门急诊病历书写规范

郴州市第四人民医院门诊和急诊(观察)病历书写注意事项一、门诊病历：内容和要求：1.完成封面2.书写流畅清晰，不会随意改动。晶格类型：第一次访问的形式1.要求写“主诉”、“现在病史”和“过去病史”等。2.辅助检查结果不要求详细内容，而只要求结论或诊断；3.在“治疗和建议”一栏中，建议：除了说明“后续行动”之外，尽可能说明何时以及在何种情况下采取后续行动4.避免“定期审查”，并指定何时审查。(2)后续访问的形式1.上次诊断和治疗后情况的详细记录2.诊断可以改变或补充签名必须清晰。二、急诊(住院)病历：病历要求1.一定是专门的病历本2.封面应填写清楚、完整、清晰，必要时护士应协助填写。3.没有病人必须记录护送的细节4.内容与门诊病历基本相同5.必要时请咨询相关部门，并做好记录6.服药时间不得超过3天7.抢救记录和死亡记录应严格按照病历书写规范的规定书写8.急诊病历在哪里：自己保存；急诊科保存。三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.紧急医疗记录可以保留下来观察2.疾病记录的内容与住院记录的内容相同。3.从普通门诊到急诊科，急诊病历应当更换；急诊医生必须重写急诊病历4.应实施三级医师查房制度5.最终的医疗记录应该表明：将在哪里住院或回家。6.观察时间不得超过72小时；排出剂量不应超过3天；病假休息不得超过7天。郴州市第四人民医院质量控制科郴州市第四人民医院门(急)诊病历书写要求和格式一、门(急)病案书写要求1.门(急)诊病历的内容包括门(急)诊病历首页门(急)诊手册封面、病历、实验室检验(检验报告)、医学影像检查资料等。(1)门诊(急诊)病历首页包括患者姓名、性别、出生日期、国籍、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等。(2)门诊(急诊)诊断手册的封面内容应包括患者姓名、性别、出生日期、工作单位或地址、药物过敏史等项目。2门(急)病历应由接诊医师在患者就诊时及时填写。急诊病历书写时间应具体到分钟。3门(急)病历应标明页码。门(急)诊病历书写应使用蓝黑墨水和碳墨水。蓝色或黑色油水圆珠笔可用于复制病历。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.门(急)病历分为新诊断病历和随访病历。(1)新诊断病历：书写内容应包括就诊时间、学科类别、主诉、当前病史、既往病史、阳性体征、必要阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见和医生签名等。时间：根据24小时制，急性和重症患者记录为分钟；(2)主诉：简要记录患者的主要症状和就诊时间；(3)当前病史：应准确记录本次就诊患者的主要病史，重点是(包括发病日期、主要症状、在其他医院的诊断和治疗以及疗效等)。)；既往病史：简要描述与该疾病相关的病史；体格检查：一般主要记录有助于鉴别诊断的阳性和阴性体征；诊断或初步诊断：如果暂时不清楚，可在疾病名称上标注w处理意见：包括进一步坚持措施或建议及辅助检查结果；使用的药物(药物名称、剂量、用法等。)；出具诊断证明等其他医学证明；向患者说明的注意事项(日常饮食注意事项、休息方法和时间、用药方法和疗程、下次门诊日期的约定、随访要求等。)；必须向患者或家属说明的患者病情及相关注意事项应记录在病历中或签署知情同意书。当患者需要手术或特殊检查(治疗)时，应要求患者及其家属在知情同意后在病历上注明意见(或填写相关知情同意书)，并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”。医生签名。(2)随访病历：书写内容应包括就诊时间、学科类别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医生签字等。(1)主诉及简要病史：对于同一专业组确诊的病历，且本次就诊为随访，主诉的位置可书写为“病史与以前相同”。当前病史主要记录上次就诊后的病情变化、用药及其他疗效、药物反应及新症状。体格检查：重点检查上次发现的阳性体征和变化，并记录新发现的体征。(3)辅助检查结果：记录上次辅助检查报告的结果。(4)诊断：如果没有变化，写“同上”或不写，如果有变化，写新的诊断。治疗意见和医生签字：与第一次就诊相同。5.患者应该为每次就诊写门诊记录。根据某科室首次新诊断病历的要求；随访、随访和服药的门诊记录应符合随访病历的要求。6.检验结果出具后24小时内，急诊科住院患者的实验室检验表(检验报告)和医学影像检查资料。7 .法定传染病，应注明疫情报告。8.三次不能确诊的门诊病人，应由治疗医师转诊到门诊会诊或住院诊治，以尽快解决诊疗问题。所有提交给上级医师的事项和上级医师的会诊流程或指标均应记录在门诊病历中。二、门(急)病案格式(一)门(急)病案首页(门(急)手册封面格式患者姓名、性别、出生日期、民族职业、婚姻、工作单位或地址、药物过敏史(2)第一次(紧急)就诊病历格式、就诊时间、科室主