肺栓塞的护理36809.ppt

肺栓塞的护理介入放射学科雪四钱王张魏红，基础知识，定义，肺栓塞(PE )是指肺栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等各种栓塞导致肺动脉系统闭塞的疾病和临床综合征的总称。 肺血栓栓塞(PTE )是由静脉系统和右心血栓阻塞肺动脉及其分支引起的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床病理生理特征。 肺血栓栓塞是最常见的肺栓塞。 病因、绝数APE患者均应特别注意疾病的诱因，如下肢、盆腔静脉血栓形成、长期卧床不起、慢性急性肺栓塞x线照相性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠和口服避孕药等。 症状有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。 体检：注意胸部干燥、湿罗音、胸膜摩擦音、胸腔积液和休克、紫绀等有无表现。 病因长期卧床不起，注意心房颤动、长期心力衰竭、细菌性心内膜炎、胸腔大手术、肾周围空气造影、人工腹、胫骨、股骨和骨盆等骨折、癌肿、真性红细胞病、病因、血小板增多症、口服避孕药、糖尿病、白塞病等病人和发病诱因。 由于血液淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素的综合作用容易引起血栓形成、血栓脱落，肺栓塞、栓塞脱落往往与血液的突然变化有关，如久病术后卧床者的突然活动和排便肺栓塞多来自下肢深静脉。 高危人群：1，严重手术后。 (搭桥) 2、下肢和骨盆损伤或手术后。 (骨折，) 3、深静脉栓塞史或深静脉炎。 (原发，置管) 4，下肢静脉回流障碍。 (重症静脉曲张等) 5、长期卧床不起。 6 .怀孕和产后。 7，其他： 60岁，肥胖，凝血状态，肿瘤，口服避孕药等。 肺栓塞的分类，肺血管有很大的储备能力，而且肺功能的作用之一是具有血液过滤功能，防止小血栓流入体循环。 急性肺栓塞标本的肺组织对血栓的自溶作用强，对小血栓有溶解作用。 因此，临床上有些患者在小血栓阻塞肺血管时，由于肺组织的自溶作用，临床症状不能持续，又称临床非显性肺栓塞，临床诊断困难。 肺栓塞的分类根据肺栓塞的临床可诊断范围来分类(1)临床隐匿性肺栓塞：不能临床诊断。 (2)伴有暂时性临床症状的肺栓塞：临床诊断困难。 (3)临床显性肺栓塞：临床可诊断，急性广泛性肺栓塞：血栓堵塞两个以上肺叶动脉或同等肺血管范围。 急性亚广泛性肺栓塞：指血栓堵塞一个以上肺段或两个以下肺动脉或同范围的肺血管。 伴肺动脉高压的慢性肺栓塞。 肺栓塞分类，血栓大小分类1 )大块血栓引起的肺栓塞：血栓堵塞了地区肺动脉分支以上的动脉。 (2)微血栓引起的肺栓塞：肌性动脉(外径为100m1000m以下的小动脉)是指弥漫性栓塞。 肺栓塞分类，发病时间分类1 )急性肺栓塞：发病时间短，一般指14天内新鲜血栓闭塞肺动脉者。 发病期超过14天，3个月以内就会发生亚急性肺栓塞。 (2)慢性肺栓塞：发病时间超过3个月，肺动脉血栓已机械化者。 肺栓塞分类，肺栓塞(1)肺栓塞型：急性肺栓塞合并肺组织坏死称肺栓塞，病理学称出血性坏死。 血栓堵塞肺动脉末端容易引起肺梗塞。 (2)非梗死型：直径粗的肺动脉干堵塞后，不易发生肺梗死。 急性肺梗死的严重程度取决于阻塞肺动脉的范围，阻塞血管的范围越大，病情越严重。 肺梗塞的发生概率很低，有人认为并发肺梗塞的肺栓塞患者约占肺栓塞患者的10%15%。肺栓塞的分类，特殊类型的肺栓塞，即在多种疾病的严重阶段合并肺栓塞，不同疾病出现的临床症状，程度也不同，这可能与某些疾病晚期容易合并肺栓塞有关，因此临床严重疾病不应忽视出现肺栓塞的可能性。 实验室检查，肺血管造影可确诊。 选择性肺动脉造影效果最好，如放大技术(几何放大和斜位技术)可识别直径0.5mm的小动脉梗阻。 有条件者可进行数字减影血管造影，图像更清晰。 肺动脉压10.6kPa(80mmHg )的患者禁忌、临床表现为：猝死型急性肺原发性心脏病型呼吸困难型肺梗塞型慢性栓塞性肺动脉高压型。 临床经验表明，常规心肺疾病症状突然恶化或突然呼吸困难，经相应的强心、利尿、血管扩张等治疗后效果不明显的病例，尤其是长期卧床，使用大量利尿剂伴心房颤动或重症心功能衰竭，有明显脱水症状或下肢浮肿者，应考虑并发肺栓塞的可能性临床症状，症状多样性和非特异性，常见症状有： 1、无原因呼吸困难2、胸痛3、晕厥4、焦躁不安、恐惧甚至濒死感5、咯血6、咳嗽临床呼吸困难、胸痛和咯血、生命体征：呼吸频率快、发绀。 双肺可闻及哮喘音、湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液相应征象二、心脏征象：心率快，P2亢进和收缩期噪声三尖瓣反流性噪声心包摩擦音或胸膜心包摩擦音； 右心力衰竭征象为颈静脉曲张肝大并发压痛的肝颈回流症()等。 三、下肢静脉炎或栓塞征象：单侧肢体肿胀(比较侧1cm以上，髌骨上15cm，下10cm )局部压痛及皮温升高。 治疗方案，急性肺栓塞的治疗是为了挽救生命和稳定疾病，使肺血流再通，同时防止慢性肺栓塞的进展。 急性期采用抗凝治疗和溶栓治疗，以右心功能衰竭和低血压为主，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。 内科治疗不顺利时，选择介入治疗或外科治疗。 治疗，(1)急救1 .一般治疗肺栓塞后13天内最危险，患者应入监护病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图和动脉血气等。 2对症疗法(1)镇静止痛：使患者安静、保温、吸氧、止痛所需时间给予吗啡、杜冷丁、可待机原因等。 治疗是： (2)抗凝治疗的目的是： (1)预防肺动脉血栓周围血栓的伸展。 (2)抑制血栓引起的神经体液因子分泌。 (3)阻止静脉血栓的进展。 治疗，(3)溶栓国内常用溶栓方案： (1)UK:2万IU/kg，2 h静脉滴注(2)rt-PA:50100mg，2 h静脉滴注(3)SK :负荷量500000IU，然后以10000IU/h持续静脉滴注。 研究结果表明，3种溶栓剂具有相同的有效性和安全性。 rt-PA2小时注射比UK和SK1224小时注射更能迅速溶解血凝块，能更快地改善血流动力学的不稳定状态。 治疗、溶栓治疗的适应证： (1)广泛型急性肺栓塞。 (2)非广泛型急性肺栓塞合并重症心肺疾病，抗凝疗法无效。 (3)深静脉血栓形成。 溶栓治疗的禁忌证，(1)消化道溃疡伴有出血。 (2)最近脑血管疾病或脑脊髓术后。 (3)颅内肿瘤等。 (4)重症心肺疾病患者反复出现肺栓塞。 (5)需要外科大手术，但患者有急性髂骨、股静脉血栓形成。 据报道，溶栓治疗的主要并发症是出血，美国出血的发生率为5%7%。 为了减少出血，将少量(25万50万单位)尿激酶直接通过导管注入肺动脉血栓部，溶栓效果较好。对重复急性肺栓塞的患者静脉滴注尿激酶大量(150万单位) (2h内)，然后每天静脉滴注中小量(25万50万单位) (3天使用)，同时肝素抗凝固，尿激酶总量达到250400万单位，预期疗效、预防措施、下腔静脉置入其适应证有下肢静脉近端血栓、抗凝治疗禁忌或并发症。 经过充分抗凝反复发作的肺栓塞。 伴随血流动力学变化的大面积肺栓塞。 预防措施、设置静脉滤膜的优点是：能防止大栓子脱落引起的致死性肺栓塞，对静脉回流没有明显影响，并发症少。 下腔静脉置管术必须在麻醉下进行，有很大的危险性。 在下腔静脉置入伞式过滤器，通过导管设置比较容易。 如果配置妥当，98%以上的患者可以长期维持下腔静脉血液的流通，复发性肺栓塞的发生率也较低。 缺点是下肢静脉仍出现淤滞表现，有滤膜脱落、转移、静脉穿孔的危险。 病情介绍，姓名：南XX性别：男性年龄： 72岁主诉：气短2天。 现病史：患者入院2 d出现胸闷气短，到当地医院就诊，活血治疗后缓解、治疗，来我院门诊以“肺栓塞”入院，患者入院精神差，呼吸困难，强迫体位，T:36.7，P:96次/min，R:24次/min，BP :0 既往史：有高血压慢性病史。 阳性指标d二聚体： 13.6mg/L，病情介绍，入院时间： 2015.07.11手术时间： 2014.07.25患者入院后，积极完善相关检查，2014.07.11导管室局部麻醉下”肺动脉造影置管溶栓术”术程顺利治疗、抗凝、溶栓治疗：低分子肝素钙注射液2/d (皮下注射)、尿激酶(鞘管泵人)抑酸、胃黏膜保护治疗：拉姆索拉唑(静脉滴注)活血、化瘀治疗：血栓通、丹红注射液(静脉滴注)口服：华法林脉舒通颗粒(抗凝活血对症治疗) 急诊局部麻醉下经皮选择性肺动脉造影置入术、护理、术前护理P1恐I1)对患者进行住院健康教育，使患者排除病房的陌生患者2 )以成功病历为典范，向患者说明检查、手术方式、要求，得到患者的协助。 O1患者消除恐惧心理，获得患者的协助。 6月11日18:30分通过对话，患者对疾病知识不太了解P2:知识不足疾病注意事项的知识期待目标：患者知道术后注意事项I2:1.体位：术后帮助患者卧床不起，绝对卧床不起2 .饮食：吃轻易消化的食物戒烟、酒、烟草中尼古丁防止血管收缩，影响血液循环3 .活动：指导患者双下肢足踝的内旋外展活动，在避免静脉血栓形成的卧床期间，指导患者深呼吸，有效咳嗽，避免坠落性肺炎的发生4 .用药：给患者药名、作用、 遵医嘱服用抗凝药，预防血栓形成，通知患者药物注意事项和食物相互影响，如菠菜、动物肝脏可以降低药效，阿司匹林、二甲双胍可以提高抗凝作用。O2:7月11日患者疾病各项注意事项知识，P3:换气障碍与血栓引起肺栓塞的相关目标：患者气短症状好转，血氧饱和度上升的I3:(1)按医嘱立即给鼻导管输氧(3L/min)(2)按医嘱给予心电监测，患者呼吸频率、 重点观察深度，有无呼吸不足加重(3)定期复查动脉血气(4)按医嘱给予半卧位，按时服用活血化瘀药O3:患者气短症状好转，血氧饱和度波动在85-92%之间，患者入院后强迫体位，活动受限，生活不能自立， ADL评分25分P4:自我管理能力缺陷和强制体位、活动限制的相关目标：患者卧床时部分生活能够自立的I4:1.协助指导患者在床上正确使用大小便器2 .协助洗脸、穿衣、饮食等3 .妥善维持床单位干燥，协助指导患者翻身。 常用的东西放在手能够到的地方，用口袋铃放床头。 5 .指导其正确的床位活动和肢体功能训练(如双下肢足踝做内旋外展活动等)6.按医师指示鼻导管吸氧(3L/min)O4:患者卧床时部分生活可自理，但ADL得分仍为25分，术中护理、术前准备、热情接待患者入室、心理指导患者核对患者姓名、性别、科室、床号、住院编号、造影剂过敏试验结果。 患者采用适当体位的高流量吸氧，协助患者进行心电、血压、脉搏氧监测。 术前护理，建立静脉通道准备手术品，准备手术器械。 帮助手术医生消毒手，穿手术服，戴无菌手套。 手术麻醉方式及体位、麻醉方式：局部麻醉手术体位：平卧位、头偏侧、手术过程、手术途径：首先经股静脉进行肺动脉造影、下腔静脉造影检查：(表现为血管充盈缺损、动脉阻断或“剪枝症”) 接受猪尾导管置入下腔静脉置入导管溶栓(给予溶栓药物治疗)妥善处理置入导管，严密监测术中护理、患者心率、血压、脉搏、呼吸等体征变化，做好记录，发现异常时报告医生处理。 观察患者的脸色，倾听其诉说，给予心理支持。 给予高流量吸氧(6L/min )。 准备多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等急救药物，做好急救准备。 给予患者心理支持，与医生合作完成手术，以免患者过度紧张。 随时观察患者离床的危险，必要时使用束缚带，保证患者的安全。 术中护理问题，P1:紧张与首次手术室、环境陌生关系I1:接待患者到手术室，介绍各项操作的目的，说明相关设备的作用，说明术中注意事项，配合消毒时注意保护患者的隐私，进行心理指导，稳定患者情绪O3:缓解患者紧张， 评价：小于手术床特殊需求正常床体积P2:离床危险跌落危险因素评分45分I2:患者躺在导管床上，维持患者的功能，尽量采取舒适的体位，用手柄和手带适当固定，说明患者采取该体位的重要性，不要随意动O2:患者术中未发生坠落，P3:有损皮肤完整性的危险，WaterlowScale评分为12点I3:做好合理的配置体位预防工作，环绕患者头部，保持体下铺硅垫床单的平整与干燥。 O3:患者术中未发生压疮，评价：术中高浓度对比剂注入血管P4:潜在并发症：对比剂过敏I4:后，仔细观察患者的颜色，询问有无恶性、头痛、患者血压、呼吸变化。 患者如有此表现，应及时与医生合作采取相应措施。O4:患者不发生比较剂过敏反应，术后护理，患者于2015年7月11日急诊在局部麻醉下行经皮肺动脉造影置管溶栓术，17时10分回病房，术后t:36.3，p:62次/分R:18次/分BP:127/65mmHg 左股静脉穿刺处置导管和导管护套，伤口敷料干燥未渗出，足温，颜色正常。 术后护理措施、评价：患者于7月11日18时诉说伤口疼痛，疼痛数字为7分P1:疼痛：手术切口预期目标：减轻或消除患者疼痛原因，向患者介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻患者恐惧等负面情绪，缓解疼痛压力2 .按医嘱给予盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射止痛治疗3 .给予患者心理护理，转移注意力，缓解疼痛。 4 .按医嘱抗凝活血化瘀药O1:患者19时疼痛缓解，疼痛数字2分，术后护理措施，评价： 6月11日18:30分通过对话，患者术后活动、体位要求、 不懂药品使用和饮食知识P2:知识不足术后注意事项的