居民健康档案管理 服务规范

居民健康档案管理 服务规范,江苏省卫生厅社区卫生与妇幼保健处,建档的背景建档的好处定义与基本原则对象与工作目标建档的内容与填写要求建档的流程与考核指标居民健康档案的特点,一、居民健康档案建立背景,以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。,卫生部在2006年下发的城市社区卫生服务机构管理办法（试行）中明确提出：社区卫生服务机构应提供建立和管理居民健康档案的公共卫生服务。省政府在2006年下发的关于进一步加强城市社区卫生服务工作的意见提出到2008年，60岁以上居民建立健康档案的比例达到90%，2010年达到95%。在农民健康工程中农村基本公共卫生服务项目中提出，充分利用健康体检、临床资料，结合主动上门服务，逐步为农民建立健康档案，并开展有针对性的健康干预。60岁以上老人建档率达到80%，,2009年4月7日公布的医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)提出，将促进基本公共卫生医药卫生体制改革近期重点实施方案服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。,2009年7月，省卫生厅、省财政厅和省计生委联合下发了关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见（苏卫社妇20099号），将为城乡居民免费提供建立居民健康档案作为我省9类22项基本公共卫生服务项目之一，要求：以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行电子化管理。,今年3月，我厅与省财政厅联合制订下发了关于下发江苏省基本公共卫生服务项目资金绩效考核办法的通知 （苏卫社妇20103号）的附件江苏省基本公共卫生服务项目考核评价标准（试行）中明确，建立居民健康档案12分，占工作任务100分的12%，占绩效考核总分150分的8%。,现状,现行健康档案的几个特点：以疾病为核心内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分,建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。 社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。,二、建立居民健康档案的好处,为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据： 健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。,用于实现基层医疗卫生机构基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。 基层医疗卫生机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。,用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。,用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。,三、健康档案的定义及其建立原则,卫生部文件定义：健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。通俗地讲，健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。,构建终身电子健康档案,生命周期9个、健康问题152个、干预活动1112记录项,概念与内涵,社区居民健康档案,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,内涵,内涵,内涵,居民个人健康档案,内涵,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等,周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等,目的和意义,多重需要,建立居民健康档案的基本原则,政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。 突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、03岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。 规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。 资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。,居民健康档案的保密原则,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见指出,居民健康档案一经建立,要为居民终身保存。要遵守档案安全制度,不得造成健康档案的损毁、丢失,不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的,居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构,更不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时,应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理。,健康档案管理要求,健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等“八防”要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。,四、建立居民健康档案的对象及目标,服务对象工作目标基本要求,服务对象,国家规定辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。,我省规定明确老年人为60岁以上老人；重点人群增加了残疾人。,国家目标,到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5，城市地区居民健康档案建档率达到30；到2011年，农村达到30%，城市达到50%.到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。,我省2009-2011年工作目标,2011年其他人群建档率40% 健康档案计算机动态管理率80,设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料,以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式,各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整,按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范,如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力,基本要求,可用性,五、建立居民健康档案的服务流程与考核指标,确定建档对象流程居民健康档案管理流程考核指标考核评价标准,多元化 信息采集方式,居民个人健康档案建立和使用的基本程序,档案建立原则,档案建立主体,自愿+政策导向,门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室,社区卫生服务人员,患者就诊 入户服务疾病筛查 健康体检,基本程序,确定建档对象,询问分类,建立健康档案,归档保管,调用、更新,具体流程,发放居民信息卡,确定建档对象,服务对象分类,到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民,社区卫生服务重点管理人群,本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人,建档对象的确定,本社区常住人口,尚未建立健康档案,愿意建档,重性精神疾病患者个人信息补充表,健康指导及危险因素控制,健康评价,建立居民个人健康档案,填写个人基本信息表,填写健康体检表,询问个人一般情况,询问个人 健 康 史,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等,生活方式及疾病用药情况表,健康检查表,妇女儿童检查表,概念,高血压糖尿病患者随访服务记录表孕产妇随访记录表 0-3岁儿童健康检查记录表重性精神疾病患者随访服务记录表,建立居民个人健康档案,填写服务记录表,填写封面,随访表,接诊记录,转会诊记录（转诊单）,填写健康问题目录,长期性健康问题目录暂时性健康问题目录,填写居民信 息 卡,长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等,暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件,居民健康档案的维护 调用与更新,中心（站),上门服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 调 用,年度复诊或周期性健康检查,出示居民信息卡,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,一 般 人 群 上 门 服 务,社区重点管理人群随访,居民健康档案的维护 调用与更新,中心（站),上门服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 更 新,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 上 门 服 务,社区重点管理人群随访,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,考核指标,（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,我省增加指标,我省增加了健康档案计算机动态管理的指标，要求健康档案信息录入计算机，建立电子化健康档案。依据：卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见指出,逐步建立电子健康档案信息系统。各地要积极创造条件,逐步推进建立标准化电子健康档案,鼓励以省或地级市为单位研究开发相关信息系统。电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通,实现信息资源共享,建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台。,考核评价标准,六、居民健康档案的内容及填写要求,总体要求基本要求具体要求,六、居民健康档案的内容及填写要求,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。,健康档案填写的总体要求,健康档案填写的基本要求,用钢笔或圆珠笔 , 不得用铅笔或红色笔书写字迹要清楚 , 书写要工整数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错 , 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改,健康档案填写的基本要求,在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字10没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写,封面填写说明,1.档案编号：依照健康档案编码适宜技术规范，由2位居委会编码和5位家庭成员个人编码组成2.居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等应与表2个人一般情况表内容一致3.街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写4.建档信息：建档单位填写社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员,个人基本信息表,健康体检表,接诊记录填写说明,供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。,会诊记录填写说明,会诊记录填写主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名,双向转诊（转出）单,本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。,双向转诊（回转）单,本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。,居民个人健康档案信息卡填写说明,居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称,居民个人健康档案信息卡填写说明,七、特点,1、健康档案内容全面、充分健康档案不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，还记载了居民平时生活中的点滴健康相关信息，在任何时间、任何地点收集居民的健康信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况可以完成以居民健康为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，快速全面的了解情况。,居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡,重视中医药,要求积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康档案中有中医体质辨识内容：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特秉质该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。,2、居民健康档案使用更广泛,随着