血管活性药物在儿科的应用

心血管活性药物在儿科临床的应用,广东医学院附属医院儿童医学中心,谭建新,血流动力学的基本概念和评估心血管活性药物的应用,血压全身血管阻力 心输出量 每搏输出量 心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力,血流动力学图,心血管功能的基本评价,连续 ScvO2 ScvO2的变化常早于生命体征变化 CO 容量前负荷参数监测心室舒张末容积相对应的是CVP与PAWP 心肌收缩力后负荷,血流动力学相关指标,临床上通常以体循环阻力(SVR)为监测左心室后负荷的主要指标，肺循环阻力(PVR)为监测右心室后负荷的指标，以每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收缩力的变化情况。,血容量与血压,1400,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,GEDI (ml/m2),CI (l/min/m2),Preload increased / Volume recruitment,Inotropic drugs,Frank-Starling curve,容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物,前负荷 前负荷和CO之间直接关联,Preload,前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高,容量管理（前负荷与肺水肿）,7,CO,EVLW,3,5,3,利尿以期减少肺水可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡，充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,容量管理,血流动力学紊乱决策树,心输出,动脉氧成分,每搏输出量,心率,动脉氧饱和SaO2,血红蛋白Hb,前负荷GEDI; SVV; PPV,后负荷SVRI; MAP,收缩力GEF; CFI; dPmx,肺水肿ELWI; PVPI,容量?,血管加压药?,正性肌力药?,浓缩红细胞?,ScvO2,氧供,氧耗,循环紊乱复苏成功的指标是：(1)心率下降；(2)血流灌注改善，表现为脉搏质量好转，神志精神状态好转，四肢温暖，皮肤颜色好转，毛细血管再充盈时间2s；(3)平均动脉压(MAP)65mmHg；(4)尿量lmL(kgh)；(5)CVP 812mmHg；(6)混合静脉血氧饱和度(Sv02)070；(7)乳酸 5ug/kg/min, -肾上腺素能受体 高剂量：a -肾上腺素能受体 适应症：用于治疗有足够血容量和稳定心率而低血压或外周灌注不足 的患者,【不良反应】 1. 治疗量一般较轻，如恶心、呕吐等。 2. 剂量大或静滴过快可引起心律失常，肾血流减少， 肾功能下降等，一旦发生： （1）及时减量或停药。 （2）必要时可用酚妥拉明。,多巴酚丁胺（Dobutamine)【药理作用】直接作用于l受体，心肌收缩力增加，对心率影响较小， 2受体弱，有轻度的外周血管床扩张作用。 【临床效应】多巴酚丁胺能增加心输出量，降低肺毛细血管压力及全身血管阻力。易产生快速耐受性。【适应症】多巴酚丁胺对严重的，特别是由心肌疾病引起的充血性心力衰竭或心源性休克的治疗最有效。对感染性休克不如多巴胺和肾上腺素剂量: 5-15ug/kg.min,间羟胺（metaraminol，阿拉明，aramine）,1. 作用与NA相似，但作用较弱，维持时间长。 （1）直接激动受体，对1受体作用弱； 可促使NA的释放，所以有直接作用和间接作用。 （2）不易被MAO破坏，故作用时间长。2. 可作为NA的代用品3. 主要用于：休克早期，术后或腰麻后的休克,酚妥拉明（phentolamine）【药理作用】 能选择性阻断受体，拮抗肾上腺素的型作用， 1.血管和血压：血管扩张，血压下降。 原因：（1）阻断受体。 （2）直接扩张血管。 2.心脏：兴奋作用。 原因：（1）血管扩张，血压下降，反射性交感神经兴奋。 （2）阻断神经末梢突触前膜2受体，使NA释放 增加，激动心脏1受体。 3.其他作用 （1）拟胆碱作用：恶心，呕吐，腹痛等。 （2）组胺样作用：胃液分泌增加，皮肤潮红。,4.抗休克 适用于感染性、心源性和神经源性休克。但给药前必需补足血容量。 5.治疗急性心肌梗死和顽固性充血性心力衰竭 6.药物引起的高血压,【临床应用】 改善外周循环，主要用于感染中毒性休克：依病情决定剂量，小儿0.3-1mg/kg.次，每隔10-30分钟重复给药，至血压恢复即减量停药。,山莨菪碱 （Anisodamine，654-2）,【药理作用】 M受体抑制剂，有明显的外周抗胆碱作用,东莨胆碱（scopolamine）,作用特点：外周作用：与阿托品相似，扩张毛细血管、改善微循环 中枢抑制作用：除对呼吸有兴奋作用外，对中枢具有显著抑制作用小剂量镇静大剂量催眠常用量为 0.020.04mgkg，用药间歇时间一般为2030分钟，,米力龙(milrinone),磷酸二酯酶抑制剂提高心肌收缩力，增加心肌氧耗和心律失常发生率。静脉注射：25-50ug/kg（负荷量，用于心衰） 0.2-2ug/kg.min（维持）每日最大剂量不超过1.13mg/。,其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，从而可降低心脏后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和心率无明显影响。米力农的心血管效应与剂量有关，小剂量时主要表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳态的最大正性肌力效应时，其扩张血管作用也可随剂量的增加而逐渐加强。,联合用药原则1、协同作用， 考虑、M受体作用靶点及其他机制 考虑病因：心肌收缩力、感染性、血管阻力， 疾病的阶段：2、降低药物副作用 心肌氧耗； 血管过度收缩，特别是肾血管； 高血糖,安徽省阜阳市级医院儿童重症监护病房(PICU)手足口病合并中枢神经系统感染及NPE救治资料. 结果 36例患儿中,平均年龄15.8个月(4月至4岁),死亡7例,病死率为19.4%.出现危重症状平均病程2.1 d(0.55.0 d).12例(33.3%)无皮疹.神经系统表现为脑干脑炎27例(75%)、脑干脑炎伴脊髓炎6例(16.7%)、腩炎3例(8.3%).NPE突出表现是突然呼吸急促、粉红色或血性泡沫液(痰)、非对称性肺水肿或肺出血,是最直接死亡原因.,儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治,中华急救医学杂志，2008；17（12）,救治中遇到问题与对策：呼吸支持：均使用呼吸机抢救，机械通气0.51.0 h后，存活患儿TcS02即可维持90以上，平均Pa02Fi02为135.2。,儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治,中华急救医学杂志，2008；17（12）,循环支持：36例患儿中，11例(30.6)患儿气管插管时或插管后即刻，出现心跳骤停或心率60min，立即心肺复苏 (CPR)成功后，起初2例患儿未使用肾上腺素维持注射，结果均出现再次心跳骤停并再次CPR。以后9例CPR后使用肾上腺素维持0.050.2 g(kgmin) 624 h，均未出现再次CPR，抢救成功。,中华急救医学杂志，2008；17（12）,儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治,9例 (25)患儿抢救初期因休克进行容量复苏，每次选择生理盐水1020 mlkg，1030 min静脉输入，重新评估，12次后输入血浆10 mlkg。全部患者均使用了血管活性药物治疗，部分患者联合用药，其中以米力农（0.32ug/kg.min)+多巴胺，米力农+多巴胺+6542联合应用为主，低心率伴循环不良时选择肾上腺素+多巴胺。,中华急救医学杂志，2008；17（12）,儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治,总结Frank-starling 定律容量与心肌收缩力或CO的关系,1400,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,