血吸虫尾蚴的药剂等措施的有效性及应用。他反复宣讲防治策略，坚持对霍乱的预防不可盲目依赖预防接种的观点，还发现国内副霍乱发病率同地面水的氯化钠含量及ph值有关。1972年上海发生不明原因的皮炎大流行，他在自己皮肤上作实验，最后明确了病因是桑毛虫。晚年致力于肝癌的研究，提出肝癌与饮水水质有关。,改革开放以后开展大规模慢性病调查建立居民健康档案1989年2月中华人民共和国传染病防治法80年代初儿童免疫扩大规划（EPI）2003年5月突发公共卫生事件应急条例,二、流行病学定义,流行病是关于传染病的科学它们的主要原因、传播蔓延及预防的科学。流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。,流行病学是研究人群中疾病与健康的分布及其影响因素，并研究防制疾病和促进健康的策略和措施的科学。研究对象：人群研究内容：疾病与健康研究任务：策略和措施,从传染病扩大到非传染病从研究疾病扩大到健康,健康相关事件,人群中的分布,影响分布的因素,疾病的危险因素,控制疾病促进健康,描述性流行病学方法,分析性流行病学方法,实验流行病学方法,现代流行病学定义的内涵,三层次：疾病、伤害、健康三阶段：揭示现象、找出原因、提出措施三范畴：描述、分析、实验三方法：观察法、实验法、数理法三要素：原理、方法、应用,流行病学研究的实质：寻找病因或危险因素流行病学的研究过程：因果关系的推论涉及到思维方式流行病学研究的核心就是应用独特的思维方式进行因果推论,三、流行病学特征（思维方式）,应用人群中宏观的数据寻找健康相关事件的分布规律，并应用对比的方法分析影响分布规律的因素，进而用概率统计的思维方式来判别这些因素与健康相关事件的关系。,群体（宏观）的特征,1、观察对象、时间和范围的宏观性将分布作为研究的起点，目光始终着眼于人群中的问题。观察对象：人群（足够样本量的群体）在个体中看来是偶发事件，但在群体中是有规律性的，总是与某些因素有联系。麻疹：在人群中总是发生在外来工的子女中，为什么？与免疫接种不到位有关。,观察时间：长期性疾病的短期流行或一过性流行捕捉不到足够的信息，不足于观察时间上的规律性。登革热：20多年来，在广州基本上每年都有流行，但流行的程度不一样，可以通过长期的分析，找出时间分布的规律，从中发现流行的原因。疾病流行的季节性、周期性都要通过长期观察才能了解。,观察范围：尽可能广泛大范围的观察才能了解疾病的区域分布的规律。禽流感：只是从广州市的病例很难了解它的地区分布规律，而与全国甚至全世界发生的情况结合起来，可了解到它的分布主要在候鸟迁徙的路径范围。,2、疾病的多因性的宏观思维方式在研究某因素与疾病之间的关系的时候不能从单一因素去考虑，而是应该从多因素结合分析才能作出正确的结论。在由多种因素导致的疾病的研究中，因素之间的关系是非常复杂的，它们之间有拮抗、交互、效果修正、混杂等作用的存在、必需将各种因素共同分析才能排除上述的作用，真正反映研究因素与疾病的关系。,对比的特征,有比较才有鉴别，比较是科学的精髓，也是流行病学分析的核心。流行病学研究是通过比较分析这一严密的逻辑思维推论过程来判断因果关系的。流行病学研究中通常应用到的归纳、推理方法均是建立在比较基础上的,1、流行病学比较方式：（1）前后比较通常是采取某种措施前后或某事件发生前后的比较。比较容易实现，但不知道如果没有采取这种措施或没有发生该事件会有什么样的结果，因此在因果关系的判断上缺乏有力的证据。例如普种麻疹疫苗前后的麻疹发病率的比较以判断麻疹疫苗的作用，食品卫生法规制订（或修改）前后食品质量的变化和由食品引起健康问题发生率的比较。,（2）研究组与总体的比较在职业病流行病学中常用的比较方式，这种比较容易实现，但职业人群的特征与总体人群可能有较大的差异，对结论会产生一定的影响。,（3）设立对照组这是最好的方法，它可以排除上述比较方式中的缺点，但对照组的选择有一定的困难，主要是保证对照组与研究组在非研究因素方面的均衡性困难较大。,2、注意坚持可比性的原则流行病学中所强调的比较不是简单的比较，而是非常重视比较组之间的均衡性和可比性。这是流行病学研究质量保证的关键。比较的属性和指标要一致，比较的背景和环境条件要一致。如果要对两群人进行疫苗效果的比较，叫要求对照组人群在年龄、性别以及所处的环境等基本因素应基本相同。,概率论和数理统计学的特征,概率计算是以频率解释为基础，是表示未来个别事件的一种预见或者假定等等。概率统计思维方式的重要性：为研究人群中疾病现象的复杂性和发展趋势提供了严密的科学方法。在研究疾病发生的或然关系时，用统计的方法来描述事物的整体趋势，掌握大数现象的变化规律，从而深化对疾病在人群中发生的本质属性的认识。,概率统计的思维方式的另一表现形式就是定性思维和定量思维的统一。人类总是从认识事物的性质开始，再进到认识事物的空间形式和数量关系，要考察事物的量，就必须应用数学方法。,其它特征,社会心理的特征预防为主的特征发展的特征,四、流行病学研究方法,现况调查描述流行病学生态学研究观察法(提出假设)监测、筛检分析流行病学病例对照研究研究方法(检验假设)队列研究临床试验实验法实验流行病学现场实验(验证假设)社区干预实验数理法理论流行病学（数学模型研究）,健康和疾病的三间分布,病因及危险因素,效果效益效应,理论预测,五、流行病学的原理和应用,疾病在人群中的分布不是随机的，而是表现出一定的时间、地区和人群分布（三间分布）特征。这种分布的差异又与危险因素的暴露（环境）和/或个体的易感性（遗传）有关，对此进行测量并采取相应控制措施是可以预防疾病的。,应用,描述人群疾病分布状况和健康状态的诊断疾病的病因和流行因素及促进健康的因素疾病的自然史疾病（公共卫生）监测疾病防治