慢病管理健康促进.ppt

慢性病和健康促进，概述，慢性病管理和健康管理的重要性什么是慢性病？慢性病患病率，慢性病管理模式，慢性病管理(CDM)，疾病管理案例管理，社区卫生管理，疾病预防与健康促进问题，渥太华的五大行动计划，健康城市，健康建设，以及前卫生部部长诸宸，中国的卫生保健模式需要从严重疾病的后期治疗转向预防为主。每个人都应该为自己的健康树立责任感。最好不要生病。如果你有一种疾病，你应该早期诊断，早期阻断它，防止小疾病变成严重疾病。13亿人的健康不能仅靠医疗和药物来解决。加强预防和环境保护是根本。社区卫生服务机构与医院之间的分工，社区卫生服务机构中疾病筛查病例的后续管理，常见疾病治疗/生活方式干预，并发症发现/转诊前治疗，医院疾病诊断和治疗计划，疑难疾病的确定，诊断和治疗，危重患者的抢救，科学研究和教学，社区卫生服务的发展趋势，慢性病管理：随机标准化和个性化(控制)目标：疾病诊断和治疗，疾病管理，健康管理，护理/参与对象：提高高风险患者群体的成本/效益， 针对个别疾病的社区卫生科学、向专业学习、专业参与联合创新、弥合裂痕、创造和谐健康、促进卫生改革以实现全民健康、慢性病的定义、“具有一种或多种特征的疾病或状况，例如长期疾病、不可恢复的病理状况、残余残疾、根据状况的不同康复训练、长期随访护理等。被称为“慢性病”(美国慢性病委员会；1956)其他更短、更方便、更实用的慢性病定义，如“病变超过三个月者”某一身心疾病至少已有6个月以上，影响职业或身心活动”；属于慢性病范畴的流行说法，如“需要长期医疗、护理、康复或特殊机构特殊护理的病人”，经常被反复使用。一个世纪以前，人们注意到大部分人的死亡原因是由慢性病引起的。例如，在1900年，纽约市包括老人、年轻人和儿童在内的所有年龄组中有26%死于慢性病。到1940年，这个数字上升到70%。尽管由于疾病或状况，分类知识和技术存在差距，但不可否认的是，慢性病逐渐侵蚀个人健康，并最终使人们在不令人满意的健康状况下走向生命的尽头。半个世纪前，美国的爱德华伯茨第一个将慢性病称为“慢性无效”(Bortz，1948)。当时发现，慢性病会缩短人的平均寿命，各种慢性病患者的平均年龄分布也有其特点。例如，所有慢性病患者的平均年龄约为56岁，肺结核患者的平均年龄为26岁，烧烫伤患者的平均年龄为19岁，常见的老年人或慢性病如癌症、中风、动脉硬化性心脏病和老年骨折的平均年龄约为75岁。世界慢性病的流行特征和现状(1)慢性病是疾病的主要负担，是除最贫穷的发展中国家以外的所有国家死亡和残疾的主要原因。2001年，慢性病占全球5560万死亡总数的60%，占全球疾病负担的47%。全球50%的慢性病死亡是心血管疾病，79%发生在发展中国家，其中大部分年龄在45至65岁之间。世界慢性病的流行特征和现状(二)。世界卫生组织预测，到2020年，慢性病将占全球死亡人数的75%，疾病负担的60%。其中，71%的冠心病、75%的中风和70%的糖尿病发生在发展中国家。中国慢性病的流行趋势。中国每年约有607万人死于慢性病，其中约有200万人患有心脑血管疾病。慢性病死亡率占总死亡率的80%以上，慢性病已经成为消耗医疗资源的“黑洞”。据统计，心脑血管疾病每年花费3000亿元人民币(直接间接)。3亿成年男性吸烟1.6亿成年人患有高血压2亿7-17岁超重和肥胖儿童20%超重1.6亿成年人患有血脂异常2346万糖尿病患者，1715万人患有空腹血糖受损(卫生部、科技部、国家统计局)，中国居民健康状况，慢性病分类(1)，根据国际疾病分类，慢性病分为：1。精神行为障碍：老年痴呆症、精神分裂症、神经衰弱、神经官能症(焦虑、抑郁、强迫)2。呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病(慢阻肺病)3。循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等。4.消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆结石、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化、慢性疾病分类(二)、5。内分泌和营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖症、营养缺乏症、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等。7.恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等。预防和治疗慢性病的目的。降低慢性病的发病率，降低疾病的严重程度，延缓残疾的发生，延长中国人的寿命。预防医学，1985年，社区管理的主要慢性病，高血压，糖尿病，冠心病，中风，慢性阻塞性肺疾病肿瘤，慢性病预防和控制策略，以公共卫生理念为主导因素。为贯彻预防为主的方针，应把全人群干预和高危人群干预结合起来(分层管理)，并以健康促进为手段进行综合防治(行为干预药物)。2005年3月20日，中国疾病预防控制中心防治慢病专辑决定将重点放在疾病管理上。高血压控制血压，血脂糖尿病控制血糖，血脂中风冠心病-控制慢性阻塞性肺疾病肿瘤的持续发展，恶化和并发症，世界卫生组织(世卫组织)指出，8%，10%，60%，22%，不良生活方式成为健康，饮食，锻炼，吸烟等方面的第一黑仔。慢性疾病的主要原因，遗传占15%，气候占7%。不良生活方式：多吃、少动、吸烟、饮酒过多和精神因素，不良的社会和环境因素。社区慢性病综合防治的目标是通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢性病的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率的上升趋势。通过对高危人群和患者的早期发现、随访管理和规范化治疗干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症，提高生活质量和生活质量。三级预防，一级预防：“预防胜于治疗”。疾病还没有发生。积极干预危险因素，延缓或减少“三早”二级预防的发生(健康促进)，早期发现、早期诊断、早期治疗，改善预后(疾病筛查)。三级预防：标准化治疗、康复指导、疾病控制、症状缓解、并发症预防或延迟(疾病管理)从1993年起，重点放在治疗哮喘病人的一线医生的教育上。到1999年，该计划得到了修订，并扩展为一项全面和广泛的疾病管理计划。弗吉尼亚疾病症状管理；弗吉尼亚大学)项目评估了五种慢性疾病，包括糖尿病、高血压/充血性心力衰竭、抑郁症、胃食管反流/消化道溃疡和哮喘/慢性阻塞性肺病(美国弗吉尼亚州医学助理服务部，2005年)。DSM计划涉及医生和药剂师的保健提供者，以干预被保险人的疾病自我管理(张，万，罗斯特，国际慢性病管理模式(续)。世界卫生组织(世卫组织)于2005年提出了慢性病创新护理(慢性病创新护理)。ICCC)；这种护理模式包括三个层次：微观层次(患者及其家属)、中间层次(医疗机构和社区)和宏观层次(政策和资金来源)。该框架以患者、医疗团队和社区三位一体的伙伴关系为中心，并受到医疗组织、社区和积极政策环境的影响。当每种成分具有最佳组合和有效的慢性病护理时，可以获得最佳的积极护理效果。慢性疾病管理)，瓦格纳。1993年开始发展慢性病有效护理模式，1999年提出慢性病护理模式(以下简称CCM模式)。这个模型是以系统变化为前提的。重点放在合作决策和医疗咨询上。该模型也可用于初级预防和健康行为改变(Glasgowetal，2001)，但应更加重视社区资源和政策。慢性病管理的前提，合适的病人合适的时间，慢性病管理模式，以及慢性病护理的六个要素。CCM模型归纳出有效的慢性病护理必须包括以下六个要素：社区资源和政策、卫生保健组织、患者自我健康管理支持系统、卫生服务提供系统、设计和决策支持临床信息系统、移动社区资源，以及通过慢性病护理网络的运作整合公共部门、医疗提供者和社区资源。协调相关政策和计划的输入。患者加入有效的社区计划，建立伙伴关系以加强不充分的服务，避免重复工作，倡导提高患者护理质量的政策，医疗保健系统-护理组织，鼓励转型战略的系统性变革，自上而下参与，并为质量管理和改进提供激励。就协作护理达成共识，倡导护理组织各级改进的有效策略，开放和系统地面对错误和质量问题，提高护理效果，提供基于护理质量的激励措施，在组织内部和组织之间建立良好的协调渠道，建立患者自我健康管理支持系统，强调以患者为中心，整合充足的资源，提供患者自我管理所需的健康知识、信心和解决问题的技能。病人在健康管理中起着核心作用。自我健康管理支持战略评估、目标设定、行动计划、问题解决和支持自我管理的社区资源跟踪。卫生服务提供系统的设计基于3R:慢性病护理的登记、召回和年度审查，这是基本的护理服务要求。规划护理团队的组成和运作以及护理管理的权力和责任，以实现有效的疾病管理，确定角色和分配任务，采用临床病例管理方法，以改善病情较复杂的患者的疗效与循证医学之间的相互作用，根据当地情况调整措施，提供决策支持，为循证基础制定临床指南，并提供有效的继续教育。鼓励专家和全科医生之间的合作，每日引入循证医学和患者共享临床指南和信息，提供专业教育，整合专家和初级医生，以及临床信息系统，以确保患者信息的登记、共享、提醒、反馈、评估等功能。临床医务人员的积极治疗和针对子组的患者时间提醒系统使个人护理计划能够瓦格纳所谓的系统化变革旨在对基础医疗、分级医疗、慢性病护理管理计划、特定目标病例管理的全面系统化变革，应用慢性病管理模式台湾慢性病共同护理网络，包括慢性病、糖尿病、高血压、慢性肾病、代谢综合征等，例如：区域卫生中心的糖尿病共同护理网络，目的：通过利用患者的分级服务，找出应积极干预的高危人群。这一高风险群体不仅代表了糖尿病控制的状况，还反映了健康后果的风险(主要是心血管疾病和糖尿病的慢性并发症)。此外，分级时还应考虑不同等级患者的数量分布，以估计资源消耗程度，从而提高人力利用效率和服务效果。例如：区域保健中心糖尿病共同保健网络(续)。数据分析方法使用糖尿病共同护理系统或手动方法来检索最新的AIC、腰围、血压、甘油三酯、高密度脂蛋白和其他检查值。根据作为主要参考指标的A1C的最新检查值和作为辅助指标的代谢综合征指数的最新检查值对患者进行分级。分级标准和服务模式如下：糖尿病患者的分类标准和服务模式、干预后评估、检查和分析所有接受护理的患者的A1C值和代谢指标等值，并与干预前的数据进行相关比较，记录清单中各项护理内容的完成率，包括：病历审核率、专家会诊率、家访率等。患者分类变化率、患者损失率、护理策略术语解释、内部病例讨论：小组成员的评估重点，包括病例(1)基础数据、检查数据(2)护理评估(3)营养评估(4)用药和处置的适宜性等。讨论后根据需要采取不同的干预策略，并记录讨论内容。专科检查：对于A级和B1级或B2(优先考虑A级病例)患者，代谢专家将评估处方的适当性。家访：主要针对服药依从性差、家庭支持系统不完善或独居的患者。必要时进行家访。营养小组健康或增加个人营养健康教育：营养学家可以处理营养小组健康，营养学家可以决定处理小组健康的次数。如果患者不能处理或参与营养小组健康，必要时增加个人营养健康教育。缩短健康教育的随访时间：对于糖尿病患者，由于血糖控制良好，建议护理和营养教育的总时间不要超过10分钟。护理和健康教育的内容以低血糖及其治疗为重点，以病人为中心询问相关问题。病人支持小组：鼓励各级个案参与病人支持小组，给予及时的口头鼓励，表扬他们在小组中出色的自我管理成绩，促进小组成员良好的血糖控制。糖尿病支持小组-糖尿病患者协会，医院糖尿病患者中心或社会服务部建立三种类型的医院型患者小组，其主要功能是在医生、护理人员和其他健康教育相关人员的协助下建立患者小组，建立共同的学习目标和团体愿景，由患者选举产生并相互组织和领导，建立组织规则和团体规范，然后开始团体活动。社区型病人团体是由当地卫生中心建立的团体，以照顾长期慢性病，通常由卫生中心协助或赞助。由于社区居民的高度生活联系，它表现出很强的亲和力和共同性。无论是生活态度、疾病态度、学习意愿等。它能保持地方特色。有时它能更好地展示当地机构群体的生命力。病人群体是由一些注册的、医院间的和社区间的单位组成的，或者社区中的一些居民通过分享个人经验和在心理支持和相关知识和技能的交流下看到群体的影响而逐渐走向组织。建立了病例归档组织，这类患者群体有明确的使命和任务。糖尿病支持小组，糖尿病患者协会(续)，旨在控制血糖，减少并发症，过健康快乐的生活。糖尿病友好团体不是糖尿病健康教育团体，也不同于一般社会团体。糖尿病之友小组强调自我管理行为的实践，如饮食、锻炼、药物治疗、血糖监测等。通过小组成员之间相互支持的力量。糖尿病之友小组支持糖尿病的发展过程和糖尿病患者的人生观。他们集体认同生活方式和健康目标、自我责任和终身学习。糖尿病支持小组-糖尿病患者协会(续)。知道自己可以学得清晰可行，立即采取行动实现自我，实践友谊支持行