糖尿病的口服药治疗方案

糖尿病的口服药治疗,诊疗过程中，我们经常会遇到.,男性，65岁，乏力3月，无明显口干、多饮等症状一周前体检查FPG在 8.6 mmol/L，未予治疗既往体健有糖尿病家族史（哥哥为糖尿病),查体,问诊,辅助检查,血压 135/70 mmHg，BMI 28.7kg/m2，腰围 94 cm心肺听诊未见异常。肝脾未触及，腹软无压痛。足背动脉搏动有力膝腱反射存在。皮肤痛、温、触觉检查无异常,FPG 8.9 mmol/L，PPG 14.6 mmol/LHbA1c 8.8%自身免疫性抗体测定：均为阴性尿酮体(-)TG 2.9 mmol/L，TC 6.5 mmol/L肝肾功能正常,这位患者的诊断,乏力感其兄有糖尿病史FPG 9.5 mmol/LPPG 14.6 mmol/LHbA1c 8.8%尿酮体(-)TG 2.9 mmol/L TC 6.5 mmol/L 肝肾功能正常,2型糖尿病高脂血症,为患者制定糖尿病治疗的基本目标,近期目标全面降糖，防止急性并发症,远期目标预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命,选择合适的治疗方案,各种指南 ：CDS、ADA、EASD、IDF等专家共识最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法,5,2型糖尿病高血糖治疗路径,中国2型糖尿病防治指南（2010年),口服药分类及特点,生活方式+口服单药治疗,目 录,生活方式+口服药联合治疗,主要内容,口服降糖药物,中国2型糖尿病防治指南（2010年),一线用药和联合用药中的基础用药,中国2型糖尿病防治指南（2010年),（一）双胍类,常用剂型剂量及禁忌症,中国2型糖尿病防治指南（2010年),禁忌症 - 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1） - 肝功能不全 - 严重感染 - 缺氧 - 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,中国2型糖尿病防治指南（2010年),（二）磺脲类,磺脲类常用剂型剂量,中国2型糖尿病防治指南（2010年),（三）格列奈类常用剂型及作用特点,中国2型糖尿病防治指南（2010年),吸收快、起效快和作用时间短 - 需在餐前即刻服用 - 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,作用特点,格列奈类药物降糖能力比较,瑞格列奈,那格列奈,Johansen OE, Am J Cardiovasc Drugs. 2007;7(5):319-35 Van de Laar FA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18;(2):CD003639Blickl JF. Diabetes Metab 2006;32:113-120,血糖,1.5-2.0,0.5-1.0,FPG(mmol/L),PPG(mmol/L),1.8-3.9,NA,3.7-7.2,3.7,HbA1c(%),常用剂型,中国2型糖尿病防治指南（2010年),（四）-糖苷酶抑制剂,-糖苷酶抑制常用剂型及使用方式,中国2型糖尿病防治指南（2010年),适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 - 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,（五）TZDs(噻唑烷二酮),中国2型糖尿病防治指南（2010年),常见的药物有：罗格列酮、吡格列酮,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,肠促胰岛激素,DPP-抑制剂,胰腺,胃,心脏,大脑,肝,Adapted from Baggio 213157,肠,饱腹感学习能力和保护神经系统 (动物实验),胃排空,葡萄糖生成,葡萄糖依赖性胰岛素分泌,胰岛素合成,葡萄糖依赖性胰高糖素分泌,GLP-1具有多种重要生理作用,GLP-1,基于肠促胰素的药物分类,人GLP-1 类似物（利拉鲁肽）,基于艾塞那肽的治疗,GLP-1受体激动剂,DPP-IV抑制剂,基于肠促胰素的治疗,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,中国2型糖尿病防治指南（2010年),DPP-4抑制剂,GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,中国2型糖尿病防治指南（2010年),口服药分类及特点,生活方式+口服单药治疗,目 录,生活方式+口服药联合治疗,主要内容,生活方式+单药治疗（一线药物）,二甲双胍：CDS推荐的首选药物,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药,临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%2%，并可使体重下降。降糖能力是血糖达标的有力保证,在UKPDS试验中二甲双胍还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。,阿卡波糖的临床应用优势,心血管收益,STOP-NIDDM研究高血压 34 p=0.0059心肌梗死 34 p=0.0266任一心血管事件 34 p=0.0326,降PPG好能与各种降糖药物联合低血糖少安全性高血糖波动少,促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择,细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺,促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证,循证医学证明：以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症,IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）,0,5,10,15,20,25,0,30,60,90,120,150,180,时间（min）,30,35,40,胰岛素（mU/L）,瑞格列奈重塑早相胰岛素分泌,过依、宁光等.,中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-210,瑞格列奈具有卓越的肾脏安全性,Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891,患者，男性，51岁，近3月乏力，无诱因体重减轻约4kg，无明显口干、多饮等症状。有糖尿病家族史体检：血压135/80mmHg，BMI 22.6kg/m2。甲状腺不大，心、双肺及腹部检查未见异常，双下肢无浮肿,临床病例分享,辅助检查,血糖：FBG 10.8mmol/LPBG 17.8mmol/LHbA1c 8.2%胰岛素：FINS12.3mIU/L，INS(2h)45.1 mIU/L血脂：TG2.9mmol/L，TC4.5mmol/L其他：BUN6.8mmol/L，血肌酐及肝功能正常，尿酮(-),诊治经过,经确诊糖尿病后，严格饮食控制和运动,点 评,该新诊断患者，8%HbA1c7%)后加用单个口服药治疗16周以上的共33个研究荟萃分析，共5000例患者。,Muthusamy K et al., Diabetes 2010 Suppl. P711.,二甲双胍失效后加用单个口服药治疗的血糖控制情况,磺脲类,瑞格列奈,TZD,DPP-4抑制剂,那格列奈,阿卡波糖,*,*,HbA1C下降值（）,瑞格列奈组与磺脲组相当,vs 其他组：p0.0001;TZD vs DPP-4抑制剂：p=0.11;那格列奈vs阿卡波糖：p=0.30,*,7,2、Van Gaal LF. et al.,Diabetologia 2004 46:M44M50,针对病因的不同机制药物联合的临床受益1,空腹血糖,餐后血糖,微血管病变 大血管病变,增加胰岛素敏感性,重塑早相分泌,HbA1c,1、Nathan MD, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,“瑞格列奈+二甲双胍”提高胰岛素敏感性 35%,Rudovich NN,et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004, 112:395-400,临床病例分享,患者男性，60岁，糖尿病病史6年，曾经口服格列吡嗪、达美康等药物治疗， 1年前在其他医院开始给予口服二甲双胍0.5 tid+睡前治疗，近半年来效果始终不佳，糖化血红蛋白始终维持在88.5%之间。并且常有腹泻/腹胀而造成患者未按医嘱用药。,查体及实验室检查,精神不佳，腹型肥胖，BMI 31.1Kg/m2血压145/90mmHg皮肤干燥，心肺无异常，肝脾未扪及，足背动脉搏动良好。血糖：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%胰岛素：FINS13.3mU/L，CP1.1nmol/L血脂：TC5.97mmol/L,TG 2.77mmol/L,治疗经过,加用瑞格列奈0.5mg tid，二甲双胍减量为0.25 tid,继续维持治疗12周后复查,HbA1c 6.8%FINS 17.5mU/L，CP 1.27nmol/L血脂：TC 4.6mmol/L,TG 2.6mmol/L调整期间未出现明显不良反应，耐受性好,