MDR铜绿假单胞菌的流行病学和耐药机制-倪语星

MDR铜绿假单胞菌的流行病学和耐药机制,上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科倪语星,定义,多重耐药细菌（Multi-drugresistantbacteria,MDR）多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要大类中的3类或以上耐药。广泛耐药细菌（Extensivelydrugresistantbacteria,XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。,定义,泛耐药细菌（Pandrug-resistantbacteria,PDR）泛耐药细菌指细菌对所有大类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,（一）耐药肠杆菌科细菌的定义标准,1.肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL，或对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR。2.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环素敏感，为XDR。3.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为PDR,（二）耐药铜绿假单胞菌的定义标准,具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6.多粘菌素除多粘菌素外，15类中3类耐药的细菌为MDR；15类全部耐药，但对多粘菌素仍敏感的菌株为XDR；16类（包括多粘菌素）全部耐药的细菌为PDR。,（三）耐药鲍曼不动杆菌的定义标准,对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）；6.多粘菌素；7.替加环素除67多粘菌素和替加环素外，15类中3类耐药的细菌为MDR；15类全部耐药，但对多粘菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；17类（包括多粘菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。,我国主要的MDR致病菌,“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,我国G-菌的分布及增长趋势,1.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.3.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.5.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.6.朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.,2010年中国CHINET常用抗菌药物对于铜绿假单胞菌的敏感率均80%,临床治疗需要联合用药,铜绿假单胞菌=5080株,敏感率(%),铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率（%）,(Monhnarin2010),ResistancemechanismsofMDRPA,一、产生内酰胺酶,碳青酶烯水解酶,能够水解碳青霉烯类抗菌药物内酰胺酶有3类：A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金属酶,各种碳青霉烯水解酶的水解谱和抑制谱,我国不同细菌产生的碳青霉烯酶,肠杆菌科：KPC2鲍曼不动杆菌：OXA23铜绿假单胞菌：VIM2还有其他耐药机制参与,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌,耐药机制产金属酶（碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，20062007，16个城市，28家医院）,24MBLs-positiveisolates（9PFGEtypes,A-I）lowprevalenceofMBL-producingstrainsamongIRPAisolatesfromhospitalsinmainlandChina,9（24/264）,二、其他耐药机制,OMP通透性外排泵,1.膜通透性,theexpressionlevelofOprD2amongPA,19.33,46.47,34.2,Note：significantdecreaseintheexpressionofOprD2(0.4),2.外排泵机制,外排泵机制,外排泵机制,Resistancemechanismoverexpressionofeffluxpumps,AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.,EffluxSystemPump(MexB),MexABOprM（1993）MexCDOprJ（1996）MexEFOprN（1997）MexXYOprM（1999）MexJKOprM（2002）MexGHIOpmD（2002）,3.PBP靶位改变,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制,多种抗菌药物R,主动外排,抗菌药物,D2孔缺失，吸收,MexA-MexB-OprM,LivermoreDM.JAC,2001,47:247-250,碳青霉烯酶,Abs失活,胞内,周间隙,膜孔通道缺失、泵激活、产酶在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用,机制影响抗菌药物敏感性CAZIMPMEPFQ高产AmpC酶ROprD缺失-Rr-MexAB-OprMr/R-rRMexCD-OprJr/R-rr/RMexEF-OprNr/Rrrr/RMexXY-OprMr/R-rr/ROprD缺失+泵RRRR碳青霉烯酶RRR-,三、细菌共同耐药、交叉耐药和多重耐药,FQ与IMP交叉耐药,单药vs联合,联合用药的理由补