研究生答辩终极版

帕瑞昔布钠超前镇痛对腹部闭合性损伤患者术后炎性细胞因子及应激反应的影响,研究生 张金立指导教师 靳小石（主任）,本研究共分为五部分,第一章 绪言 第二章 帕瑞昔布钠超前镇痛对腹部闭合性损伤患者术后炎性细胞因子的影响 第三章 帕瑞昔布钠超前镇痛对腹部闭合性损伤患者术后应激反应的影响 第四章 帕瑞昔布钠超前镇痛应用于腹部闭合性损伤患者术后镇痛效果观察第五章 结论,第一章 绪言,1、疼痛已被列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。 2、疼痛定义：与实际或潜在的组织损伤相关联或可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉及情绪上的体验。 3、疼痛本身可影响机体各系统产生一系列病理生理改变，影响机体各系统功能状态，导致或加重患者术后并发症发生，为患者带来痛苦，影响术后顺利康复 。 4、开腹手术是切开腹壁进入腹腔，对腹内脏器进行手术的方法，是腹部闭合性损伤重要治疗方法之一，开腹术后疼痛多为强烈的急性疼痛。,一、研究背景,第一章 绪言,一、研究背景5 外科手术创伤及围术期镇痛药的使用是影响术后疼痛的两大基本因素。6 超前镇痛是指机体在伤害性刺激作用前，采取一定措施，减弱疼痛刺激传入所导致的外周神经和中枢神经敏化，达到多模式镇痛效果，增强阿片类镇痛药协同镇痛作用、减少各自用药不良反应的治疗方法。7、非甾体类抗炎镇痛药帕瑞昔布钠能有效抑制外周及中枢环氧化酶-2的表达，减少外周及中枢前列腺素合成，抑制痛觉超敏，提高痛域，具有双重镇痛优势。,二、研究目的和意义,检测腹部闭合性损伤开腹手术患者血浆炎性细胞因子白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、应激激素皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）的浓度，并应用视觉模拟评分法(VAS)评价术后镇痛效果。 1、 探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对腹部闭合性损伤开腹手术患者术后细胞炎性细胞因子的影响。2、探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对腹部闭合性损伤开腹手术患者术后应激激素的影响。3、评价帕瑞昔布钠超前镇痛应用于腹部闭合性损伤开腹手术患者术后镇痛效果。,第二章 帕瑞昔布钠超前镇痛对腹部闭合性损伤患者术后炎性细胞因子的影响,一、前言二、实验部分三、结果四、讨论,一、临床资料,本研究选取保定市第一中心医院2013年7月2014年1月普外科腹部闭合性损伤行开腹手术患者80例。其中男49例，女31例；年龄1858岁，平均3511岁；伤后就诊时间15min2h；其中肠管损伤患者23例，脾破裂患者35例，肝破裂患者22例；多脏器损伤5例(2个以上)占6.25%；创伤危险系数和严重程度评分（PATI）912分。均采用开放手术术式。将该80例患者随机分为：实验组（帕瑞昔布钠组）、对照组（生理盐水组），每组40例。,1、一般资料,一、临床资料,2、病例纳入标准,（1）所有病例经临床证实为闭合性腹部损伤，具有明确手术指征，须急诊行剖腹探手术，手术方式为脏器修补术。（2）手术时间在6090min。（3）创伤危险系数和严重程度评分（PATI）912分（4）术前心、肺、肾、凝血功能基本正常。（5）患者能够耐受全麻手术。（6）美国麻醉医师协会（ASA）或级。（7）手术均由同一组医师完成，排除操作技术造成的差异。（8）所有操作经医院伦理道德委员会审批及本人签署知情同意书。,一、临床资料,3、病例排除标准,（1）术前或术后严重昏迷、意识障碍患者（2）肝、脾破裂合并失血性休克者、伴有严重水电酸碱失衡者（3）已确诊的缺血性心脏病、充血性心力衰竭、外周动脉血管或脑血管疾病者（4）术前肝、肾、凝血功能异常者（5）术前4周服用非甾体类抗炎镇痛药或相关镇痛药物，术前2周曾服用麻醉性镇痛药物者（6）术前4周参加过其他临床实验者（7）对非甾体类抗炎镇痛药活性成分或赋形剂中成分有过敏者（8）滥用药物、或精神疾病患者（9）长期酗酒患者,1、主要试剂与仪器,二、实验部分,仪器（1）Datex-Qhmeda7100型麻醉机（2）多参数生命体征监护仪MP9000（3）WZS-50F2输液泵（4）高速冷冻离心机（5）B160型低速自动平衡离心机（6）MR-96型酶标仪 试剂及麻醉药品（1）定量夹心酶联免疫吸附试剂盒人-肿瘤坏死因子-（TNF-）试剂盒人白介素-6 ELISA试剂盒（2）注射用帕瑞昔布钠（3）咪达唑仑/力月西（4）芬太尼（5）异丙酚注射液,2、镇痛方法,二、实验部分,超前镇痛方法：实验组患者于术前20min单次静脉推注帕瑞昔布钠40mg（将药物溶解于4ml生理盐水中），对照组患者于术前20min单次静脉推注生理盐水4ml。术后镇痛方法：两组患者均使用自控镇痛泵（PCA）,镇痛泵中配入甲磺酸托烷司琼注射液5mg、枸橼酸舒芬太尼注射液100ug、用生理盐水稀释至100ml。参数设定：镇痛泵首次负荷剂量5ml、背景输注速率为2ml/h，单次泵注药量为0.5ml，锁定时间为15min。手术结束即刻连接PCA。,二、实验部分,3、试验方法：采用定量夹心酶联免疫吸附法测定血浆IL-6、TNF-的浓度。4、血液样品采集：推药前10min（TI）、术毕即刻（T2)、术后6h（T3)、术后12h（T4)、术后24h（T5)各时点抽取上肢静脉血样8ml。5 、参考值：(1）IL-6正常参考值（56.37150.33pg/ml）(2）TNF-正常参考值（0.741.54ng/ml）,6、统计分析方法,采用SPSS13.0软件包进行数据分析，计量资料以均数标准差表示；组内不同时间点比较采用重复测量资料的方差分析；实验组与对照组同一时间点比较，采用t检验（方差齐时）或t检验（方差不齐时）；计数资料采用卡方检验。以 P0.05为差异有统计学意义。,三、 实验结果,两组患者一般情况比较（n=40）,两组性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间、PATI评分、术中出血量比较差异无统计学意义（P0.05）,两组患者 IL-6、TNF-的平均血浆浓度（n=40）,组内各时间点与T1比较，P0.05；实验组与对照组比较，*P0.05,三、 实验结果,IL-6的平均血浆浓度（pg/ml）,组内比较：与T1比较，两组患者T3、T4、T5、时间点；P0.05；T2时间点，P0.05。组间比较：与对照组比较，实验组T3、T4、T5时间点；*P0.01；T1、T2时间点，P0.05。,三、 实验结果,三、 实验结果,TNF-的平均血浆浓度（pg/ml）,组内比较：与T1比较，两组患者T4、T5时间点；P0.05；T2、T3时间点，P0.05.组间比较：与对照组比较，实验组T4、T5时间点；*P0.05；T1、T2、T3、时间点，P0.05。,四、结论,1、IL-6在组织受损后24h产生，6h达到峰值，继而逐渐下降。本研究中两组患者血浆IL-6于术毕不同时间点较术前显著升高，表明创伤及手术刺激产生了急性炎症反应，使血浆中IL-6显著升高。实验组术后6h、12h、24h血浆IL-6浓度均显著低于对照组，我们认为IL-6的变化可能由帕瑞昔布钠通过抑制前列腺素的合成，减少炎症因子的产生。 。,四、结论,2、两组患者血浆TNF-浓度于术后12h、24h时点较术前显著升高,该结论与国外研究报道基本相符。实验组血浆TNF-浓度于术后12h、24h显著低于对照组。此结果显示帕瑞昔布钠能抑制术后TNF-的释放，说明帕瑞昔布钠在平衡炎症细胞因子方面有较好作用。,第三章 帕瑞昔布钠超前镇痛对腹部闭合性损伤患者术后应激反应的影响,一、前言二、实验部分三、结果四、讨论,1、一般资料,一、临床资料,（1）研究对象（2）病例纳入标准（3）病例排除标准 同第二章,二、实验部分,1、主要试剂与仪器,仪器（1）Datex-Qhmeda7100型麻醉机（2）多参数生命体征监护仪MP9000（3）高速冷冻离心机（4）B160型低速自动平衡离心机（5）ADVIA Centaur 自动分析仪（6）放射性免疫分析仪 试剂及麻醉药品（1）皮质醇检测试剂盒（2）人肾上腺素ELISA试剂盒 （3）注射用帕瑞昔布钠（4）咪达唑仑/力月西（5）芬太尼（6）异丙酚注射液,二、实验部分,3、 试验方法：皮质醇（Cor）血浆浓度用ADVIA Centaur 自动分析仪采用化学荧光免疫分析法测定；血浆肾上腺素（E）浓度通过高效液相色谱和电化学方法检测。4 、 参考值：(1）Cor正常参考值（50280 ng/ml）(2）E正常参考值（109437 pg/ml）,5、方法,一、实验部分,（1）麻醉方法（2）麻醉前准备（3）麻醉诱导（4）麻醉及术中管理（5）术后镇痛方法（6）血液标本采集及处理（7）统计学方法 同第二章,.,三、 实验结果,两组患者 Cor 、E的平均血浆浓度（n=40）,组内各时间点与T1比较，P0.05；实验组与对照组比较，*P0.05,三、 实验结果,Cor的平均血浆浓度（ng/ml）,组内比较：与T1比较 两组患者T2、T3、T4、T5、时间点 P0.05 ； 组间比较：与对照组比较 实验组T2、T3、T4、T5时间点 *P0.05； T1 时间点 P0.05,三、 实验结果,肾上腺素(E) 的平均血浆浓度（pg/ml ）,组内比较：与T1比较 两组患者T2时间点 P0.05；T3、T4、T5时间点 P0.05组间比较：与对照组比较 实验组T2时间点 *P0.05；T1、T3、T4、T5时间点 P 0.05,四、结论,1、患者进入手术室时Cor浓度在正常范围内，术毕即刻血浆Cor浓度显著增高，提示本组患者手术创伤较大，引起强烈应激反应。创伤、手术对机体的影响及疼痛激活机体HPA，使血中Cor释放而浓度增高，因而术后各时间点Cor浓度均较术前显著升高。实验组血浆Cor在术毕及术后6h、12h、24h各时间点显著低于对照组，提示帕瑞昔布钠减轻了手术伤害性刺激，减轻了神经-内分泌反应，减弱了手术等应激因素所致的免疫抑制及炎症反应，减少了Cor的产生。,四、结论,2、与术前比较，两组患者术毕即刻血浆肾上腺素(E)显著增高，随术后时间延长，其应激反应有一定程度的减轻。这可能与帕瑞昔布钠从用药至起效时间只有11min有关，所以在术毕对手术伤害性刺激加以阻滞，有效减少了开腹术后肾上腺素E的释放。随术后时间延长，血浆肾上腺素分泌水平逐渐降低，两组患者不再有显著性差异。,第四章 帕瑞昔布钠超前镇痛应用于腹部闭合性损伤患者术后镇痛效果观察,一、前言二、实验部分三、结果四、讨论,1、一般资料,一、临床资料,（1）研究对象（2）病例纳入标准（3）病例排除标准 同第二章,二、实验部分,1、视觉模拟评分（VAS）测试方法：方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛；另一面两端分别附注文字，与“0”分端相对应的一端附注“无痛”，与“10”分端相对应的一端附注“最剧烈的疼痛”。评分测量时将有刻度的一面背向患者，让患者依据自己的疼痛程度，在直尺上标出能反应自己疼痛的相应位置，测量者根据病人标出的位置为其评出分数。2、数据采集随访时记录患者术毕、术后2h、6h、12h、24h五个时间点的VAS评分。,3、 VAS评分标准,二、实验部分,5、方法,二、实验部分,（1）麻醉方法（2）麻醉前准备（3）麻醉诱导（4）麻醉及术中管理（5）术后镇痛方法（6）血液标本采集及处理（7）统计学方法 同第二章,两组患者视觉模拟评分比较（n=40）,组内各时间点比较，P0.05 ； 实验组与对照组比较，*P0.05,三、 实验结果,三、 实验结果,两组患者视觉模拟评分,实验组与对照组比较 *P0.05,四、结论,两组患者术后VAS评分显示，实验组患者术毕、术后2h、6h、12h VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义。表明本实验中帕瑞昔布钠在一定程度上增强了镇痛效果。随术后时间延长，药效逐渐减弱，其镇痛作用随之减弱，这可能与伐地昔布的作用时间及半衰期有关（作用时间12h，半衰期7.8h）所以两组患者术后24hVAS评分比较差异无统计学意义。我们认为帕瑞昔布钠在一定程度上增强了术后镇痛效果。,第五章 结论,1 、帕瑞昔布钠超前镇痛应用于腹部闭合性损伤开腹手术患者能减少该手术患者术后炎性细胞因子的产生，降低神经系统敏感性。2 、帕瑞昔布钠超前镇痛应用于腹部闭合性损伤开腹手术患者能降低应激反应，减少手术患者术后应激激素的释放，有利于患者术后康复。3 、帕瑞昔布钠超前镇痛应用于腹部闭合性损伤开腹手术患者，术后可产生良好镇痛效果，提高术后镇痛质量。,首先我要衷心感谢我的导师靳小石主任。靳主任渊博的知识、严谨的治学态度、严于律己和宽厚待人的作风是我辈之楷模! 由衷感谢河大附院普外科程树杰院长、李日恒主任在我选题及试验期间所给予的无私的关