流行病学人卫第六版课件-第10章-病因与因果推断VIP

病因与因果推断,CauseofDiseaseandCausalInference,第十章,研究的解说涉及到因果关系问题，从研究结果如何做出正确的因果推断，是非常重要的。,引言,第一节病因的概念第二节因果推断的逻辑方法第三节统计关联到因果关联第四节因果关联的推断标准,目录,第一节病因的概念,鬼神、上帝、天意,人,金,木,水,火,土,气,人,活的传染物,人,病原物,环境,宿主,生,物,社,会,物,质,机体,迷信阶段,朴素唯物主义,生物学病因的萌芽,轮状模式,三角模式,病因概念的发展,Lilienfeld的病因定义,Acausalrelationshipwouldberecognizedtoexistwheneverevidenceindicatesthatthefactorsfrompartofthecomplexofcircumstancesthatincreasestheprobabilityoftheoccurrenceofdiseaseandthatadiminutionofoneormoreofthesefactorsdecreasesthefrequencyofthatdisease.,一、病因的定义从决定论因果观到概率论因果观的发展传统(决定论）一定的原因必然导致一定的结果现代(概率论因果观或称广义因果律)一定的原因只是可能而不是必然导致一定的结果,第一节病因的概念,现代流行病学的病因定义Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。,LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授,第一节病因的概念,防治效应的原因定义防治实验研究（因果）研究因果关系的实验是指：在受控条件下，研究者有意改变一个或多个因素（处理），并前瞻地确定其效应的研究。原因防治实验中的处理（treatmentormaneuver）使特定效应发生的概率升高,第一节病因的概念,二、病因模型,生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑分类,第一节病因的概念,流行病学三角,动因,宿主,环境,轮状模型,图10-1流行病学三角,生物环境,遗传内核,社会环境,宿主,理化环境,图10-2轮状模型,第一节病因的概念,第一节病因的概念,疾病因素模型特点病因分类操作性强较强的实践指导意义没有动因确定的困难层次外围的远因致病机制的近因,社会经济因素,疾病,图10-3疾病因素模型,第一节病因的概念,病因网模型,根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个形成病因网（webofcausation）。,第一节病因的概念,因果联接方式,FR1,第一节病因的概念,R1,R,F1,F2,F3,F,R2,R3,F1,F2,F3,R3,R2,R1,寻找病因的条目指南,宿主病因先天基因染色体性别差异,第一节病因的概念,后天年龄行为类型发育心理特征营养状态获得性免疫体格既往史,环境病因生物病原体感染动物媒介昆虫食入的动植物,化学营养素天然有毒动植物化学药品微量元素重金属等,第一节病因的概念,物理气象地理水质大气污染电离辐射噪声振动,社会社会/人口经济家庭饮食习惯嗜好兴趣教育文化医疗保健职业政治宗教风俗,第一节病因的概念,三、充分病因和必要病因,概念充分病因(sufficientcause)是指有该病因存在，必定（概率为100）导致疾病发生。必要病因(necessarycause)是指有相应疾病发生，以前必定（概率为100）有该病因存在。,第一节病因的概念,按病因是否充分或必要分类充分且必要病因传统因果观；几乎不存在必要但不充分病因传染病病原体；Vit缺乏症的Vit不足充分但不必要病因致死量的毒物；实际也不存在不充分且不必要病因吸烟肺癌,第一节病因的概念,充分病因和必要病因的局限性,充分病因的局限性充分病因几乎是不存在的，牵强的例子造成病因和疾病结果几乎是一回事（因果同一），失去了因果关系的意义。,第一节病因的概念,必要病因的局限性传染病的特定病原体为必要病因。对于一般的慢性病，从字面或定义上，我们不可能得到“必要病因”的启示。对某些按“病因”分类的慢性病，可知道它们的必要病因。如“血管性痴呆”，脑血管病变就是它的必要病因。,第一节病因的概念,总之，对于按某病因进行分类的疾病（包括非传染病），该病因就是它的必要病因，而正因为有该病因才被分类为该疾病。,第一节病因的概念,第二节因果推断的逻辑方法,假设演绎法Mill准则因果性实验中的对照法则,假设演绎法的推理过程因为假设H,所以推出证据E(演绎推理)因为获得证据E,所以反推假设H(归纳推理）,第二节因果推断的逻辑方法,一、假设演绎法,假设演绎法的应用假设H:乙型肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝癌（PHC）根据该假设H，加上相关背景知识为前提，演绎地推出若干具体经验证据E1（肝癌病例的HBV感染率高于对照）E2（HBV感染队列肝癌发生率高于对照）E3（控制HBV感染后，肝癌的发生率下降）如果证据E1，E2，E3成立，则假设H亦获得相应强度的归纳支持。,第二节因果推断的逻辑方法,二、Mill准则,分类求同法差异法同异并用法共变法剩余法,第二节因果推断的逻辑方法,求同法（methodofagreement）是辨别某类事件或属性的必要条件的方法推理形式为：事件（病例,A）有关（暴露）因素A,B,C-a,b,cA,D,E-a,d,eA,F,G-a,f,g-所以，a是A的必要条件,第二节因果推断的逻辑方法,求异法（methodofdifference）是辨别某类事件或属性的充分条件的方法推理形式为：事件（对照,非A）有关（暴露）因素B,C-(a不出现),b,cD,E-(a不出现),d,eF,G-(a不出现),f,g-所以，a是A的充分条件,第二节因果推断的逻辑方法,同异并用法（jointmethodofagreementanddifference）是辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法推理形式为：(1)求同部分并且(2)求异部分所以，a是A的必要且充分条件,第二节因果推断的逻辑方法,共变法（methodconcomitantvariation）当有关（暴露）因素是等级或定量的，并与事件（结局）效应成量变关系（剂量反应关系），才可以应用共变法。推理形式为：事件（效应,A）有关（暴露）因素A1,B,C-a1,b,cA2,D,E-a2,d,eA3,F,G-a3,f,g-所以，a是A的必要条件,第二节因果推断的逻辑方法,剩余法（methodofresidues）对某复合结局事件（A,B,C），已知它的有关（暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），通过先前的归纳又知道b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。结局事件有关（暴露）因素A,B,C-a,b,cB-bC-c所以，剩余a是A的必要条件,第二节因果推断的逻辑方法,归纳统计推理S类的部分（S1,S2,S3Sn）具有属性P，并且尚未观察到反例，所以S类全部都具有属性P。对于概率论因果观而言，需要作概率性推广，这就是归纳统计推理：S1-PS2-PS3-非P-Sn-P(其中m/n部分具有P属性)所以，S类的m/n部分具有P属性,第二节因果推断的逻辑方法,三、因果性实验中的对照法则,设立对照的必要性生物学或医学的研究对象过于复杂，很难仅仅通过实验室或其他外在条件来控制干扰干扰作用（背景或基线）或自发变化体现在对照组上，通过与实验组比较，这些非处理因素的作用就可加以排除。,第二节因果推断的逻辑方法,如设实验（处理因素）的效应为T，干扰（非处理因素）的效应为C，则：实验（处理）组表现出来的混合效应=T+C对照组表现出来的效应=C实验（处理）的净效应=（T+C）-C=T需要注意的是实验（处理）组表现出来的混合效应（T+C）是通过处理前后两轮测量值之差确定的,第二节因果推断的逻辑方法,保证对照的有效性各组除了处理因素不同，所有其他因素应尽可能相同。有可比性的对照，才是有效的对照。各组干扰（非处理因素）的可比性各组效应测量的可比性,第二节因果推断的逻辑方法,第三节统计关联到因果关联,统计学关联因果关联,一、统计学关联狭义的统计学关联（association）指分类资料的相关广义的关联等同于相关，包括分类、等级和计量资料，即是有关联,第三节统计关联到因果关联,二、因果关联有时间先后的相关关系病因（暴露条件E）与疾病（D）呈相关防治措施与特定效应呈相关,第三节统计关联到因果关联,E与D,有统计关联否,有偏倚否,有时间先后否,图10-4因果关系判断进程,提出假设,排除偶然,排除虚假,前因后果,第三节统计关联到因果关联,图10-5关联分类图,偶然关联,有统计学意义关联,非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）,因果关联（有时间先后）,间接因果关联（间接病因）,直接因果关联（直接病因）,关联,第三节统计关联到因果关联,因果推断标准的发展常用的因果推断标准病因推断标准应用举例,第四节因果关联的推断标准,一、因果推断标准的发展Henle-Koch原理（1882）,Henle（1809-1885）,Koch(1843-1910）,FriedrichGustavJacobHenle，犹太人，德国解剖学家和病理学者，首先提出感染的寄生病原论,RobertKoch，德国19世纪著名细菌学家1905年获得医学诺贝尔奖，Henle的学生,证实了Henle微生物学上的假设,第四节因果关联的推断标准,疾病患者中总是能检出该病原体其他疾病的患者中不能检出该病原体疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病能从患该病动物中分离到相同病原体,第四节因果关联的推断标准,美国“吸烟与健康报告”委员会提出（1964）(1)关联的时间顺序(2)关联的强度(3)关联的特异性(4)关联的一致性或可重复性(5)关联的连贯性或合理性,第四节因果关联的推断标准,防治效应推断标准的发展从实验设计上大致可分成三个阶段：单纯时间前后的临床病例观察指对处理前后比较或仅对处理后的单个或少数病例的临床观察，尤其是在传统医学的临床观察中。通过试验来尝试或证实特定疾病疗法的效果(培根)。,第四节因果关联的推断标准,多病例的分组比较观察指有处理组与比较组的临床观察18世纪G.Berkeley提出对照临床试验的观点18世纪J.Lind关于坏血病的治疗试验19世纪KanehiroTakaki关于脚气病的治疗试验20世纪初Goldberg关于燥皮病的治疗试验,第四节因果关联的推断标准,随机化对照临床试验(RCT)严格意义上的对照组（控制组）必须涉及随机分配Hill(RCT之父)1946年设计的链霉素治疗肺结核效果评价方案1970年代，RCT从框架设计、对象选择、资料分析以及结论推断形成评价防治效应的标准准实验设计（非随机化分配）,较多用于预防试验，但在随机化分配上存在可行性的问题,第四节因果关联的推断标准,二、常用的因果推断标准关联的时间顺序怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y之前实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔,第四节因果关联的推断标准,关联的强度关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强弱的关联更可能是未识别的偏倚所致,第四节因果关联的推断标准,关联强度的测定OR（病例对照研究）RR（队列研究）PF(实验研究）剂量-反应关系生态学相关,第四节因果关联的推断标准,关联的可重复性在不同的人群、地区和时间可以重复观察到特点观察性研究实验性研究可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设,第四节因果关联的推断标准,关联的合理性解释与现有理论知识不矛盾（客观评价）高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合研究者的主观评价吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变,第四节因果关联的推断标准,研究的因果论证强度设计类型与它的论证强度密切相关实验性研究观察性研究有对照的研究无对照的研究以个体为分析单位的研究以群组为分析单位（生态学）的研究。满足时间顺序和可重复性控制各类偏倚的干扰,第四节因果关联的推断标准,第四节因果关联的推断标准,三、病因推断标准应用举例,第四节因果关联的推断标准,幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡,时间顺序的证据324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11发生十二指肠溃疡133例非感染者0.8发生十二指肠溃疡感染在前，发病在后,第四节因果关联的推断标准,关联强度的证据90100的十二指肠患者存在幽门螺杆菌感染，OR10感染者11在10年中发生该病，RR10可重复性证据许多研究者得到相同结果,第四节因果关联的推断标准,合理性证据幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症实验研究（高论证强度）的证据清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂,第四节因果关联的推断标准,可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联,四、防治效应推断标准应用举例时间顺序的证据对于防治试验而言，处理与效应的前后时间顺序是比较明确的。,第四节因果关联的推断标准,效应强度的证据1990年代初Holzgreve等分析了5个随机化对照临床试验结果，显示老年高血压病人降压治疗可使总死亡率降低20%，使心血管病死亡率降低33%，使致命性心血管意外发生率降低40%，使冠心病发病率降