术后疼痛管理

,作者：夏武香,术后疼痛管理,主要内容,疼痛的定义和分类,伤害性感受的解剖,伤害性感受的生理,成人术后镇痛,小儿术后镇痛,疼痛的定义：由于明确或潜在的组织损伤而带来的令人不愉快的感觉和情感经历,疼痛的定义和分类,疼痛的分类：根据病理生理学（伤害反应性或神经病理性疼痛），据病因学（手术后疼痛或癌痛），或据疼痛部位（如头痛或腰背痛）进行分类。,疼痛的定义和分类,疼痛的临床分类：,疼痛的定义和分类,慢性疼痛：可能由伤害感受引起，但心理和行为因素常扮演重要作用。,急性疼痛：主要由伤害感受引起,疼痛的定义和分类,分为躯体性疼痛和内脏痛。内脏痛常伴有交感神经异常或副交感神经活跃引起的恶心、呕吐、出汗及血压和心率的改变,急性痛定义：由损伤、疾病进程或肌肉、内脏功能紊乱引起的有害刺激导致的疼痛，通常是伤害反应性痛。,疼痛的定义和分类,可以是伤害反应性、神经病理性痛和或混合性痛。待征是心理机制或环境因素经常起重作用。常存在神经内分泌应反应的减弱或缺失，并存在显著的睡眠和情感障碍。,慢性痛定义：指疼痛时间持续超过急性病程或疾病痊愈后疼痛持续存在，病程时间16个月不等。,伤害性感受的解剖,痛觉通路。,伤害性感受的解剖,初级神经元除了与次级神经元形成突触连接外，还可以与中间神经元、交感神经元和运动神经元形成突触连接。,初级神经元,伤害性感受的解剖,次级神经元还接受源自中脑（导水管灰质）的痛觉下行控制通路。,次级神经元,伤害性感受的解剖,外侧脊髓丘脑束主要投射到丘脑腹后外侧核，传输疼痛的位置、强度和持续时间。内侧脊髓丘脑束投射到丘脑内侧负责调节疼痛的自律和不愉快情感成份。,次级神经元,伤害性感受的解剖,一些脊髓丘脑束的纤维中脑导水管灰质，这是上行和下行通路重要的连接处。同样还有侧支纤维投射到网状激活系统和下丘脑，分别司疼痛的觉醒和情绪反应,初级神经元,伤害性感受的解剖,丘脑外侧核的多数神经元投射到初级躯体感觉皮质，来自髓板内核和丘脑内侧核的神经元投射至带状前回，主要介导疼痛的痛苦和情绪成分。,第三级神经元,伤害性感受的生理,伤害性感受器,大部分伤害性感受器是游离神经末稍，可以感觉热、机械和化学组织损伤，致痛物质有缓激肽、组胺、 5-TH 5-TH、H+、K+,伤害性感受的生理,疼痛的化学递质,兴奋性：P物质、降钙素基因相关肽、谷氨酸、天冬氨酸、ATP,抑制性：脑啡肽、B-内啡肽、去甲肾上腺素、5-TH、GABA、乙酰胆碱等,伤害性感受的生理,疼痛的调节,周围调节,初级痛觉增敏：主要由致痛物质引起，NSAIDS等可以通过抑制环氧合酶途径发挥止痛效果。,伤害性感受的生理,疼痛的调节,周围调节,次级痛觉增敏：主要由初级传入神经元侧突逆向释放的sP引起。表现为三步反应-损伤部位周围潮红、局部组织水肿和对伤害刺激敏感性增加,伤害性感受的生理,疼痛的调节,中枢性调节,易化：有三种机制,1、次级神经元的激惹和敏感性增加,2、受体区域扩大,3、屈反射超常兴奋,伤害性感受的生理,疼痛的调节,中枢性调节,节段性抑制，激活负责皮肤精细感觉的粗大传入纤维可抑制WDR神经元和脊髓丘脑束的活动。,抑制：,脊髓上抑制，这些下行抑制通路起源位置包括中脑导水管周围灰质、网状结构和中缝大核。,急性疼痛的全身反应,心血管的影响：高血压、心动过速、心肌的应激性增高和全身血管阻力增加。,呼吸的影响：耗氧量和二氧化碳产生的增加致每分通气量增加，疼痛致胸壁运动受限，咳嗽和分泌物的清除受限。,急性疼痛的全身反应,胃肠和泌系的影响：交感张力升高增加肠梗阻和尿潴留的发生。恶心、呕吐、便秘、腹胀较为常见,内分泌的影响：分解代谢激素增加，合成代谢激素减少。,急性疼痛的全身反应,血液系统的影响：血小板粘度增加、纤维蛋白溶解作用下降和血液高凝状态。,免疫系统的影响：白细胞增多和淋巴细胞减少，抑制网状内皮系统，可增加患者的感染率。,急性疼痛的全身反应,一般状况的影响：焦虑、抑郁、睡眠障碍。,静脉成人自控镇痛指南,成人术后镇痛,椎管内阻滞与椎管与椎管内阿片用药,成人术后镇痛,常用药：0.125 0.25%布比卡因和罗哌卡因，速率510ml/h，位置合时可产生满意的镇痛作用，芬太尼配方：3 10ug/ml，速率510ml/h,硬膜外阿片类药物应用,成人术后镇痛,硬膜外阿片类药物应用,成人术后镇痛,椎管内阻滞与椎管与椎管内阿片用药,成人术后镇痛,硬膜外使用吗啡（水溶性药物）产生镇痛作用的血药浓度远远低于脂溶性药物（如芬太尼）；芬太尼在硬膜外输注时产生的全身血药浓度几乎与静脉内给药相当。硬膜外使用阿芬太尼和舒芬太尼产生的镇痛效能似乎完全由全身性吸收后产生。,布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量,小儿术后镇痛,硬膜外术后镇痛局麻药和阿片药配方,小儿术后镇痛,硬膜外术后镇痛局麻药和阿片