腹部血管解剖与手术方式

侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除腹部血管解剖和手术方式西安第四军医大学西京医院肝胆外科【前言】每门学科都有自己的历史负担。 从19世纪末开始，欧美优秀的外科医生相继开始普通的外科科学的辉煌。 但一百多年过去了，大师们的成就已成经典，多还是指导现代外科手术的标准。 近年来出现了器官移植、腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是不可逾越的障碍。【侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状】腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主，肿瘤是否完全切除是影响预后的重要因素。 侵犯腹腔主要血管肿瘤，适当处理血管，是影响肿瘤是否彻底切除和预后的关键。 国内多家医院以侵犯腹腔主要血管的肿瘤为手术禁忌证，此类手术难度高，切除率低，总体预后差。 那么，局部侵犯严重是否意味着不能根治切除？ 侵犯局部重要血管，一定会从远处转移吗？ 有更好的解决方法吗？一、近年来海外进展由于血管外科技术象征性外科手术技术的改进和提高，以海外为中心的外科学家近年来突破了这一手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的疗效。血管浸润的胃癌根治性切除：进展期胃癌为左上腹脏器切除(全胃、胰尾、脾脏)、腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%【1】a1。血管浸润胆囊癌根治性切除：血管浸润胆囊癌联合血管切除可明显提高手术切除率，2年生存率达32.7%，存活5年以上2 .根治性切除血管浸润胰头癌：血管浸润进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建，3年生存率19.9%，5年生存率6.6%【3】a3。侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除：局部复发直肠癌联合盆腔脏器切除(直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉)和尾骨切除，5年生存率为42%【4】a4。根治性切除下腔静脉肿瘤： 36例下腔静脉浸润肿瘤(胆囊癌、肾癌、肝癌、腹膜后肿瘤)，肿瘤根治和下腔静脉切除(不修复)，平均存活时间3.5年。 其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后存活12年以上5 .侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除：理论基础？ 临床应用？二、腹部血管解剖与手术方式的关系a腹腔内主要血管不能切断，必须修复，什么样的血管可以结扎切断，必须回答的问题b被肿瘤局部侵犯后，必须修复的血管局部切除后，如何重建？1、手术损伤需要修复的动脉：腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉、肾动脉肠系膜上动脉起始部损伤需要修复，2、3级分支以下者可以结扎，小肠血管弓相互交通为远端供血。2 .可结扎动脉：腹腔干与分支-侧支循环良好时，腹腔干可结扎，肝总动脉可结扎，胃十二指肠动脉可结扎，脾动脉可结扎。肝总动脉结扎后肝脏血供肠系膜上动脉胰十二指肠动脉弓胃十二指肠动脉肝固有动脉胃左动脉胃小弯血管弓胃右动脉肝固有动脉胃视网膜左动脉胃视网膜右动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉脾动脉结扎后脾脏血供肠系膜上动脉胰横动脉胰主动脉等远段脾动脉胃短动脉脾门部脾动脉胃视网膜右动脉胃视网膜左动脉脾门部脾动脉3 .苹果by手术：晚期胃癌或胰腺癌、脾、胰体尾、腹腔干及其分支(脾动脉、肝总动脉)联合切除【a6。 苹果by手术： 进展期胃癌行全胃、脾、胰体尾、腹腔干切除什么侵犯肝总动脉的胰体尾肿瘤切除和腹腔干切除，术后肠系膜上动脉造影显示肝动脉血供良好。 结合部分腹腔干切除的Appleby手术，纠正肝动脉血供不良的措施：总肝动脉断端与腹主动脉端侧一致将切除的脾动脉作为血管移植物，连接肝总动脉断端与腹主动脉门静脉化等。4 .脾动脉重建左肾动脉血流【a75 .肠系膜下动脉：可结扎肠系膜下动脉：左半结肠通过结肠边缘血管弓，右与结肠中动脉相通，下与肠内动脉至直肠下动脉相通。6 .结肠中动脉：的主干可以切断，但近肠缘末梢受损时，结肠发生缺血：横结肠通过结肠缘的血管弓，左和肠系膜下动脉交通，右和右结肠动脉交通。7 .腹腔干梗阻患者胰十二指肠切除：腹腔干梗阻患者行胰十二指肠切除术可破坏侧支循环，发生肝脏缺血。 将结肠中动脉与胃十二指肠动脉端端吻合。 结肠中动脉远端结扎，结肠中动脉近端与胃十二指肠动脉端端吻合，供肝动脉血供【a8。8 .髂内动脉：可结扎、髂内动脉分支与腰动脉、骶正中动脉、髂深动脉、阴部外动脉、股内动脉等交通。 盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉。三、主要静脉的处理原则1 .门静脉-修复2 .肝静脉-修复，至少保证右肝静脉或左中肝静脉一侧主干通畅3 .肠系膜上静脉根部损伤应修复4肠系膜下静脉左半结肠可以通过结肠边缘的血管弓，连接右和结肠中静脉交通，以及导入下和髂内静脉的直肠下静脉交通髂内静脉可结扎髂外静脉-能结扎7髂总静脉-能结扎8下腔静脉-原则上修复，肾静脉以下可结扎(髂外静脉远端脾肾分流【】) a99肾静脉-右肾静脉必须修复，左肾静脉也能结扎。 左肾静脉导入左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺下静脉、左横膈膜下静脉，侧支与半奇静脉、椎静脉丛、肾被膜静脉丛、尿管静脉丛相通。以左肾静脉为自体血管移植物，重建其他血管：胰头癌侵犯肠系膜上静脉； 切除左肾静脉左肾静脉重建肠系膜上静脉利用卵巢静脉(或睾丸静脉)修补门静脉缺损【a10右肾癌伴下腔静脉癌栓或其他肿瘤侵犯下腔静脉时，肿瘤根治和下腔静脉切除(不修复)【a11下腔静脉节切除后左肾血流重建其他方式(如右肾癌合并下腔静脉癌栓)少数患者断绝术中下腔静脉后患者血流动力学不稳定，无少尿或尿，考虑用人工血管重建下腔静脉和左肾静脉流出道。下腔静脉节切除后的右肾血流重建术式(左肾癌合并下腔静脉癌栓)四、必须修复的血管被肿瘤侵犯如何重建？1 .受侵犯血管范围较小时，血管部分切除后立即缝合缝合口2 .受侵害血管距离短时，血管切除后直接吻合3 .受侵犯血管距离长：用自体血管移植物修复(如髂内动脉、髂外静脉、左肾静脉、脾动脉等)或人工血管；4 .异位重建或自体器官异位移植(如异位自体肾移植、自体胰尾异位移植等)肿瘤侵犯下腔静脉的处理(肾静脉以下的下腔静脉不能切断结扎，不能修复)。 肿瘤侵犯腹主动脉的处理肿瘤侵犯肠系膜上血管的处理：侵犯肠系膜上静脉的5cm:部分切除，原位重建5cm:切除后的自体血管移植物的重建，如脾静脉、髂外静脉、左肾静脉等肠系膜上动脉浸润：距离小，局部切除， 原位重建距离长吻合张力过大时，可以用脾动脉、髂内动脉等自体血管移植物重建或直接进行肠系膜上动脉腹主动脉端侧吻合。五、自体器官移植的临床应用1自体胰体尾异位移植适应证：侵犯脾血管根部的胰头颈部肿瘤、顽固性胰腺炎等【a12。2自体肾移植适应证：局限性肾癌离体切除、输尿管浸润肿瘤、肾血管浸润肿瘤、肾动脉狭窄引起的高血压等【a13。3 .自体小肠移植治疗进展期胰腺癌适应证：同时侵犯肠系膜上动脉和肠系膜上静脉胰头部肿瘤，需要彻底根治时，需要切除侵犯的部分肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，重建全小肠动脉和静脉血流通道a14。六、尽量不使用人工血管1人工血管缺点： (1)价格高；(2)术后长期抗凝影响预后(有研究表明低凝状态有利于肿瘤复发转移)。 (3)术后异物反应、感染等不良反应2 .除腹主动脉受侵犯需要人工血管置换外，腹腔内所有血管的切除重建基本上可以在当地取材自体腹腔血管移植物，不需要人工血管，也不需要在其他切口取大隐静脉(口径不合)或颈内静脉(可能发生偏瘫)。(1)自体动脉移植物：脾动脉、髂内动脉、结肠中动脉、肠系膜下动脉、胃左动脉、胃视网膜右动脉、胃十二指肠动脉、睾丸(卵巢)动脉等； (2)自体静脉移植物：脾静脉、肠系膜下静脉、左肾静脉、髂外静脉、睾丸(卵巢)静脉等。报告显示，结合血管切除重建的胰十二指肠扩大切除，与普通的胰十二指肠切除相比，术后生存时间无明显的统计学差异。 从另一个角度考虑：血管切除重建-进展期肿瘤； 常规胰十二指肠切除-早期肿瘤。 两者无统计学差异，说明进展期肿瘤取得与早期肿瘤相同的疗效。 这反过来证实了联合血管切除重建的肿瘤根治性切除的有效性。7此类手术注意事项：1、合理选择适应证，避免盲目扩大，不考虑远处转移、广泛淋巴结转移、腹膜播种或多发肝转移的患者2 .对可能发生的副作用，术前应反复说明，取得患者家属的同意和谅解3 .正规化疗和放疗相结合，经济条件有限等原因，难以维持术后各项综合治疗的患者应慎重考虑4 .尽量在第一次手术中完成血管切除重建等处理，第二次手术会大大增加手术难易度和风险，并发症的发生率大大上升。八、结论1 .腹部肿瘤除非远处转移和腹腔广泛扩散(肝脏有多发转移吗？ 腹膜种植？ 广泛的淋巴结转移)不应放弃根治切除的努力2 .这种手术可以延长患者的生存时间，解除消化道闭塞，消除或减轻腹部和腰背部的疼痛，明显提高生活质量3 .局部侵犯腹腔的重要血管不是手术切除的绝对禁忌证。a1古和洋、今村博司、龙田正真行等.进展期胃癌的其他脏器并发切除.消化器外科. 2006； 29: 1287-1293a2平野聪、近藤哲、矢野智之等.胆囊癌手术中脉管合并切除的适应成绩.外科治疗. 2006； 95(4): 380-386a3今泉俊秀、飞田浩种、堂累昌一等.伴随脉管合并切除的胰腺癌切除术的意义.消化外科. 2005； 28(2):189-199a4上原圭介、山本圣一郎、藤田伸等.骶骨合并骨盆内脏全摘除术.消化器外科. 2006； 29(1): 69-76 ) )a5Hiroyuki Yoshidome，Dan Takeuchi，Hiroshi Ito，et al.shoustheinfirervenacavabereconstructedafterresetformalignanttumors？ theamericanjournalofsurgery.2005； 189 (2) :419-424a6Gagandeep S，Artinyan A，Jabbour N，et al.extendedpancreatecoctomywithresetoftheceliacaxis : themodifiedapplebyoperation.amjasas 192(3):330-5 .美国加利福尼亚大学a7Irgau I，Fellows BA，rosenbloomms.splenorenalbypassforrightrenalarteryrevascularization.annvascsurg.1993 jul； 7(4):359-62. a8Machado MC，Penteado S，montginoninial，et al.analternativetechniqueinthetreatmentofceliacaxisstenosisdiagnoseddurpancreatticode 10: 371-3 .巴西圣保罗大学a9Morikawa T，et al.selectiveddistalsplenorenalsuntheringsppoparcencreaticdisconntionwiththeuseoftheeexternalreiliacveingraft 33 126(3):577-580 .日本北海道大学a10戴尔坎波c.reconstructionofthehepaticandportalveinsusingappattherightovarianvein.amjasurg.2000； 179(1):77-8 .美国加利福尼亚大学 a 11 语言布鲁克斯，黑色布鲁克斯，Sperling JW，et al.manageofrenaltumorsinvolvingtheinferiorvenacava.jvascsurg.1994 sep； 20(3):385-8. a12？ Miyata M，Nakao K，Izukura M，et al.segment auto-transplantationofthepancreas.jpnjurg.1987 Ja