《抗菌药物临床应用管理办法》.ppt

抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,刘伟,控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用,抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从抗菌药物应用于临床以来，治愈并挽救了无数患者的生命。但抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药不仅对用药个体、也对整个社会群体造成不良影响。世界卫生组织认为，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和全社会的高度关注。,背景,为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，控制细菌耐药，提升感染性疾病治疗水平，更有效治疗疾病、保障广大人民群众健康权益、保障医疗质量和医疗安全，卫生部根据相关法律法规，并对10余年来抗菌药物临床应用管理实践经验的提炼和固化，制订了抗菌药物临床应用管理办法，以卫生部84号令形式发布。,组织医院管理、临床、药学、微生物检验、感染等方面专家起草抗菌药物临床应用管理办法2011年4月11日起征求全国意见制定抗菌药物临床应用分级管理目录4月15日起征求全国意见2011年8月份再次征求全国意见2012年4月24日卫生部84号令发布2012年8月1日起施行,背景,本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,一、总则,抗生素抗菌药物（合成）抗微生物药物70岁、营养不良、糖尿病、免疫缺陷、恶性肿瘤放、化疗中，其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下等。II类切口（沾染切口）大多数需预防使用抗菌药物0类切口仅限于几种有高危情况的人群需预防使用抗菌药物III类切口（感染切口）应在术前即开始治疗性应用抗菌药物,手术预防抗菌药物的适应症,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号,1、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用2、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理3、严格执行抗菌药物分级管理制度4、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,二、抗菌药物的预防性应用,药物选择,1、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,2、加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,预防用抗菌药物的选择,常见手术预防用抗菌药物,常见手术预防用抗菌药物（续）,预防用抗菌药物的选择,预防用抗菌药物的选择,常见手术预防用抗菌药物（续）,注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。头孢类抗菌药物为首选；头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防；氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药；大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药；糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素；碳青霉烯类不适用于手术预防用药。,手术预防用药物选择,全身感染仅限于少数情况可局部应用：如CNS鞘内注射;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用。局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡。局部用抗菌药物应注意问题:宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂；不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳；氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。,局部用药应尽量避免,抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而已，一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72-96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）。注意一些疾病的预防用药时间不宜过长，手术预防用药短程使用，一般单次即可。手术短程预防用药的优点：减少药物不良反应、细菌不易产生耐药菌株、不易引起菌群失调、减轻病人负担、有效利用资源减少浪费、减轻医护工作量,更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化。频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程。,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况。注意联合用药时应将毒性大的药物减少剂量。,围手术期用药时机,抗菌药物合理性应用,抗菌药物合理性应用,三、抗菌药物应用案例分析,实例一：患者，男，40岁，右膝关节置换术手术时间：2010年3月1日10:0011:45用药目的：预防用药情况（2种12天）：3月1日14:303月4日8:00，头孢呋辛2.0NS250mlbid静滴3月4日9:103月9日8:00，阿齐霉素0.5GS250mlqd静滴,用药分析：患者膝关节置换类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，有异物植入，有用药指征。评价结果：有适应证合理：类手术有异物植入；途径；术中无须追加。不合理：药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每日用药次数；溶媒量大；术前未用药；术后用药时间长；无更换药品依据。,实例二：女，30岁，妊娠39周羊膜早破即刻剖宫产术手术时间：2010.12.49:1010:02用药情况：（预防3种4天）克林霉素0.6+盐水20ml静滴12.48:30头孢呋辛2.0NS250mlbid静滴12.412:0012.810:40甲硝唑0.5NS250mlbid静滴12.412:0012.710:50,用药分析：剖宫产术，有手术预防用药高危因素，属有适应证用药。评价结果：有适应证合理：II类切口有指征；每日用药次数；途径；术前0.52h内用药；术中无须追加。不合理：药物选择不符合规定、起点高；单剂量大；溶媒量大；联合用药无指征；手术前后无须更换药物；每日用药次数；术后用药时间长。,三、抗菌药物应用案例分析,实例三:女，65岁，尿路感染（糖尿病、高血压2级极高危型）住院时间：6月2日6月10日，6月2日入院T36.5用药期间T均正常，WBC4.38109/L、尿路感染症状用药情况（治疗2种6天）6月3日12:206月9日10:00头孢哌酮/舒巴坦6.0+盐水100mlqd静滴环丙沙星注射液0.2qd静滴,三、抗菌药物应用案例分析,用药分析：患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生命体征平稳，经治疗尿路感染得到改善，6天后治愈出院。属有适应证用药。评价结果：有适应证合理：有细菌感染诊断；溶媒正确；途径；疗程。不合理：药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每日用药次数不正确；联合用药无指证。