粒细胞缺乏伴发热处理.ppt

粒细胞缺乏及发热处理，黔西南人民医院血液科，中国中性粒细胞缺乏及发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)，第一，定义1。中性粒细胞缺乏：患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5109/L或预计48h后ANC 0.5109/L；中性粒细胞缺乏：C2周，几乎不可避免地发生任何重症和难治性感染。粒子不足原因1，化疗：化疗药物类型，容量，化疗方案，其他治疗，年龄，营养状况，肿瘤类型，肿瘤分期。2、放射治疗：剂量、方案、调查领域；3，免疫治疗：4，移植。除了感染风险评估(高风险)、ANC减少之外，整合以下因素还会显着增加感染风险：1、住院患者；2、临床并发症严重；肿瘤没有被控制，继续进行。4、肺炎(肺部感染)或其他严重感染；5、60岁；6、最近干细胞移植；7、肝肾功能异常；8、脱水或低血压；9、肺气肿或其他慢性肺疾病，早期症状引起的粒子不足，*皮肤温度增加*口腔疼痛*疲劳*心跳弱*头痛*腹泻*混乱*头晕，虚弱*便秘*身体冷或发烧*腹痛*颤抖，特别是出汗*口腔和颈部；*食管；*肛门瘘管；*工作、肝脏或腹部；*人工静脉路径装置；*静脉输液的皮肤组织；*肺；*肾脏和膀胱；*中枢神经系统(大脑和脊髓)，常见的病原微生物包括：1、细菌：绿脓杆菌、克雷伯菌、大肠杆菌、艰难梭菌、葡萄球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌2、病毒：单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(HZV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、流感和RSV引起类似流感症状的其他季节性病毒，如；3、真菌：念珠菌、曲霉、隐球菌、组织细胞质细菌；4、原生动物：肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、诊断、1。为了发现感染危险高的部分和隐匿的部分，进行详细的病史询问和身体检查。但是，相当一部分患者没有明确表示感染部位。2.实验室检查：至少每三年检查一次全血细胞计数、肝肾功能和电解质。建议对Procalcitonin，c反应蛋白等感染相关指标进行检查。3.微生物学检查：至少同时进行两组血液培养检查。如果有CVC，一组血液标本从CVC腔中采集，另一组从外周静脉中采集。如果没有CVC，则需要采集不同部位静脉的两组血液样本进行培养，采血量为每瓶10毫升。经实证抗菌药物治疗后，如果患者持续发烧，可以每23d进行重复培养。同时，根据临床情况，对可能感染的部位进行适当的微生物学检查。中性粒细胞缺乏和发热患者诊断过程、高风险和低风险定义美国感染疾病学会(IDSA)指南标准、颗粒缺乏患者感染治疗、1、药物治疗*早期、足够的药物*第一种实证药物、病原体明确的目标药物*药物副作用注意2、白细胞和中性粒细胞计数审查*感染早期经验抗菌药物治疗旨在减少细菌感染引起的严重并发症和死亡率。原则是，在得到正确的病因培养结果之前，复盖可能严重并发症或生命受到威胁的最常见、毒性最强的病原体。有效的经验性抗菌药物治疗综合评价患者(危险分层、感染部位、长期功能、耐药性危险因素)、细菌(地区及相应单位/部门的流行病学和耐药性监测数据)、抗菌药物本身(广泛的光谱、药物代谢动力学/药物效果动态、副作用等)，包括杀菌活性、抗，低风险患者，早期治疗可以在门诊或医院接受口服或静脉注射经验抗菌药物治疗。建议口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。在诊所接受治疗的低危险患者应接受近距离的临床观察和适当的诊疗，如果病情恶化，最好在1小时内到达医院。不能忍受口腔抗菌药物治疗或状态改变时及时到达医院的患者，应接受住院治疗。发烧反复或出现新的感染迹象，需要再次住院的患者，通过静脉广泛的抗菌药物经验药物处方日常治疗。高危患者必须立即住院。根据风险分类、耐药性危险因素、当地病原菌和耐药性流行病学数据和疾病的复杂性(表3)对患者进行个体化。对于症状较轻的患者，通过对头孢菌素等广谱抗菌剂的实证使用，采取降低过度使用抗菌剂引起细菌耐药性增加的阶梯策略。对病情更严重的患者采用下行楼梯策略，改善预后(表4)。高风险患者的静脉应用注意事项：高风险患者静脉使用的抗菌药物必须是广泛的光谱抗菌剂，可以复盖铜绿假单胞菌和其他严重的革兰阴性细菌。由于耐药性细菌的比例在增加，最初选择药物时，应基于体外药敏试验、被称为特定病原体的最敏感的药物、药物代谢动力学/药物效果流行病学资料。在权衡风险后，还可以经验地选择泰加环，克林霉素等。过去发生耐药性细菌菌落或感染的患者，选择早期经验药要慎重，最好参考ECIL-4指南。大肠杆菌有生产或感染大肠埃希菌(ESBL)菌的历史，可以选择大肠埃希菌。过去有碳青霉菌(CRE)或耐药性非发酵细菌菌落或感染史的人，建议选择-lactamase抑制剂复合剂磷霉素、tigacyclin等。复盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌剂和抗革兰阳性药物：血液动力学不稳定性或其他严重血流感染的证据；x线影像诊断为肺炎；在报告最终确认结果及药敏试验结果之前，血液被培养成革兰阳性菌。临床怀疑与导管相关的严重感染(例如通过导管注射时出现寒证和导管插入部位蜂窝炎症，导管血液培养阳性结果比同时外周血标本出现得早)；所有部位皮肤或软组织感染；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌殖民化；在氟喹诺酮类药物的预防使用或头孢他嗪的实证应用中严重黏膜炎。早期实证药物选择共同药物考虑，根据其他药物的抗菌活性、感染部位和抗菌要求进行适当的选择。泰家务伊克林抗菌谱很广，但在感染铜绿假单胞菌时，必须与-lactamase抑制剂复合剂一起使用。利奈唑胺在肺、皮肤及软组织等组织中渗透性高，肾脏安全。多霉素不适用于肺部感染，但对革兰氏阳性菌血流感染及导管相关感染有很强的效果。抗菌药物的调整应在接受实证抗菌药物治疗后，根据危险分层、确诊病原体、患者对早期治疗的反应等综合判断，决定如何调整后续抗菌治疗。正在接受经验口服或静脉治疗的低风险门诊患者，如果发热及临床症状在48小时内没有好转，应住院重新评估，并将广泛的光谱抗菌素治疗应用于静脉。对于病菌明确的患者，可以根据药敏结果，用窄光谱抗生素进行治疗。耐药性细菌的检测可以参考表5选择药物。对于没有表明病原体的患者，可以参考图2调整后续过程。抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌及其他病原体感染的可能性，参考血液病患者的真菌诊断和治疗指南，尽快开始抗真菌药物或其他病原体治疗。图2经验抗菌药物治疗24d后的治疗选项调整策略，抗菌药物治疗过程，适当的抗菌药物治疗应在整个中性粒细胞缺乏期间继续使用，其他感染部位的治疗或定药标准见表6。适当的治疗过程结束了，感染的所有症状和迹象都消失了，但仍有中性粒细胞缺乏的患者可以接受预防药物治疗，直到血细胞恢复。抗菌药物预防药的迹象，高风险患者不建议接种氟喹诺酮，磺胺甲恶唑/甲氧西林，第三代头孢菌素预防接种。最佳开始给药时间和给药时间不是确定的，建议出现从中性粒细胞缺乏到ANC0.5109/L或明显的血细胞恢复证据。要注意，喹诺酮长期预防应用会导致革兰阳性球菌感染，细菌耐药性增加。不建议低风险患者预防使用抗菌药物。为了预防导管相关血流感染，不建议日常使用抗菌素。在插管前或使用CVC时，为了预防细菌移植或血流感染，不建议使用现有的鼻腔给药或全身抗菌药物。自体造血干细胞移植患者不建议使用预防药物。对同种造血干细胞移植患者，提出预防感染的预防药。中国内科杂志2017年6月第56卷第6号chinjinternmed，June 2017，vol.56，No .血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准和治疗原则(第5次修订)，中国侵袭性真菌感染工作组，侵袭性真菌感染定义中国侵袭性真菌感染工作组经过反复讨论，参考欧洲癌症研究和治疗组织-感染病合作组(EORTC-IDG)和美国真菌病研究组(MSG)标准、美国感染病学会(IDSA)指南、欧洲白血病抗感染委员会(ECIL)等准则，在我国进行了2009年根据ifd流行病学、国内前瞻性、多中心动力学研究，接受化疗的血液恶性肿瘤患者中骨髓增生综合症/急性骨髓组成白血病IFD发生率最高的IFD发生率IFD诊断和临床诊断为2.1%。特别是在诱导化疗中。接受造血干细胞移植(HSCT)的患者中，诊断和临床诊断的ifd发生率为7.7%，建议IFD发生率为19.0%。念珠菌和曲霉是血液病患者IFD最常见的病原体。血液病化疗患者IFD的病原体主要是念珠菌。IFD诊断和临床诊断，有明确病因的51名HSCT治疗者中，曲霉占36例(70.6%)，念珠菌(27.5%)占14例，木霉菌仍然比较罕见。IFD是恶性血液病患者的重要死亡原因之一，在恶性血液病患者接受化疗的总死亡率只有1.5%。IFD患者的诊断和临床诊断，接受化疗的死亡率为11.7%。IFD诊断标准，(表1)，具体诊断标准包括：表1 ifd诊断水平和抗真菌药治疗策略ifd诊断水平诊断