第十四课药物经济学评价中的伦理基础

药物经济与伦理,西安医学院任熙玲,背景一全球药物：挣扎在商业与伦理之间,作为镇静剂的安定，可以抗抑郁、抗焦虑，但普通的公众却不这么认为，相反，如果研发出一种新药，哪怕它的副作用比安定大，效果也未必明显，但仍可以安定5倍价格出售。在巨大的经济利益的诱惑下，医学伦理底线自然就会一溃千里。,在法国，为了消解毒品成瘾性的美沙酮，被丁丙诺啡所取代，引发了丁丙诺啡这一新型毒品的泛滥，还如抗抑郁的“百忧解”，其毒药和解药相辅相成，都能使人进入一种“轻微的迷幻状态”。为何抗抑郁药物本身即毒品？如此容易成瘾的解药为何还在使用？背后是制药公司的利益还是医生的利益？,近几年，荷兰、比利时相继通过了安乐死法案，规定医生必须在严格的规范下才能为病人执行安乐死，执行安乐死的重要前提之一就是病人必须是在头脑清醒时的自愿性、独立性，然而对有缺陷的新生儿实行安乐死缺乏这个前提，使得对其实行安乐死有了特殊性，故对有缺陷的新生儿实行安乐死目前在理论界也存在着很大的争议。,背景二安乐死引发的伦理学思考,我国每年死亡人数近1000万，其中有100多万人是在极度痛苦（如癌症晚期的剧烈疼痛）中离开人世的。这100多万死亡者中又有相当多的人曾要求过安乐死，但因无法律根据和保护而被拒绝，因此他们也只能含痛死去。当然也有相当一部分人是悄悄地选择安乐死而结束生命的，参与者一般是亲人和可信赖的医生。,伦理学（ethics）简介,关于道德的科学，又称道德学、道德哲学。在西方，伦理学一词源出希腊文s，意为风俗、习惯、性格等。古希腊哲学家亚里士多德最先赋予其伦理和德行的含义，所著尼各马可伦理学一书为西方最早的伦理学专著。在中国古代没有使用伦理学一词，19世纪后才广泛使用。伦理学以道德现象为研究对象，包括道德意识现象（如个人的道德情感等）、道德活动现象（如道德行为等）以及道德规范现象等。伦理学将道德现象从人类活动中区分开来，探讨道德的本质、起源和发展，道德水平同物质生活水平之间的关系，道德的最高原则和道德评价的标准，道德规范体系，道德的教育和修养，人生的意义、人的价值和生活态度等问题。,亚里士多德,伦理学的发展历史,人类伦理思想的产生和发展，有着自己相对独立的历史。从整个伦理思想史看，主要有三种不同的发展形式：,中国古代的儒家伦理思想传统，以“仁”为核心，以孝为主要内容,重视个人品德修养,把修身与齐家、治国、平天下联系起来；从古希腊罗马到现代西方的伦理思想,形成了以强调个人幸福,即人的至善为特点的伦理思想传统；发生在古代埃及和印度的伦理思想，它以探讨人生意义和人的精神生活为主要内容，并往往与宗教相结合，从中贯彻着宗教诫律的要求，得到宗教势力的强力支持。,伦理学分类,希腊罗马伦理学中世纪基督教伦理学文艺复兴时期伦理学近代伦理学现代伦理学情感主义存在主义人格主义人本主义新行为主义,伦理学的主要理论,必然论功利论德行论道义论契约论,自然科学中的伦理问题,环境保护污染核能及核污染可持续发展动物福利安乐死干细胞与克隆转基因生物武器,医学伦理学,医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科。医学伦理学是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学问。,希波克拉底,希波克拉底（约前460前377）被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生，欧洲医学奠基人，古希腊医师，西方医学奠基人，同时也是西方医学伦理学的奠基人。提出“体液(humours)学说”，他的医学观点对以后西方医学的发展有巨大影响。,医学伦理学的历史发展,公元前四世纪的希波克拉底誓言是医学伦理学的最早文献，其要旨是医生应根据自己的“能力和判断”采取有利于病人的措施，保持病人的秘密。,公元七世纪中国孙思邈在大医精诚一文中也写有医者行为的准则，如“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”等等。世界医学联合会通过1948年的日内瓦宣言和1949年的医学伦理学法典，明确指出病人的健康是医务人员要首先关心、具有头等重要地位的问题，医务人员应无例外地保守病人的秘密，对同事如兄弟，坚持医业的光荣而崇高的传统。到了20世纪末的后希波克拉底誓言强调了病人利益放在首位，同时也包含了原来的希波克拉底誓言所没有的尊重病人价值和权利等的内容。,孙思邈,现代医学伦理学,现代医学伦理学则有两个新的方面：,其一，由于医疗卫生事业的发展，医学已经从医生与病人间一对一的私人关系发展为以医患关系为核心的社会性事业。要考虑收益和负担的分配以及分配是否公正的问题，尤其是卫生资源的公正分配和尽可能利用这些资源使最大多数人得到最佳医疗服务等涉及卫生政策、体制和发展战略问题。这构成了医学伦理学一个新的内容，即公益论。其二，以往的医学伦理学提出的医生的道德义务，或道德价值和信念都是绝对的，是一种“至上命令”，因为它们的权威被认为来自神圣的宗教经典，或来自不朽的医圣。因此，不管是以法典还是案例体现的这些规范或价值无条件地适用于一切情况。,基本的伦理学原则,医学伦理学中三个基本原则：病人利益第一、尊重病人、公正,病人利益第一要求医务人员不仅在主观上、动机上，而且在客观上、行动效果上对病人确有助益，又不伤害病人，即有义务不去有意地或因疏忽大意而伤害病人。尊重病人首先是尊重病人的自主权利(有权利就关于自己的医疗问题作出决定)。但有些病人由于年幼、无知、智力低下、精神不正常等，降低或缺乏了自主作出合理决定的能力，这是医务人员应加以干涉，以便保护病人不受他们自己行动造成的伤害。公正的形式原则指在形式上要求对在有关方面相同的人要同样对待，对在有关方面不同的人应该不同对待。公正原则在讨论医疗卫生资源的宏观分配和微观分配时十分重要。,医学伦理学经常讨论的主要问题,健康和疾病的概念。这在规定医疗范围和医务人员的义务中起重要作用，世界卫生组织所下的健康定义包括身体、精神和社会方面的完全良好。医患关系涉及医学伦理学许多基本问题，其中最重要的是病人的权利和医生的义务问题。传统的医学伦理学强调医务人员所做的一切须利于病人，而不管病人的愿望如何，这是家长主义模型。后来在西方，随着民权运动的发展，更强调尊重病人的意见，这是自主模型。现在正在设法把二者统一起来。,人工受精、体外受精、代理母亲等生殖技术给人类提供了非自然的生殖方式，引起一系列概念、伦理学和法律问题。如人工授精把有第三者参与的合子引入婚姻关系，是否会破坏家庭的基础？供体精子人工授精育成的孩子具有什么法律地位？供精是否应该检查、限制次数、保密和商业化？是否应该禁止在产前进行性别选择？这些问题要求在政策和法律上作出相应的决定。,避孕、人工流产和绝育等也是使恋爱、性与生殖生育分离的技术，因此遭到宗教或非宗教权威的反对。另一方面，对智力严重低下者以及严重的精神病人是否应该实行强制绝育，也是一个争论不休的问题。产前诊断、遗传学检查，遗传学筛选、遗传咨询、基因治疗、基因工程等技术利于人们及早发现遗传性疾病，但这些技术引起了该检查和筛选是否可以强制进行、是否应该限制严重遗传病患者的婚育、遗传信息是否应该保密、遗传咨询服务是否应该免费，以及这些技术带来的利害得失如何权衡等伦理问题。安乐死的伦理学问题是医学伦理学讨论得最活跃和争论得最激烈的一个问题。主动安乐死的情况，死亡的原因是疾病还是行动，以及采取行动的人是出乎善意还是恶意，这也难以断定。,医学伦理学经常讨论的主要问题,我国医学伦理委员会,1991年针对一个生物医学研究项目，中国成立了第一个伦理审查委员会。1998年11月，我国卫生部成立了“卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查委员会”。2000年3月6日卫生部又成立“卫生部医学伦理专家委员会”。卫生部制定并于2001年8月1日起实施的人类精子库管理办法和人类辅助生殖技术管理办法。1999年7月23日国家药监局颁布施行药品临床试验管理规范。2003年9月1日进行修订，将第九条修改为“为确保临床试验申受试者的权益，须成立独立的伦理委员会，并向国家食品药品监督管理局备案”。伦理委员会对研究项目的伦理学进行独立的、称职的和及时的审查。目的是为保护所有受试者的尊严、权利、安全和福利。,卫生经济伦理学,卫生经济伦理学是应用伦理学的一个分支，其产生和发展是人类活动领域结构性变迁和人类伦理思维方式转变的必然。卫生经济伦理学的目的就在于探讨如何使社会对卫生服务的道德要求通过社会整体尤其是医疗卫生机构的行为规则与行为程序得以实现。,卫生领域伦理思维方式的三个转变,一是政府部门伦理思维方式的转变。约束卫生经济行为的方式至少有三种（医疗卫生机构追求利益最大化的卫生经济依赖性；政府部门的制度约束；卫生经济组织信用资质的社会化安排）。如何运用肇始于良心、中介于信用（舆论监督）威慑和规范于制度惩戒的伦理道德来调节卫生经济利益关系，成为政府特别是卫生规划和管理部门必须考虑的问题。二是人们的日常观念层次的伦理思维方式的转变。基于人作为社会主体的权利意识的觉醒和公民社会权利义务观念之上的平等观与伦理观正在逐渐形成。三是卫生经济研究者的伦理思维方式的转变。需要研究者根据转型社会的特点及时进行认知视角的转变和知识结构的重构，明确卫生经济活动以及与伦理密切相关的活动的伦理性与伦理规则的可能性问题。,卫生经济伦理学研究对象和问题,研究的对象是社会主体的经济行为，可分为两类：典型卫生经济行为，主要包括医疗卫生劳务的生产、交换和服务等行为。非典型卫生经济行为，是指医疗卫生服务的生产、交换和服务的制度安排以及社会主体的消费行为。,需要解决以下问题：卫生经济行为的伦理责任归属问题，即谁该对谁负责的问题。卫生资源分配的公平性问题，包括代内分配和代际分配两个方面。代内分配公平如城乡之间、中西部之间、发达地区与相对落后地区之间的卫生资源分配问题；代际分配公平如医疗技术发展优先还是医疗服务普及优先的问题。卫生劳务市场的伦理批判问题。,药物经济学评价指南中的伦理思考？,伦理学贯穿于药物经济学评价指南的全过程，不论从研究角度、分析技术、目标人群、对照选择，到成本计算、透明度、信度和效度、公平性、结果测量和外推，也不论指南目的是正式用于药品报销目录，还是仅做研究的推荐建议，都体现着伦理价值和原则。,社会原则,从研究角度看，多数国家都有强大的国家卫生服务体系和广泛的公共筹资体系。因此在新药审批和进入报销目录时，应考虑全社会、全人群的成本和利益，包括患者、医院、药品和设备制造商，保证全体人群健康目标的最大化。从社会角度出发，人群的一个代表性的随机样本是最适合用效用来评估人群的生命质量。健康状态的效用可由病人自己或一般人判断，如果健康状态的效用评价来自于一般人，也要注意社会化观点。,效用原则,即效用最大化原则，要求卫生技术能够带来最大可能的好处和最小可能的危害，这是卫生经济评估的基础。卫生经济评估的伦理学基础是功利主义，即通过检验社会中全部个体健康的完美状态来评价结果。经济学分析中的CMA适用于新药与对照的治疗结果基本相似时，只需比较两者的成本。CEA是客观功利主义在实践中的体现，根据客观健康指标来评价卫生技术的优劣，效果的单位可以是临床指标，如血压的毫米汞柱，也可以是挽救的生命或延长的生命年。CUA是CEA的特殊形式，生命质量用效用量表来测量，效用应该反映生命长度和生命质量两者间的社会偏好。CBA是主观功利主义的体现，以个体评价（支付意愿）为基础，通过对预期收益的支付意愿与项目成本的比较来做出决策。,自主原则,卫生经济评估的试验设计应该遵循临床试验的所有伦理要求，最重要的一点就是接受试验人群的知情同意权。目标人群的选择先要以不损害病人的健康为前提，健康包括生理和心理两方面。其次，参与人有知情同意权，知情同意权第一次提出来自于1946年的纽伦堡法典，指为病人提供做决定所必需的足够信息，病人权很衡利弊后，有自由选择的权利，知情同意体现了自主性和人的尊严，但在我国还相当缺乏。同样也应该保证研究者的自主权，如果研究者的自主性不能得到保证，研究结果的可靠信也值得怀疑。特别是在一些以厂商资助的药物经济学评估研究中。,生命价值原则,生命价值原则在肯定生命尊严的基础上，又重视生命质量的存在。判断生命价值的高低，可从生命的内在价值和外在价值两个方面来分析。内在价值由生命质量决定，是生命价值的前提和基础。外在价值是由人格生命体现，即某一生命对他人、对社会和人类的意义，是对生命价值做出判断的目的。生命价值原则是结果测量的基础，内在价值-生命质量（QOL）可以用通用量表和疾病专用量表来测量。,公正平等原则,包括两个方面：第一是平等自由原则，第二是机会的公正平等原则和差别原则的结合。因为经济评价方法本身就体现了公平和效益的原则，即在条件相当的基础上比较效果，择优录取，效益包括社会效益和经济效益。英国NICE指南中谈到公平性，任何治疗对不同组影响的差别都应阐明，包括治疗潜在的改善现存卫生服务的不公平性。公正性还体现在研究结果的外推上，国际研究的结果要根据本国的情况实行转换，转换要考虑人口学和流行病学差异、卫生服务提供上的差异、卫生服务提供者在（财政）激励的差异和相对价格的差异。,信用原则,卫生经济评估必须遵循诚实、诚信的伦理原则。提高透明度就是其一，经济学评价的透明度涉及研究的筹资和自主性。如荷兰有非常严格的技术确保透明度，曾要求所有经济数据都由独立的机构来完成（不包括医药公司）英国临床规范研究院（NICE）要求阐明研究的赞助者和承认研究的独立性葡萄牙要求指出赞助者和研究者的关系和研究所有权。,药物临床试验伦理审查工作指导原则,为了加强对伦理委员会药物临床试验伦理审查工作的指导，规范伦理委员会的药物临床试验伦理审查工作，切实保护受试者的安全和权益。国家局组织2010年7月制定了药物临床试验伦理审查工作指导原则。针对涉及人体的生物医学研究和临床试验。美国专门针对生物医学研究受试者保护颁布了联邦法规文件，并在美国健康与人类事业部专门成立了人体受试者保护办公室。欧洲2005年新颁布的临床研究指令，临床研究需要同时获得药政管理部门和伦理委员会的批准方可进行研究。新加坡1997年出台涉及人体受试者研究的伦理指南。指导原则的制定是在我国GCP的基础上，参考了国际上的有关规定，重点是对伦理审查中的关键环节提出了明确的要求和规定，明确了伦理委员会伦理审查的目的，组织管理的要求和条件，审查的程序、方式、内容要点和要求，跟踪审查的形式和要求，以及文件档案的管理要求。,育药学人才，“药德”现行药学人才:人类健康的天使,什么是人才?人才的标准又是什么?在21世纪如何适应时代要求培养人才的综合素质?创造性是人才的本质特征,这是由人才从事的创造性劳动决定的。所谓创造性劳动,即以前不存在的物质或精神成果,经人才的努力实践得以产生或生成,并且这些物质或精神成果对人类发