维生素制剂临床应用专家共识

,见微知著，防微杜渐,2015维生素制剂临床应用专家共识,2,背景,维生素：机体维持正常代谢和机能所必需的一类小分子化合物，是人体必需的营养要素,静脉用多种维生素剂量应适合大部分人群，但对于因各种原因如高代谢状态或是新生组织合成，或是特殊病理因素导致的需要量增加时，可能需要更高剂量的补充,大多数维生素必需从食物中获得，仅少数（VD、烟酸）可在体内合成或由肠道细菌产生（VK），所产生的维生素不参与机体组成和提供能量，但维生素摄入不足即会出现维生素缺乏病,对成人来说，四种脂溶性维生素和九种水溶性维生素是必须的。脂溶性维生素分别是：VA，VD，VE，VK1；水溶性维生素分别是：VC，VB1，VB2，烟酸、VB6，泛酸、叶酸，VB12，和生物素。这些维生素与静脉用的其他营养物质和适合的能量一同使用，能够维持患者良好的营养状况,因各种疾病需要长期接受肠外营养的患者需要通过静脉提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。,维生素的作用,H+/e-供体/受体,激素类,抗氧化剂,转录因子,辅酶类,Combs, G.F., 维生素 营养与健康基础（第三版）. 2009: 科学出版社,维生素B1、维生素B2、维生素PP、维生素B6、泛酸及生物素等参与构成三羧酸循环等物质代谢途径的辅基或辅酶,4,住院患者存在多种微量营养素摄入不足,调查对象：79例2型糖尿病伴高血压患者,Walker AF, et al. Br J Gen Pract 2006; 56(527): 437443.,未达RNI的患者百分比(%),国外一项随机、对照研究中对79例2型糖尿病伴高血压患者营养素摄入状况的调查结果显示患者多种微量营养素摄入低于RNI,营养不良（malnutrition）,营养不足（under-nutrition）,肥胖（obesity）,中华医学会. 临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册, 2008版，北京：人民卫生出版社，第8页,T. Cederholm a, I. Bosaeus b, R. Barazzoni et al. Diagnostic criteria for malnutrition e An ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition, 2015, 34: 335-340,ESPEN 2015 将微营养素营养不良明确列为与营养低下和营养过剩并列的营养失调类型,6,易发生微量营养素相对缺乏的人群,7,维生素的亚临床缺乏过程1,临床疾病,1、临床营养学基础.上海:上海交通大学出版社, 2013年5月.,需要营养支持的患者几乎都存在维生素的亚临床缺乏（CSPEN 2008）,铁、维生素B12、叶酸、铜和锌在红细胞生成过程中发挥关键作用，缺乏引起营养性贫血,维生素B1缺乏的临床表现,Laura L. Frank, PhD, MPH, RD, CD. Thiamin in Clinical Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015，39(5):503-520,Laura L. Frank, PhD, MPH, RD, CD. Thiamin in Clinical Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015，39(5):503-520,维生素B1缺乏的晚期临床表现,11,维生素亚临床缺乏人群,静脉用复合维生素制剂,目前市售复合维生素制剂，主要有：注射用水溶性维生素，每种维生素含量低于每日维生素推荐摄入量；注射用脂溶性维生素，每种维生素含量低于每日维生素推荐摄入量；注射用12种复合维生素（卫美佳），每种维生素含量等于或高于每日维生素推荐摄入量；,我国PN中维生素剂量采用FDA意见,共识目的,规范肠外营养中复合维生素制剂的合理使用；推广国际上微营养素支持和营养治疗的新观念；重视临床上维生素缺乏和维生素不足的补充；推动维生素相关的本土研究；,2015维生素制剂临床应用专家共识,参与共识编写及讨论的专家（按姓氏笔画排序）,两学会联名发表2015年第九届全国肠外肠内营养学学术会议发布,中华外科杂志第7期 正式见刊发表,背景证据 一、长期家庭肠外营养 二、围手术期肠外营养 三、危重症 四、烧伤 五、肝病 六、再喂养综合征与重度营养风险 七、炎性肠病 八、儿科 九、妊娠剧吐 十、减重术后附录肠外营养液中多种维生素规范化配制指导原则,共识内容,贯穿于这十个主题的中心思想,一旦开始营养支持，其营养方案中都应包括维生素和微量元素对于常规补充维生素仍可疑缺乏的患者，其营养方案中应加量补充，以预防性治疗维生素的亚临床缺乏,PN缺乏维生素病例加深了对维生素的认识,1997年，1例短肠综合征患者肠外营养未添加维生素而发生Wernicke脑病，恢复添加静脉多种维生素后，精神状态和神经功能恢复正常1。1997年， 3例长期全肠外营养的患者因B族维生素缺乏导致出现乳酸酸中毒2。1999年， 1例16岁使用家庭肠外营养的患者，因维生素缺乏导致代谢性酸中毒，经静脉维生素补充治疗后，临床症状改善3。2012年，5例由于家庭肠外营养未添加静脉用多种维生素而发生Wernicke脑病4。,1. Shortage of Intravenous Multivitamin Solutionin the United States. The New England journal of medicine, 1997, 337(1): 54-56.2. What Goes Around Comes Around? Wernicke Encephalopathy and the Nationwide Shortage of Intravenous Multivitamins Revisited. Journal of Clinical Oncology, 2012, 30(31): pp e318-320.3. From the Centers for Disease Control and Prevention. Lactic acidosis traced to thiamine deficiency related to nationwide shortage of multivitamins for total parenteral nutrition-United States. JAMA, 1997, 278(2): 109-111.4. Metabolic acidosis and thiamine deficiency. Mayo Clinic Proceeding, 1999, 74(3): 259-263.,临床营养治疗方案中应包含维生素,ESPEN2009,ASPEN2009,CSPEN2008,JSPEN,AuSPEN,23,每日微量营养素参考摄入量的应用,营养素摄入不足和过多的危险性,中国营养学会. 2001,24,中国营养学会推荐的各种维生素摄入量,中国营养学会. 2013,* RE 视黄醇当量(Retinol equivalent)*-TE=-生育酚当量(-Tocopherol equivalent),25,部分微量营养素的可耐受最高摄入量,* RE 视黄醇当量(Retinol equivalent)*-TE=-生育酚当量(-Tocopherol equivalent),中国营养学会. 2001,26,*,单独补充：获益不明显，可能存在负面影响,Am J Clin Nutr 2004; 80: 1194-1200,Iowa研究：绝经后糖尿病妇女使用VC与各种疾病死亡的风险相关性,27,*,补充复合微量营养素降低感染发生率,感染发生率（%）,降低76%,P 0.001,Barringer TA, et al. Annals of internal medicine. 2003; 138 (5): 365-71,随机对照研究表明，T2DM患者补充多种维生素和矿物质一年，显著降低感染发生率,1. Mette M . Berger, Vitamins and trace elements: Practical aspects of supplementation. Nutrition 22(2006) 952-9552.索伯斯卡.临床营养学基础M.蔡威译.上海：上海交通大学出版社，2013：137-145.3.武超，王新颖，刘思彤，等.多种维生素对腹部手术后患者氧化应激及过度炎性反应的影响J/OL.中华损伤与修复杂志：电子版，2013，8（2）：30-33.,维生素治疗获益1,2,3,维生素是宏量营养素代谢的辅酶或辅基,30,VB6是体内氨基酸代谢的辅酶,31,*,各种抗氧化微营养素的作用机理,曹文彬等.长春中医药大学学报. 2006: 22(2): 73.,32,*,各种抗氧化微量营养素之间有协同作用,*,维生素的其他作用：抗氧化,34,维生素是抗氧化系统的组成成分,维生素E是体内最强和最主要的脂质过氧化抗氧化剂；维生素C是体内最主要的水溶性抗氧化剂，是血液循环中最主要的抗氧化剂；,维生素B1缺乏的诊断Brin M. Journal of the American Medical Association 1964;187:762-766,Group of students volunteered for a 6 week studyNormal diet but deficient in thiamin (50%,14%,RFS发病率,RFS国外流行病学数据1,2,3,43,危重症,老年患者,肠瘘,10年报道54例,我国RFS：识别率低 预防和治疗不足,44,RFS预后1：如未能积极及时治疗，可致命,1.曹伟新. 再喂养综合征的防治 第九届全国肠外肠内营养学学术会议 2015.5.北京,ASPEN临床营养实践-成人微营养素临床实践考量2009,（1）参与代谢过程：糖代谢、蛋白质合成等消耗维生素B1、维生素B2等。（2）机体氧化应激：自由基过多产生时，大量消耗机体抗氧成分，如维生素E、维生素C等。（3）调控细胞生长与分化：调节某些基因表达，维持细胞生长与分化，消耗维生素A、维生素D。（4）丢失：出汗、呕吐、排泄等，水溶性维生素易丢失。,多种维生素贮备耗竭，维生素B1缺乏是发生再喂养综合征的成因之一。,再喂养综合征高危人群,RFS治疗1：预防是关键,提高认识 更新知识早期评估识别出高危患者营养支持小组成员参与制定营养治疗方案监测和纠正水、电解质等代谢紊乱加强临床观察：生命体征 临床症状认真制定能量摄入量，并在4-10天内逐步增加,1.Nutrition in Clinical Practicethe refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Journal of Clinical Nutrition (2008) 62, 687694,48,RFS高危人群营养方案中维生素的补充推荐（ESPEN指南）1,在开始营养支持之前即应经验性补充维生素和电解质；多种维生素剂量：按照2倍DRI供给；VB1的补充：开始营养支持前30min静脉补充VB1 200-300mg,开始后的前3天每日静脉或口服VB1 200-300mg；矿物质和微量元素按照DRI供给，第1-6天不易补铁，第7天开始添加铁剂；,1、Nutrition in Clinical Practicethe refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Journal of Clinical Nutrition (2008) 62, 687694.,49,肝病1,2,3,对有出血倾向的肝病患者除常规补充水溶性维生素和脂溶性维生素外，还应补充维生素K；使用利尿剂的肝硬化患者随着尿量增加，水溶性维生素丢失增加，应加强补充；,1 Plauth M，Cabr E，Campillo B，et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：hepatologyJ.Clin Nutr，2009，28（4）：436-444.2李雪梅，侯维，孟庆华，等.慢加急性肝功能衰竭的患者维生素B1的缺乏与补充J.肠外与肠内营养杂志，2013，20（2）：72-74.3中华医学会.临床诊疗指南：肠内肠外营养学分册M.北京：人民卫生出版社，2008：77-80.,烧伤1,2,烧伤后由于创面丢失和大量渗出，烧伤后机体的高分解代谢和高氧化应激状态，导致大量维生素的丢失和消耗，应增加维生素和微量元素的补充，并尽早开始；研究发现，1.5-3.0倍日推荐量的维生素C、E可降低烧伤患者的氧化应激促进伤口愈合；关于维生素D的补充尚不确定：已知目前的每日推荐剂量200U（肠外）或400U（肠内）并不充分；,1 韩春茂主编. S烧伤管理诊疗常规与技术规范 M. 杭州：浙江大学出版社, 2014: 165.2 AF，Losser MR，Ichai C，et al.ESPEN endorsed recommendations：nutritional therapy in major burnsJ.Clin Nutr，2013，32（4）：497-502.,51,ASPEN 成人微营养素实践考量（2009）危重疾病的维生素补充建议1,注：EN 肠内营养； PN肠外营养；SPN 补充肠外营养；ASPEN 美国肠外肠内营养学会1. Sriram K，Lonchyna VA. Micronutrient supplementation in adult nutrition therapy：practical considerationsJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33（5）：548-562.,减重术史,ASPEN推荐意见1,2有袖状胃切除术、胃旁路手术、胆胰旷置术等限制性减重手术史患者应给予2倍DRI的维生素和微量元素；维生素D摄入应至少每日3000U，以使血清25-OH-D 30g/L;应每年测定叶酸、铁、 25-OH-D的水平；,1 Choban P，Dickerson R，Malone A，et al.A.S.P.E.N.Clinical guidelines：nutrition suport of hospitalized adult patients with obesityJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，37（6）：714-744.2 Boullata JI，Gilbert K，Sacks G，et al.A.S.P.E.N. clinical guidelines：parenteral nutrition ordering，order review，compounding，labeling，and dispensingJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014，38（3）：334-377.,中国肠内肠外营养学会维生素推荐剂量1),1)根据国内中国居民膳食推荐指南、肠外肠内营养临床指南和临床营养学专家意见，并参考FDA指南,新生儿科和儿科,1. 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组. 中国新生儿营养支持临床应用指南 .中华小儿外科杂志, 2013, 34(10): 33-38.2. 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组. 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 .中华儿科杂志, 2010, 48(6): 436-441.,我国新生儿儿童肠外营养维生素推荐摄入量,a 1g视黄醇当量( RE) =1g 视黄醇=3.33IU维生素Ab 10g维生素D=400IUc 2.8mg-生育酚=2.8IU维生素E,1. 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组. 中国新生儿营养支持临床应用指南 .中华小儿外科杂志, 2013, 34(10): 33-38.2. 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组. 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 .中华儿科杂志, 2010, 48(6): 436-441.,临床应用设计,随机对照试验（RCT）（注册号：ChiCTR-TRC-13004015）,AOD1,POD1,POD4,POD6,观察指标： 主要指标：代谢表型改变和代谢通路分析 次要指标：血清IL、MDA、Vit水平 临床结局（并发症、住院时间、住院费用）,检测方法,白介素（IL-1a、IL-6、IL-8): AimPlex 流式高通量多因 子检测； MDA：ELISA-人丙二醛（MDA）试剂盒； 水溶性维生素(B1、B2、C)：电化学方法检测； 脂溶性维生素(A、D、E)：超高效液相色谱(UPLC)法； 代谢组学分析：清华大学蛋白质组学与代谢组学实验室 液相色谱