第7章 护理程序.ppt

,护理学导论,第七章护理程序,教学目标,教学内容,教学小结,课堂练习,阅读建议,教学目标,掌握护理程序及护理诊断的概念掌握护理程序的步骤掌握护理评估、护理诊断、护理计划的内容；能够正确书写护理诊断、护理目标掌握护理实施、护理评价的工作内容；能够正确实施护理措施熟悉护理诊断与医疗诊断的区别；熟悉护理程序的特点熟悉护理诊断、护理目标的正误判断了解护理程序的发展史,情景导入,李女士，32岁。主因怕热、多汗、心悸、消瘦6个月，加重2周，于8时30分入院。患者6个月前无明显诱因出现体重下降、怕热、多汗、心慌、脾气暴躁，食量增加，大便24/d，近2周来心慌加重，写字时出现手抖。门诊以“甲状腺功能亢进”收住院。护士小张接诊,情景导入,护士小张接诊后收集到病人哪些有价值的资料？上述情景中病人存在的主要护理问题是什么？请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出相应的护理诊断请针对首优问题制定护理计划,教学内容,第一节概述第二节护理评估第三节护理诊断第四节护理计划第五节护理实施第六节护理评价,第一节概述,第一节概述,护理程序的概念及发展历史,护理程序的相关理论基础,一、护理程序的概念及发展历史,（一）护理程序的概念护理程序（nursingprocess）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应,（一）护理程序的概念,护理评估（nursingassessment）护理诊断（nursingdiagnosis）护理计划（nursingplanning）护理实施（nursingimplementation）护理评价（nursingevaluation）,（一）护理程序的概念,护理评估（nursingassessment）：是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题,（一）护理程序的概念,护理诊断（nursingdiagnosis）是在评估基础上对所收集的资料进行分析，从护理的角度描述服务对象的健康问题护理计划（nursingplanning）是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出一系列预防、消除或减轻这些问题的护理措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施及书写护理计划,（一）护理程序的概念,护理实施（nursingimplementation）是护士及服务对象按照护理计划共同参与实践护理活动的过程护理评价（nursingevaluation）是将服务对象对护理活动的反应、护理效果与预期的护理目标进行比较，以评价目标完成情况,（二）护理程序的发展历史,1955年，护理学家莉迪亚海尔（LydiaHall）第一次描述了护理是一个程序过程1961年奥兰多（Orlando）撰写了护士与患者的关系一书，首次使用了“护理程序”一词1973年，美国护士会（AmericanNursesAssociation，ANA）规定护理程序包括评估、诊断、计划、实施及评价五个步骤，并将其列入护理实践标准,（二）护理程序的发展历史,1977年美国护理学会发表正式声明，使护理程序走向合法化20世纪80年代初，美籍华裔学者李式栾博士来华讲学，将美国的“PrimaryNursing”护理分工制度引入中国，后译为“责任制护理”1994年美籍华裔学者袁剑云博士来华讲学,二、护理程序的相关理论基础,第二节护理评估,一、收集资料,（一）资料的来源1.服务对象2.家属及重要影响人3.其他医务人员4.病历和记录5.医疗护理文献,一、收集资料,（二）资料的内容1.一般资料2.生活状况及自理程度3.健康检查4.心理社会资料,（三）资料的分类资料按来源分为两类主观资料和客观资料主观资料：即病人的主诉，是指服务对象对自己健康状况的认知和体验。如“我头晕”、“胸痛”、“我感觉紧张”等客观资料：指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料。如发热、血压升高等,一、收集资料,（三）资料的分类资料按时间分为两种既往资料和现在资料既往资料：是指与服务对象过去健康状况有关的资料。如过去手术经验、吸烟史、常用避孕方法、血糖状况等现在资料：是指与服务对象现在健康状况有关的资料。如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等,一、收集资料,一、收集资料,（四）收集资料的方法1.交谈2.观察3.健康评估4.查阅资料,一、收集资料,（五）核实资料1.核实主观资料主观资料常来源于服务对象的主观感受，不可避免地会出现一定偏差，需要用客观资料对主观资料进行核实2.澄清含糊资料如果在资料收集整理过程中，发现有些资料内容不够完整或不够确切，应进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性,二、整理资料,按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类,（一）依据马斯洛需要层次进行分类,1.生理的需要如体温升高、心动过速、腹痛、水样便等2.安全的需要如对医院环境的陌生，夜间睡眠需开灯，术前精神紧张，走路易摔倒等3.爱与归属的需要如病人害怕孤独，希望有亲友来探望等4.尊重的需要如病人说“你们怎么用这种口气和我说话”，“你们应该征求我的意见”等5.自我实现的需要如担心住院会影响工作、学习，无法实现自己的理想等,（二）依据功能性健康形态整理分类,健康感知-健康管理型态营养-代谢型态排泄型态活动-运动型态睡眠-休息型态认识-感知型态,自我认识-自我概念型态角色-关系型态性-生殖型态应对-应激耐受型态价值-信念型态舒适成长和发展,（三）依据人类反应形态分类法分类,交换沟通关系赋予价值选择,移动感知认识感觉/情感,三、记录资料,记录时应遵循全面、客观、准确、及时的原则，并符合医疗护理文件书写要求。应将所有收集的资料记录下来，注意保持资料的原始性。记录的资料要反映事实，不要带有自己的主观判断和结论，应客观地记录病人的所说和临床所见,第三节护理诊断,第三节护理诊断,一、护理诊断的概念,护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到,二、护理诊断的分类,1.现存的护理诊断是对个人、家庭或社区服务对象进行评估时发现目前已存在的健康问题或反应的描述2.潜在的护理诊断是对易感的个人、家庭或社区服务对象的健康状况或生命过程目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述,二、护理诊断的分类,3.健康的护理诊断是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述4.综合的护理诊断是指一组由某种特定的情绪或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断,三、护理诊断的陈述,（一）护理诊断的组成名称：是对护理对象的健康状况的概括性描述定义：是对名称（护理诊断）的一种清晰的、准确的描述，并以此与其他诊断相区别例如：体温过高的定义是个体处于体温高于正常范围的状态,三、护理诊断的陈述,（一）护理诊断的组成诊断依据：是指作出该护理诊断的临床判断标准。根据资料在诊断中所起的作用分为主要依据：指证实该诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史次要依据：指证实该诊断多数情况下会出现的症状、体征和病史相关因素：是指引发服务对象健康问题的原因或情境常见因素包括病理、生理、治疗、情境、心理、年龄等方面,（二）护理诊断的陈述护理诊断的陈述结构要素有健康问题（problem）症状或体征（symptomsorsigns）原因（etiology）,三、护理诊断的陈述,护理诊断主要有以下三种陈述方式1.三部分陈述即PES公式或PSE公式。例如，体温过高（P）：口温39（S）：与肺部感染有关（E）,三、护理诊断的陈述,护理诊断主要有以下三种陈述方式2.两部分陈述即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）3.一部分陈述只有P，多用于健康的护理诊断。例如，母乳喂养有效（P）,三、护理诊断的陈述,四、合作性问题,合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护士进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题的描述。合作性问题的陈述方式是“潜在并发症：XXXX”,四、合作性问题,护理诊断与医疗诊断的区别,五、护理诊断书写的注意事项,1.使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范2.一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆4.护理诊断应明确相关因素,五、护理诊断书写的注意事项,5.护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”6.避免使用可能引起法律纠纷或有关价值判断的语句7.应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的,第四节护理计划,护理计划,一、护理诊断排序,（一）排列护理诊断的优先顺序当服务对象出现多个护理诊断或者问题（包括合作性问题）时，需要先对这些护理诊断/问题进行排序，以便根据问题的轻、重、缓、急来安排护理工作。护理问题在优先次序上可分为首优问题、中优问题和次优问题三类,首优问题,中优问题,次优问题,（一）排列护理诊断的优先顺序,（二）排列护理诊断的原则,二、确定护理目标,预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。每个护理诊断都应有相应的预期目标,短期目标是指在较短的时间内（一般指一周）能够达到的目标例：每周体重减轻0.5公斤长期目标是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标例：六个月内体重减轻5公斤,（一）目标的种类,主语+谓语+行为标准+条件、时间状语,如：,状语,主语,谓语,行为标准,三日后病人拄拐行走50米,状语,（二）目标的陈述方式,目标应以服务对象为中心目标应具有明确的针对性和单一性目标应切实可行目标应具体、便于评价实现预期目标的过程需要服务对象的积极合作目标应具有时限性潜在并发症是合作性问题，护士只能监测并发症的发生与发展,（三）确定预期目标的注意事项,三、制定护理措施,护理措施（nursingintervention）也称为护理干预，是护士帮助服务对象实现预期目标的具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动的方式与步骤。制定护理措施的过程需要护士针对护理诊断，结合服务对象的具体情况，运用评判性思维与护理专业知识和实践经验做出决策,独立性护理措施合作性护理措施依赖性护理措施,（一）护理措施的分类,分类,（二）护理措施的内容,主要包括病情观察、基础护理、饮食护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理等。重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能丧失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应,（三）制定护理措施的注意事项,护理措施应具有科学依据护理措施应有针对性护理措施应切实可行护理措施应保证服务对象的安全护理措施应具体、明确、全面鼓励服务对象参与护理措施的制定,四、书写护理计划,护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。书写护理计划有利于医疗团队成员之间的沟通，便于分配工作时间与资源，并有助于提高护理质量,第五节护理实施,护理实施,实施前的准备,实施过程的举措,实施后的记录,一、实施前的准备,1.重新评估2.审阅和修改3.分析所需知识和技能4.预测可能的并发症及预防措施5.组织实施计划的资源,二、实施过程的举措,（一）实施过程将所计划的护理活动加以组织、落实执行医嘱，保持医疗和护理有机结合解答服务对象及家属的咨询问题及时评价实施的效果及护理质量继续收集资料不断补充和修正护理计划与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作,二、实施过程的举措,（二）实施方法操作管理教育咨询记录与报告,三、实施后的记录,（一）护理记录的内容包括实施护理措施后服务对象、家属的反应及护士观察到的效果，服务对象出现的新的健康问题与病情变化，所采取的治疗和护理措施，服务对象的身心需要及其满足情况，各种症状、体征，器官功能的评价，服务对象的心理状态等,1.PIO的格式PProblemIInterventionOOutcome2.SOAPIE格式3.DAR格式4.PIE格式,（二）护理记录的方法,第六节护理评价,一、护理评价的目的,二、护理评价的过程,三、护理质量的评价,护理评价,一、护理评价的目的,1.了解服务对象对健康问题的反应2.验证护理效果3.调控护理质量4.为科学制订护理计划提供依据,二、护理评价的过程,（一）建立评价标准根据护理程序的基本理论与原则，选择能验证护理诊断及护理目标实现的可观察、可测量的指标作为评价标准。计划阶段所确定的预期目标可作为护理效果评价的标准,二、护理评价的过程,（二）收集资料护士可根据评价标准和评价内容，通过直接访谈、检查、评估服务对象，访谈家属及翻阅病历等方式收集相关主客观资料。护理评估与护理评价两者收集资料的方法相似，但目的不同，前者是将收集的资料与正常值比较；后者则是将收集的资料与预期目标做比较,二、护理评价的过程,（三）评价效果1.列出实施护理措施后服务对象实际行为或反应变化2.将服务对象的反应与预期目标比较，判断预期目标实现的程度，包括（1）预目标完全实现（2）预期目标部分实现（3）预期目标未实现,（三）评价效果,评价效果,（四）重审护理计划,1.在评价的基础上，对目标部分实现或未实现的原因进行分析，找出问题之所在（1）所收集的基础资料是否真实、全面、准确（2）护理诊断是否正确（3）预期目标是否合适（4）护理措施是否有针对性且得到有效落实（5）服务对象及家属是否积极配合（6）病情是否已经改变？原定计划是否失去有效性,（四）重审护理计划,2.对健康问题重新估计后，做出全面决定。一般有以下四种可能（1）停止（2）继续（3）取消（4）修订,三、护理质量的评价,护理评价虽然是护理程序的最后步骤，但并不代表必须到护理的最终阶段才能评价。评价可按时间分为以下几