慢病管理.1ppt课件

选择，缓慢的疾病标准化管理，修复县人民医院姚义义，1，选择，内容总结，基本概念卫生保健服务内容服务流程工作要求评价指标，2，选择，(a)为什么高血压，糖尿病管理，第一，基本概念，3，预防威胁人口健康的重要公共卫生问题脑血管疾病，冠心病，从1991年到2000年呈显著增长趋势。4，选定，全球每年有300万人死于糖尿病。美国近几十年来糖尿病死亡排在死亡原因第七位。中国慢性病、高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；据推测，糖尿病患者2300多万人；心肌梗塞患者200万人，每年新增50万人；脑卒中患者700万人，每年新增200万人；我国每年有200万例癌症发病，150万例死亡。6，高血压患病率持续增加7，严选，2002年我国大城市、中小城市、农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%、1.8%。据估计，全国共有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中年及高龄者是糖尿病的主要受害者。与1996年相比，仅6年大城市人口的患病率就增加了40.0%。据预测，到2025年，我国糖尿病患者将达到6000多万人。大腺，高血压危险，高血压引起的心脑血管疾病的相对危险3-4倍。研究表明，23.7%的急性冠心病是由高血压引起的，我国中风发生危险的40%到50%是由高血压引起的。9，选择，糖尿病的危险，选择，危险特征：是高患病率，第二是并发症的发生率，第三是心理障碍，第四是严重的社会经济费用。2001年我国30家省大型医院住院的糖尿病患者的调查结果显示，73%的糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60%患有高血压、心血管和脑血管疾病，三分之一患有糖尿病肾病，三分之一患有眼病。造成严重的障碍，严重降低幸存者的生活质量。严选，12，疾病负担，严选，高血压控制现状中-美国人口高血压识别率、治愈率和控制率的比较(%)，严选，糖尿病防治现状，与基层医疗及综合医院缺乏有效的联系机制，不能共享糖尿病患者信息，难以发挥优势互补作用。糖尿病患病率、治愈率及调节率低，糖尿病患者平均预期寿命损失达14.4年。精选，全国活动开始，(2)高血压，糖尿病诊断标准，(1)。高血压诊断标准高血压在没有服用抗高血压药的情况下，至少经过3次不同的日血压测量，达到收缩期血压标准140mmHg和/或舒张期压力90mmHg。根据病因是否确定，高血压可以分为原发性高血压和继发性高血压。15，筛选，(1)高血压等级根据表1血压水平的定义和分类标准确定诊断等级。如果患者的收缩期血压和舒张期血压不同，则基于高等级。单纯收缩期高血压也根据收缩期血压水平分为1，2，3级。16，表1血压水平的定义和分类(mmHg)，选择，(2)高血压分层标准：血压等级：1，2，3级；危险因素：年龄55岁，吸烟，血脂异常，早期心血管疾病家族史，肥胖，缺乏身体活动，c反应蛋白；靶器官损伤：左室肥厚、颈动脉内膜增厚、斑块、肾功能障碍(血清肌酐轻微升高、微量白蛋白)；共存的临床疾病：脑血管疾病、心脏病、肾脏疾病、周围血管疾病、视网膜病、糖尿病)；基于上述预后因素，将风险量化为低风险、中风险、高风险、高风险4层(表2)。17，选定，低危险层：高血压1级，没有其他危险因素。中等风险层：高血压2级或1级 2级均有1 2个危险因素。高危层：高血压1 2级有3种以上危险因素，糖尿病或靶器官损害两者。或高血压3级，无其他危险因素。高危层：高血压3级有1个以上的危险因素或靶器官损伤，或高血压1 3级和临床相关疾病。18，选定，表2高血压危险分层，19，选定，2。糖尿病诊断标准，中国医学会糖尿病学分建议我们人口根据WHO(1999)诊断标准：临床症状、空腹、随机时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐受检测(OGTT)2小时血糖水平进行判定。糖尿病等糖尿病症状超过3个(多喝、多吃、小便、体重减轻)，血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可以诊断为糖尿病。空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l或口服葡萄糖耐受检查(OGTT)2小时血糖(PG)水平11.1mmol/l也可以诊断为糖尿病。选择，2。糖尿病诊断标准，血糖水平是正常和糖尿病之间的期间糖调节障碍(IGR)期间。从空腹血糖水平来判断，空腹血浆葡萄糖 6.1 mmol/l 7.0 mmol/l是空腹血糖受损(IFG)。OGTT后2小时血糖水平判断时，负荷后2小时血浆葡萄糖 7.8 mmol/l 11.1 mmol/l是糖耐量异常(IGT)。空腹血浆葡萄糖6.1 mmol/l，糖负荷后2小时血浆葡萄糖7.8 mmol/l可视为正常人。选定，启动国家活动，芬兰，(3)高血压、糖尿病防治三级预防，一级预防：健康教育，确定慢病的危险因素，评价，控制；二次预防：早期发现、早期诊断、早期治疗、预防靶器官损伤；第三阶段预防：预防疾病，促进康复。22，精选，高血压糖尿病患者健康管理服务规定，(1)服务对象，(2)服务内容，(3)服务流程，(4)服务要求，(5)评估指标，(6)附件，(6)被检查对象地区35岁以上的居民，居住6个月以上的家庭及非户籍居民等。25，筛选，(2)一年内首次访问乡镇医院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)时，测量血压的检查路径和发现渠道。筛选，高风险人群和其他发现渠道机会筛选检查：医疗血压测量。主要人员体检：实施医疗机构35岁以上初级诊疗压力测量制度。健康检查：从业者健康检查，劳动者健康检查。居民健康诊断书收集社区内的患者信息：利用家庭访问等机会收集社区内未诊断的患者信息。选择具有以下一个或多个危险因素的：正常高血压：收缩期血压130139mmHg或舒张期压力85 89 mmhg超重和中心肥胖：BMI24公斤/m2和腰部男性90厘米，女性85厘米；血脂异常：TC5.18或TG2.26 mmol/l；空腹血糖受损：6.1 mmol/lFBG 7.0 mmol/l .(3)高危人群筛查标准，28，选定，2。高血压随访管理(1)高危人群随访管理登记、备案、定期随访和管理；风险因素的个性化生活方式指导；每6个月至少测一次血压。29、选择，(2)患者随访管理测量血压；疾病状况和生活方式(直到上次随访期间):心血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、盐摄入、心理状态等；评估是否有重要症状：收缩压力180mmHg和/或舒张压力110 mmhg；意识变化，严重头痛或头晕，恶心呕吐，模糊视力，眼痛，心悸，哮喘不平坦，怀孕或哺乳期有血压高于正常的危险情况之一或其他不能治疗的疾病，治疗后应接受紧急推荐。对于紧急推荐者，应在两周内主动追踪推荐情况。30，选择，身体测量：测量高度、体重、心率和腰围。体重指数计算(BMI)；了解患者服药的情况。目标实施健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，在下次随访时评估进展情况，告诉他们出现什么异常时应该立即访问。31，严选，(3)后续管理要求，对高血压患者一年至少进行4次面对面随访。非药物治疗是治疗的基础，除紧急情况、严重并发症外，必须在药物治疗前先应用或与药物治疗一起进行。32，严选，(4)后续管理形式的门诊跟踪管理：适用于定期到医院就诊的患者。门诊医生在患者访问时实施了患者管理，并根据需要填写了高血压患者管理追踪卡。社区跟踪管理：对于行动不便或因各种原因不定期去医院的患者，社区医生可以通过社区食堂或访问服务进行患者管理，并根据需要填写高血压患者管理跟踪卡。33，严选，3。高血压患者分类干预，根据患者的血压调节及临床特点进行评价和分类干预。如果血压控制满意(140/90 mmhg)，没有药物副作用，没有新并发症或现有并发症没有恶化，则安排下一次随访时间表。对血压控制不满意的第一种情况是收缩期血压140mmHg和/或舒张期压力90mmHg或药物副作用，随着药物依从性的提高活性药物剂量，替换或增加其他种类的降压药，2周随访。连续两次对血压控制不满意或难以控制药物副作用，新的并发症或原并发症加重的人被送往上级医院，在两周内接受了主电追踪推荐。精选的，4。对高血压的药物治疗，治疗目标是通过向下治疗，减少目标器官损伤，减少心脑血管疾病的发病和死亡的危险。目的血压：将普通高血压患者的血压控制在140/90mmHg以下。65岁以上老年层的高血压患者血压下降到150/90mmHg以下，青年或糖尿病、脑血管疾病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压下降到130/80mmHg以下。如果能忍受的话，所有这些患者的血压也可以进一步降低，所以如果可能的话，最好降低到120/80mmHg以下。低血压疗法的血压还没有决定，但冠心病或舒张血压在60mmHg以下时要注意。降压治疗标准时间：一般来说，1 2级高血压治疗在4 12周内血压逐渐设定标准，符合长期标准。患者的治疗耐受性低，或者老年人标准时间可以适当延长。35，精选，4。对高血压进行药物治疗，为了获得疗效，采用较小的有效剂量，使副作用最小，逐渐增加剂量，或者结合药物，在3个月内达到血压标准。为了有效地防止目标器官损伤，强烈建议每天24小时血压按照目标稳定，服用长寿药物(每天服用一次，药效持续24小时)，如果使用药效或药效，每天要服用2-3次。为了提高降压效果，而不增加副作用，可以联合治疗具有两种以上不同作用机制的降压药。在实际治疗中，2级以上高血压或高风险患者，为了达到目标血压，经常需要与降压同时进行治疗。个别治疗：根据患者的情况，选择更适合该患者的降压。36、选择，共同应用降压药，然后前四个组合方案推荐，必要时或谨慎后两个组合方案。钙拮抗剂和ACEI或ARB；ACEI或ARB和低剂量利尿剂；钙拮抗剂(二氢吡啶)和低剂量受体阻断剂；钙拮抗剂和低剂量利尿剂；低剂量利尿剂和低剂量受体阻断剂；受体阻断剂和受体阻断剂(心功能不全者谨慎使用受体阻断剂)。37、筛选、联合两种方法之一是按剂量开每种药物，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。二是在复方制剂中采用复方降压药等固定比例处方。其优点是使用方便，有助于提高患者的治疗依从性。治疗方案血压水平160/100mmHg或低风险，对于某些重症，早期采用小容量单独疗法治疗；血压水平160/100mmHg或高风险患者，初期用两种小剂量药物一起治疗。治疗中血压低于标准的，可以增加原药的剂量，或使用低剂量其他种类的低压迫。初始低容量是普通量的1/4到1/2。38、选择，一般使用、保持和调整降压药，有助于尽可能长期使用降压药，易于使用，适应，稳定血压。血压稳定，没有反应的人，一般长期接受治疗，长期保持标准，不乱换药。如果血压控制不良或不稳定，通常可以通过将原药物放入目标容量或添加其他药物来使用长时间持续的药物，从而提高血压控制率。轻微的药物副作用可以适当减少药物。症状不明显的话，应该停用原药，换成其他种类的降压药。也就是说，如果痛风在治疗中，则停用噻嗪利尿剂。心率50次/分钟，禁用阻断剂；无法忍受的干咳，ACEI停用。39、筛查、降压药的一般使用，伴随低血压或明显头晕的维持和调整，减少或暂停药物，密切监测血压变化，血压恢复后继续以低量开始药物治疗，在长期随访中不能随意停止治疗，长期血压不稳定，可能引起靶器官损害。对于1-2级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒期间，可以根据血压情况适当调整药物治疗。正在上级医院接受治疗，接受高胆固醇血症(控制他汀类脂质)、冠心病(阿司匹林抗血小板治疗)、脑血管病(阿司匹林抗血小板治疗)和糖尿病(合理使用降糖药物)等高血压相关的治疗。41，精选，(2)糖尿病管理，1。(1)被审查区域内35岁以上的居民，包括居住6个月以上的户籍和非户籍居民。42，严选，(2)一年内首次访问乡镇医院、村卫生室、区域卫生服务中心(站)时，测量血压的选择途径和发现渠道。筛选、高危人群和其他发现渠道机会筛选：医疗血糖检查；主要人群血糖检测；健康检查：从业者健康检查，劳动者健康检查；居民健康文件；收集社区中确诊的患者信息：利用家庭访问等机会收集社区中未诊断的患者信息。筛选，筛选对象：年龄45岁，特别包括超重(BMI24)；年龄不到45岁，但肥胖人(BMI28)；一级亲属有糖尿病。有巨大的儿童(出生体重4公斤)生产史或妊娠糖尿病史。高血压的历史；HDL-C0.91 mmol/L和TG2.75 mmol/L；糖耐量受损和/或空腹血糖受损。检查指标：空腹血糖测定(早晚空腹至少8小时后)。(3)筛查2型糖尿病高危人群，45，筛查，2。糖尿病随访管理，(1)对糖尿病高危人群进行随访管理登记，记录填写，定期随访和管理；风险因素的个性化生活方式指导；空腹血糖一年至少1次，饭后2小时，糖调节损伤(IFG和IGT)患糖尿病的危险较高，3个月追踪一次。选择，(2)糖尿病患者随访管理，测量空腹血糖和血压；询问患者的疾病状况和生活方式。这次随访期间，最后追踪到是否有多食、多食、多尿、消耗性、无力、视力模糊、浮肿、手足麻木、手足疼痛、四肢冷、皮肤感染。脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病是否共存。减肥、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡