糖尿病用药-YS

糖尿病用药,内分泌科 喻爽2013.7.30,1,糖尿病控制目标,血糖控制目标 应个体化 治疗路径： HbA1c7.0% 作为T2DM启 动临床治疗或 调整治疗方案 的重要判断标 准 中国糖尿病防治指南,2,2型糖尿病治疗路径,3,口服降糖药的种类,胰岛素促泌剂：磺脲类、非磺脲类促泌剂胰岛素增敏剂：双胍类，噻唑烷二酮类葡萄糖吸收抑制剂：-糖苷酶抑制剂肠促胰岛素类： DPP-IV 抑制剂,4,磺脲类,1942年法国人Jambon发现伤寒患者在接受磺胺类药物治疗时发生严重的低血糖反应50-60s开始上市第一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮第三代：格列美脲缓释/控释剂型：达美康，瑞易宁等,5,磺脲类药物受体,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,6,餐前半小时服用,磺脲类,7,磺脲类的优缺点优点降糖效果强大,单药治疗平均降低HbA1c 1.5%应用时间长，安全性得到验证缺点容易导致低血糖在肾功能不全、老年患者中的应用需要小心容易造成体重增加在功能缺乏的患者中疗效欠佳,8,非磺脲类促分泌剂,受体为SUR1，但位点和磺脲类不同，快开快闭服后即进餐，30min内起效，半衰期1-2小时经肝代谢，肠道排出，几乎不蓄积。瑞格列奈降糖效果与磺脲类类似，而那格列奈较弱。总体来说HbA1c下降0.5-1.5%,9,非磺脲类优缺点,优点降低餐后血糖为主，减少血糖波动；低血糖发生率低；体重增加较少。肾脏排出少，可用于轻中度肾功能不全。缺点降糖效果较磺脲类略弱，多次服药。,10,胰岛素增敏剂双胍类,二甲双胍：已使用半个世纪，降糖效果好，改善心血管事件，安全性好， 现仍是T2DM尤其是肥胖者的一线用药。达峰时间为1-2小时，半衰期为4-8小时，餐中或餐后服用小肠吸收，主要聚集在消化道、肝脏、肾脏，原型从肾脏中清除有效剂量在500mg -3000mg，2000mg可能是最佳剂量。,11,二甲双胍优缺点,优点降低空腹血糖为主，也可以降低餐后血糖，HbA1c下降1-2%；极少引起低血糖；伴随轻度的体重减轻；心血管保护作用。缺点胃肠道反应；V it B12吸收减少；碘造影剂前停药；乳酸酸中毒，罕见；心衰、急性心梗、肾功能不全。,12,作用于PPAR-受体，增加肌肉对外周葡萄糖的摄取，促进脂肪的再分布；经肝代谢；起效较慢，数周之后才发挥最大效果。空腹或进餐时服用,噻唑烷二酮（TZD）,13,TZD优缺点,优点降低空腹血糖较明显，0.5%-1.4%，两个药物幅度相近；不引起低血糖对糖毒性、脂毒性（FFA）的改善；减少胰岛素分泌的负担，改善胰岛素分泌的模式；缺点体重增加：继发于脂肪合成和水钠潴留；液体潴留：心功能III级以上患者禁用；有潜在肝功能损害，肝酶大于正常3倍或出现黄疸者应停药；,14,TZD的阴霾,罗格列酮：2007年前后发现其与骨折风险相关。因心血管安全性，2010年被欧盟禁用中国及美国FDA均发表声明，建议仅在其他药物无法奏效的患者中试用。吡格列酮心血管安全性较罗格列酮好，血脂改善优于罗格列酮是唯一还可广泛使用的TZD类药物。2011年FDA因其可能与膀胱癌存在潜在关联在其说明书中添加警示。PPAR-受体，我们还了解的太少。,15,肠道降解或以原形方式随粪便排泄，吸收率均小于5%，通常无全身毒副反应；饮食中含有糖类，否则不能发挥作用。餐前整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用,-糖苷酶抑制剂,16,-糖苷酶抑制剂优缺点,优点降低餐后血糖为主，降低HbA1c 0.5%-1%；中国人效果优于西方人不引起低血糖治疗1型糖尿病和2型糖尿病缺点 胃肠道反应：胃肠道胀气、腹痛、腹泻；全身副作用：罕见。肝功能不全者可能有潜在肝损；可能影响铁的吸收，但贫血罕见；进餐中与碳水化合物同服；,17,通过GLP-1受体，从多途径增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌；抑制食欲（GLP-1的中枢作用），抑制胃肠排空，减轻体重；,GLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂,18,GLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂优缺点,优点轻中度降低血糖，以餐后血糖为主。HbA1c下降1%左右；智能降血糖:葡萄糖依赖性 体重减轻2kg左右（GLP-1类似物） 不引起低血糖缺点 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻；严重肾功能不全禁用；急性胰腺炎( GLP-1类似物) ；严重超敏反应(DPP-IV抑制剂) GLP-1可能对血压有一定影响，其长远疗效和心血管安全 性有待进一步的评估。,19,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,降糖疗效比较,20,各种降糖药的安全性,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,21,各种降糖药与心血管受益,22,1型糖尿病2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症糖尿病视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高糖尿病性肾脏病变伴肾功能不全糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态肝功能损害妊娠期及哺乳期口服磺脲类降糖药继发失效病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、哮喘等显著消瘦的病人妊娠糖尿病,胰岛素的适应症,23,常用胰岛素制剂和作用特点,诺和锐优泌乐,诺和灵R优泌林R,诺和灵N优泌林N,来得时诺和平,诺和灵30R诺和灵50R优泌林70/30,诺和锐30优泌乐25,24,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,口服降糖药+中效人胰岛素或长 效胰岛素类似物 用法：起始剂量为0.2U/(kgd) 监测血糖，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次 空腹血糖控制在4-6mmol/L（血糖目标个体化） 3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,25,预混胰岛素每日2次用法与剂量调整,诺和平剂量调整,剂量调整,空腹/餐前血糖水平,剂量调整推荐方案:,起始剂量为早、晚餐前各6U或0.4-0.6 U/kg， 1:1的比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者餐前血糖水平，调整胰岛素剂量正在使用基础胰岛素治疗的患者可以等剂量转为早、晚餐前1:1,每日2次预混胰岛素,26,预混胰岛素每日3次用法与剂量调整,诺和平剂量调整,剂量调整,空腹/餐前血糖水平,剂量调整推荐方案:,每日2次给药方案中，早餐前减少24个单位，午餐前增加26个单位或总胰岛素量的10%。,随着病情进展和细胞功能的进一步恶化，每日2次注射不达标的患者可以简单转为每日3次的强化方案。,27,餐时+基础胰岛素,起始剂量：,28,2010年中国糖尿病防治指南胰岛素治疗推荐 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者（HbA1c7.0%）可加用每日一次基础 胰岛素或每日1-2次预混胰岛素起始治疗 胰岛素起始治疗基础上，如患者血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，可采 用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗 新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖，短期使用胰岛素治疗,29,持续肠内营养支持的糖尿病患者,即使原无糖尿病史，胃肠内营养支持将使血糖升高；对已有糖尿病史者，胰岛素的需要量增加。高脂含量配方（不饱和脂肪酸）的营养支持对代谢的影响小于传统高碳水化合物配方。对持续恒定营养持续配方，每日一次长效胰岛素类似物(或早晚两次中效胰岛素）皮下注射可获得良好血糖控制。原用胰岛素患者：3/4每日胰岛素总量未用胰岛素患者： 0.6 u/kg,30,静脉胰岛素微泵输注的优势: 更有效且可控 (应激状态皮下组织肾上腺素浓度升高，使胰岛素皮下注射吸收受影响)50U短效胰岛素加入50mL生理盐水（1:1）起始量：0.5-1U/h，血糖较高的2型糖尿病可2-3U/h起始。每1-2h监测指尖血糖，并根据血糖调整输注速度。血糖控制目标: 6.7-10 mmol/L,静脉胰岛素微泵输注方案,31,纠正过高的血糖: 1800法则,胰岛素敏感系数 =,1800,每日胰岛素总量（TDD）*18,意义: 每1u 胰岛素使血糖下降的mmol/L值； 如TDD为60u，则每1u胰岛素使血糖下降1.7mmol/L； 注意: 仅适用于使用速效胰岛素时，若为诺和灵R，分子改 为1500。,32,胰岛素追加量计算,胰岛素追加量 =,（实测血糖值-目标血糖值）,胰岛素敏感系数,举例：实测血糖为16.7mmol/L, 目标血糖为7.8mmol/L, 胰岛素敏感系数为1.7mmol/L, 则胰岛素追加量 约为5U。,若为餐前, 可100%追加（并加上原定的餐前量）；若为餐后2h，可按80%追加，下餐餐时不变；若为睡前，则按5080%追加，需防夜间低血糖。,33,34,35,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,36,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（