口服药失效后起始基础胰岛素

2型糖尿病患者口服药失效后起始基础胰岛素治疗,病史,王X，男，53岁主诉：发现血糖升高8年，口干，多尿，体重下降2个月,现病史,8年前患者因体检发现血糖升高，无其他症状。FBG 7.7mmol/l在当地医院就诊，诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍0.5g3/日治疗，未控制饮食，未监测血糖。2年前复诊，FBG 13mmol/l，PBG 18mmol/l，增加格列美脲3mg 1/日，未饮食控制，不定期监测血糖2个月前，患者出现口干，多尿，体重下降3Kg,病史,既往史:高血压病史10年且规律服药，高脂血症，脂肪肝，但未治疗个人史：无吸烟史，有饮酒史（3-5次/周），饮食运动不规律，应酬多家族史：父亲患有脑梗塞，1舅及1姨患有糖尿病，1哥患有糖尿病，家族中无传染病及其它遗传病史,查体,体温：36.7，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg，身高：172cm，体重：82kg，BMI：27.7kg/m2，腹围 106cm心肺腹未查及明显阳性体征，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。,化验及检查,空腹血糖:9.5mmol/L，餐后血糖:12-14mmol/LHbA1C：8.7%空腹胰岛素：8mu/L 餐后2小时胰岛素： 37mu/L尿常规：尿糖3+，酮体-尿A/Cr：12mg/g血生化：TC 6.8 mmol/L,TG2.8 mmol/L,LDL-C4.5mmol/L肝肾功能正常颈动脉、双下肢动脉超声：见动脉粥样硬化斑块但无充盈性缺损双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常肝胆胰脾超声示重度脂肪肝,诊断,2型糖尿病；高血压血脂紊乱；脂肪肝外周动脉硬化,细胞功能减退是T2DM疾病进展主要原因,Levy J, et al. Diabet Med. 1998;15:290.,距离诊断的时间 (年),诊断5-7年后饮食控制失败的患者,距离诊断的时间 (年),血糖 (mmol/L),对76例口服降糖药治疗效果不佳的2型糖尿病患者给予每日四次的胰岛素强化治疗3个月，以上数据来自13例可停用胰岛素的患者,指数,早期应用胰岛素保护细胞功能,早期应用胰岛素有效控制血糖,适时起始胰岛素治疗有效控制血糖，保护胰岛细胞功能,曾建, 等. 海南医学. 2008;19 (3):3-4.,适时起始胰岛素治疗，显著降低2型糖尿病患者HbA1c水平,Calvert MJ, et al. Br J Gen Pract. 2007;57:455460.,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,UKPDS研究：降低HbA1c带来的益处,43%,37%,21%,14%,12%,HbA1C降低1%，显著减少各种大血管和微血管并发症事件发生率,卒中/中风等,国内外权威指南推荐尽早起始胰岛素治疗：多种口服药物联合治疗后，血糖不达标时，及早启动胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南 (2013年 征求意见稿),IDF 2012年2型糖尿病全球指南,Global Guideline for Type 2 Diabetes.2013版 中国2型糖尿病防治指南 (讨论稿).,生 活 方 式 干 预,生活方式干预,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂,胰岛素促分泌剂/-糖苷酶抑制剂 /噻唑烷二酮类/DPP-IV抑制剂,基础胰岛素或预混胰岛素,胰岛素促分泌剂 /-糖苷酶抑制剂/ 噻唑烷二酮类 /DPP-IV抑制 /GLP-1受体激动剂,如果血糖控制不达标 (HbA1c7%)，则进入下一步治疗,生 活 方 式 干 预,或,基础胰岛素+餐食胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素,胰岛素作为最有效的降糖药物，其疗效与剂量密切相关,历年ADA和EASD共识声明强调：,胰岛素是最有效的降糖药物。胰岛素当使用到合适的剂量时，可以将任何水平的HbA1c降到或接近治疗目标。与其他降糖药物不同，为达到疗效，胰岛素的剂量没有上限胰岛素的剂量越大，剂量调整越积极，降低HbA1c越显著,Insulin is the most effective of diabetes medications in lowering glycaemia. It can, when used in adequate doses, decrease any level of elevated A1C to, or close to, the therapeutic goal. Unlike the other blood glucoselowering medications, there is no maximum dose of insulin beyond which a therapeutic effect will not occur.(for insulin) The larger the doses and the more aggressive the titration, the lower the HbA1c.,2012/2009/2008/2006 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes,TITRATE : 试验设计,诺和平 起始剂量0.1-0.2 U/kg 或 10 U，每天一次晚上或睡前注射患者继续原有口服药,多中心、随机、开放、平行对照、治疗达标研究,Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,地特胰岛素一天一次注射，有效控制空腹血糖,9.08,9.06,6.34,5.93,ns,基线,4周,12周,时间 (周),8周,16周,20周,FPG 3.9-5.0 mmol/L,FPG 4.4-6.1 mmol/L,Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,* 两组20周时的变化 p = 0.019,基线,12周,20周,时间 (周),平均 HbA1c (%),8.2,7.94,7.04,7.00*,HbA1C下降幅度,HbA1C下降幅度,-0.94%,-1.22%,地特胰岛素一天一次注射，64%患者血糖达标,Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,治疗,糖尿病教育，饮食、运动，减重地特胰岛素16u 睡前注射，口服二甲双胍 0.5g 3/日，格列美脲 3mg/日，给予降压，降脂，抗凝综合治疗,血糖记录及治疗调整,5月6日至5月13日患者复诊，医生调整剂量；5月16-23日，患者依据3天空腹血糖平均值自行调整剂量，5月26日监测7点血糖，5月27日复诊，