胆道疾病教案

板书设计：胆道疾病一、解剖生理概要胆道系统的应用解剖(1)胆道系统的构成：1 .肝内胆管：2 .肝外胆管胆道系统的生理功能(1)胆汁的生成、分泌和代谢；1 .胆汁的分泌、成分、性质和功能2 .胆汁分泌的调节：3 .胆汁代谢(二)胆管的生理功能；1 .将胆汁：输送至胆囊和十二指肠2 .分泌胆汁3 .胆汁动力调节：(3)胆囊的生理功能1 .浓缩胆汁：2 .贮藏胆汁：3 .排出胆汁：4 .分泌粘液：二、特殊检查(1)超声波检查：1胆系结石：的诊断2鉴别黄疸原因：对黄疸原因的定位、定性3诊断其他胆道疾病：4术中超声检查：干扰少，可明显提高腹腔镜超声等胆系疾病的诊断率(二)放射学检查：1腹部平板：的意义很小2口服法胆囊造影：口服碘酸，准确性差，经超声置换3静脉法胆囊造影：30%泛影葡萄糖显影不清楚，被PTC、ERCP置换4经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC):5内镜逆行胰胆管造影(endoscoopicretrogradecholaniopancreatography，ERCP):6 CT:平面扫描和增强：(3)核素扫描检查：(四)胆道镜检查：1术中检查：2术后检查：(5)十二指肠引流：三、胆道先天性畸形(1)先天性胆道闭锁Congenital biliary atresia1 .病因：2 .病理：3 .临床表现：4 .诊断：5 .治疗：(二)先天性胆管扩张症：1 .特点：2 .病因：3 .病理：4 .临床表现：5 .诊断：:手术治疗四、胆石症(1)胆石症概述和分类：1 .概述：二.分类：(二)胆囊结石(Cholecystolithiasis ) :1 .特点：2 .成因：3 .临床表现：4 .诊断：5 .治疗：6 .开腹胆囊切除术：7 .腹腔镜胆囊切除术： (laparoscopiccholecystectomy，LC )8 .经皮胆囊碎石(PCCL):(3)胆管结石：1 .分类：2 .肝外胆管结石：3 .肝内胆管结石(hepatolithiasis ):五、胆道感染(一)与胆石症的关系；(2)分类1 .根据部位：2 .根据病程：(3)急性胆囊炎(acute cholecystitis ):1 .概念：二.分类：3 .急性结石性胆囊炎(四)慢性胆囊炎(chronic cholecystitis ):1 .病因：2 .病理：3 .临床表现：4 .体格检查：5 .影像学检查：6 .治疗：(5)急性阻塞性化脓性胆囊炎(acuteobstructivesupurativecholanitis )1 .病因：2 .病理：3 .临床表现：4 .体格检查：5 .实验室检查：6 .影像学检查：7 .诊断：8 .治疗：六、原发性硬化性胆管炎(一)概念：(2)病理：1胆管弥漫性炎症2胆管广泛纤维化3胆管狭窄(3)特征：1临床少见，多为45岁以下，男女比：3/22肝外胆管病变明显，胆囊无病变(返回：1胆汁性肝硬化双门脉高压症3肝衰竭(5)病因：1自身免疫性疾病(常合并溃疡、Crohn病、RF )2慢性肠炎性感染(常并发肠炎性疾病)3病毒感染四中毒(6)临床表现：1黄疸(间歇性加重，持续性梗阻性黄疸伴瘙痒)2间歇性右上腹疼痛伴恶心、呕吐怕冷，发烧4无力，体重下降5晚期出现肝硬化、门静脉高压症和肝衰竭症状(7)诊断：(ERCP、MRCP有诊断价值，PTC难以成功)1肝外胆管呈节式狭窄，特别是肝管分叉处明显2肝内胆管呈分叉减少和僵直(8)治疗： (无特殊效果的治疗方法)1无症状，无黄疸患者不需治疗2非手术治疗(减轻黄疸、抑制感染、保护肝脏等)激素免疫抑制剂抗生素3手术治疗(引流胆汁、胆管减压、肝损伤减轻)胆管空肠Roux-en-Y吻合术金属支架肝管-空肠Roux-en-Y吻合术肝移植七、胆道蛔虫病(1)特征：1多发儿童和青少年2农村多见的3发病与卫生条件相关的4今，发病明显下降(2)病因：1虫体原因： 喜碱厌氧钻习性2人体原因： 胃肠功能障碍饥饿发热妊娠驱除不良(3)病理：1急性胰腺炎(由蛔虫机械刺激引起的Oddi括约肌痉挛引起)2急性重症胆管炎(由蛔虫带入肠道细菌引起)3肝脓肿(由蛔虫带入肠道细菌所致)4胆结石的核心(由于卵和死虫堆积在胆道内)5胆囊穿孔(由蛔虫潜入胆囊引起)(4)临床表现：1在突如其来的剑突下像钻头一样被绞死2伴恶心、呕吐3疼痛突然减轻。 像个普通人4胆管炎症状5黄疸稀少(5)体格检查：剑突下或右上腹部有轻微压痛(6)诊断：1剧烈的腹痛和轻微的腹部症状2超声检查(优先) :平行强光团，蛔虫蠕动3 ERCP检查：发现蛔虫(七)治疗：1非手术治疗(优先) :2手术治疗：八、胆道疾病常见并发症(1)胆囊穿孔：1 .特点：2 .治疗：(二)胆道出血：1 .临床表现：2 .非手术治疗：3 .手术指标：4 .手术方法：(3)胆管炎性狭窄：1 .胆管狭窄类型：2 .治疗：(四)胆源性肝脓肿：九、胆道肿瘤(1)胆囊息肉样病变：1 .特点：二.分类：3 .诊断：4 .治疗原则：5 .胆囊腺瘤：(二)胆囊癌(carcinoma of gallbladder ):1 .病因：2 .病理：3 .临床表现：4 .治疗： (以手术为主):的预防(三)胆管癌(carcinoma of bile duct ):1 .病因：不明：2 .病理：3 .临床表现：4 .体格检查：5 .实验室检查：6 .影像学检查：7 .治疗： (以手术为主)教育过程：胰腺疾病一、解剖生理概要胆道系统的应用解剖(1)胆道系统的构成：1 .肝内胆管：特征： (1)左肝管：细长，2.5-4cm，与胆总管角度：90(2)右肝管：粗，1-3cm，与胆总管角度：150(3)肝总管：直径：0.4-0.6cm长度：2-4cm(4)胆总管：直径：0.6-0.8cm长：7-9cm，段： a:十二指肠上段(手术处)b:十二指肠后段c:胰腺段d:十二指肠壁内段(5)胆囊：囊性，梨形，长：8-12cm； 宽：3-5cm厘米； 容积：40-60ml三部： (a:胆囊底b:胆囊体c:胆囊颈(Hartmann袋)概念： (1)由胆囊三角(Calot三角) :胆囊管、肝总管、肝下缘组成(2)有特壶腹(Vater壶腹) :胆总管、主胰管在肠壁合流，形成庞大(3)胆总管血供：胃十二指肠、肝总、肝右动脉(4)胆系静脉：胆囊、肝外胆道静脉导入门静脉(5)胆系淋巴：胆囊淋巴入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结肝外胆管淋巴入肝总管和总管后方淋巴结(6)胆系神经：腹腔神经(迷走神经、交感神经)(7) Oddi括约肌：胆管括约肌、胰管括约肌、膨大部周围括约肌(8)肝外胆管壁的构成：粘膜层平滑肌和弹性纤维层浆膜层(9)胆囊壁组成：粘膜层肌层外膜层胆道系统的生理功能(1)胆汁的生成、分泌和代谢；1 .胆汁的分泌、成分、性质和功能(:分泌肝细胞(3/4)，胆管(1/4)分泌胆汁为800-1200ml/天(2)成分：水(97% )、胆汁酸、胆盐、胆固醇、胆色素、脂肪酸等(3)性质：中性或弱碱性(4)功能：乳化脂肪抑制病原菌生长和内毒素生成刺激肠蠕动中和胃酸2 .胆汁分泌的调节：3 .胆汁代谢(1)胆汁代谢中的重要成分： 胆汁酸(盐)胆固醇磷脂酰胆碱胆色素(2)脂质代谢： 微凝胶磷脂泡沫(3)胆汁酸代谢： 胆汁酸的合成胆汁酸的肠肝循环(4)胆红素代谢： 胆红素脂化 UDPGA 葡萄糖醛酸苷酶 MCB(二)胆管的生理功能；1 .将胆汁：输送至胆囊和十二指肠2 .分泌胆汁3 .胆汁动力调节： (1)输入胆囊由肝分泌胆汁速度和Oddi括约肌收缩压决定(2)进入十二指肠取决于胆囊内压和Oddi括约肌收缩压(3)肝脏最大分泌压(39cmH2O) (4)胆总管内压(12cmH2O )(5)胆囊管开放压力(8cmH2O) (6)胆囊内压力(10cmH2O )(7) Oddi括约肌收缩压(12-15cmH2O) (8)胆汁反流压(20cmH2O )。(3)胆囊的生理功能1 .浓缩胆汁：90%水吸收，浓缩胆汁5-10倍2 .贮藏胆汁：胆囊容积：40-60ml，贮藏500ml/天3 .排胆汁：通过胆囊收缩和oddi括约肌松弛实现：(1)神经因子(2)体液因子激素代谢产物药物；4 .分泌粘液：粘液/小时，主要成分：粘蛋白二、特殊检查(1)超声波检查：1胆系结石：的诊断胆囊内结石，2mm以上，诊断率：95-100% 肝外胆管结石，诊断率：80%胆总管下段结石，诊断率差肝内胆管结石诊断率：60-90%2鉴别黄疸原因：对黄疸原因的定位、定性有无胆管扩张有无胆管扩张有无胆管扩张闭塞部回波图像3诊断其他胆道疾病：胆囊炎胆囊息肉胆囊和胆管肿瘤胆道蛔虫先天性胆道畸形4术中超声检查：干扰少，可明显提高腹腔镜超声等胆系疾病的诊断率(二)放射学检查：1腹部平板：的意义很小2口服法胆囊造影：口服碘酸，准确性差，经超声置换3静脉法胆囊造影：30%泛影葡萄糖显影不清楚，被PTC、ERCP置换4经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC):在临床上被广泛应用(1)优点： 操作简单，胆道扩张者