2018常用护理诊断依据和护理措施

护理诊断标准和护理措施睡眠障碍定义睡眠规律的变化导致了不便或影响了日常生活。根据诉苦说：睡眠、睡眠、睡眠、睡醒、疲劳感很大。相关因素1.与疾病带来的不便有关。疼痛、不适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；最好直接表明，这一相关因素不是呼吸困难、尿失禁等患者个人的直接原因。)，以获取详细信息与不安或恐惧有关。与环境变化相关。4.与治疗相关；与持续注射有关。预期目标1.患者可以描述促进睡眠的方法。2.病人的周礼已有充足的睡眠，表示睡眠精力旺盛。护理措施1.准备有助于睡眠和休息的环境，如下所示：保持睡眠环境安静，避免大噪音。病人睡着的时候，关上门窗，拉开窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。保持瓶子的室温适中，盖子舒适。2.请尽量满足患者以前的睡觉习惯和睡觉习惯。3.制定和以前类似的比较法的活动和休息日程。4.做好计划的护理活动，尽量减少对患者睡眠的干扰。5.提供以下睡眠促进措施：睡前活动量减少。睡觉前不要喝咖啡或浓茶。睡觉前把脚泡在热水里或洗热水澡，就可以做背部按摩。给止痛药和舒适的姿势。听柔和的音乐或提供娱乐书。指导患者使用缓慢深呼吸、全身肌肉松弛剂等松弛技术。晚饭后限制饮水量，睡觉前排尿。必要的话，睡觉前在床边放个马桶。按照医生的指示，给镇静剂和催眠药，评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑，恐惧护理措施)。护理诊断标准和护理措施身体移动障碍身体移动障碍定义个人独立移动身体的能力有限。根据1.漫无目的地移动身体。2.义务限制，包括机械原因和牵引力、石膏固定等医疗限制。相关因素1.与体力和耐力减少有关。2.与疼痛或否有关。与意识障碍有关。与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。5.与骨折有关。6.与牵引力、石膏固定等医疗限制有关(与下肢牵引有关的可以直接查明)。预期目标1.患者卧床期间必须满足生活必需品。2.患者没有无活动并发症，没有褥疮，没有血栓性静脉炎，排便正常。患者可以在帮助下进行活动。患者可以独立进行身体活动。护理措施1.评估患者的身体移动障碍程度。2.提供有关疾病、治疗、预后的可靠信息，强调积极效果。指导和建议患者最大限度地完成自我管理活动。4.在病床上帮助患者洗脸、吃饭、大小及卫生。移动患者时，确保患者的安全。预防以下非活动并发症：保持肢体功能位。帮助病人经常站起来改变姿势。仔细观察患者的血液循环和压力，做四肢按摩。适当使用空气环、气垫等压力电阻设备。鼓励病床患者在醒着的时候，一个小时多次深呼吸和咳嗽。预防便秘的措施(充分的液体流入、纤维饮食、身体活动、泻药)。7.指导患者及其家属出院后如何使用功能运动方法、辅助工具。护理诊断标准和护理措施自我管理缺陷自己照顾缺陷定义个人处于不能独立完成自我管理活动的状态。根据不能独立吃饭、洗脸、洗澡或进洗手间。相关因素1.与体力或耐力下降有关。与意识障碍有关。与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。4.与骨折有关。与医疗限制有关，如牵引、石膏固定。6.和床有关。与精神障碍有关。预期目标1.患者可以安全地进行自我管理活动。患者可以恢复到原来的生活自我管理水平。病床期间患者的生活需求可以得到满足。患者可以达到最佳的自我管理水平。护理措施1.评价患者的自我管理能力。2.准备传呼机的东西放在病人容易拿到的地方。3.洗脸、换衣服、床上洗澡也每周支援一次(夏天每天支援一次)。4.提供适合吃饭的患者的姿势。5.确保食物的温度，延经度适合患者咀嚼或吞咽的能力。方便后，提供立即可用的工具，以帮助清洁。鼓励患者逐步完成自我管理活动。护理诊断标准和护理措施皮肤损伤皮肤受损定义个人皮肤已有损伤。根据1.表皮损伤：擦伤，擦伤。期压疮、烧伤、烧伤、冻伤。2.皮肤全层损伤：期压疮、烧伤、烧伤、冻伤。相关因素1.与受伤有关(外伤、烧伤、烧伤、冻伤)。与局部持续压力有关(截瘫，牵引。固定，长期床(如果可以记录为与长期床有关)。3.与皮肤虚弱相关(老人、新生儿皮肤)。4.与皮肤营养不良有关(血栓、静脉曲张、糖尿病)。5.与体液刺激相关(尿液、浆液、积液、汗液) (直接写在与渗出的浆液刺激相关)。6.与皮肤水肿有关。7.与恶病质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。预期目标1.受损皮肤不会发生二次感染。2.不会发生新的皮肤损伤。3.损伤的皮肤愈合。患者(家庭)可以重复病变治疗的要点。护理措施1.评估、处理和记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。2.说明病灶治疗的要点：局部清洁，干燥，无持续压力，保证按时穿衣；渗出液，疼痛发生时立即通知护士。关节病变应严格限制区域活动。3.预防病变的护理措施：定期帮助患者改变姿势，按摩骨骼突出。裤子，床垫柔软平整，干燥，干净，无渣。指导患者及其家属正确使用气环、气垫、海绵垫等软管和减压用品；指导患者的床活动技术，制定床活动计划。老年性水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良：注意内衣、鞋子和袜子、宽松棉制品的选择、勤洗。衣服的增减及时、恰当。使用中性肥皂，清洗40左右的水温时，用力揉搓，揉搓，洗净后，不要在骨质疏松症的压缩部位使用洗涤剂。严格掌握热水袋、冰袋使用要求。皮肤瘙痒，积极药物痒，停用手抓；向患者和家属说明皮肤自我保护方法及皮肤损伤的危险因素。护理诊断标准和护理措施疼痛有疼痛定义个人经历或叙述严重的不便。根据痛苦的表情、烦躁、活动限制或保护性姿势伴随的疼痛或不便的患者。相关因素1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。与组织缺血、缺氧相关。4.体位不合格。5.与长时间躺在床上有关。6.与局部压迫有关。与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关。预期目标1.消除或减轻地址疼痛。可以使用消除或减轻疼痛的有效方法。护理措施1.观察并记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2.按照医生的指示注射止痛药，观察并记录药物的效果。调整舒适的姿势。局部炎症治疗，如冷敷、针灸、敷料等。5.指导患者和家人正确使用止痛药，保护疼痛部位，掌握缓解疼痛的方法。6.精神安慰和心理咨询。指导患者应用放松疗法。护理诊断标准和护理措施体温上升体温上升定义身体的体温高于正常范围。根据体温高于正常范围，病人发烧诉不适。相关因素1.与感染有关。与无菌组织损伤有关。3.与某些疾病相关，如恶性肿瘤、结缔组织疾病、过敏疾病、内分泌和代谢紊乱、免疫缺陷等。与体温调节中枢功能障碍有关。州；州。在部分患者体温上升的原因不明的时候，最好不要使用这种诊断方法。在对活动乏力、自我管理(清洁、洗澡)障碍等热对其他功能影响的反应中，建议确定护理诊断名，并将“体温上升”列为相关因素。预期目标1.体温不超过38.5 。2.患者自述舒适性增加。护理措施1.在床上休息。定期测量和记录体温。3.保持室内通风，室温为18 22，湿度为5070%。4.提供轻而易消化的高热量、高蛋白、丰富的维生素类或反流食物。鼓励病人喝更多的水或饮料。6.体温超过38.5 时，在冰袋外部应用，酒精澡堂、冰液灌肠、儿童75%的安诺丁溶液使用滴鼻液等根据病情选择不同的冷却方法。冷却后30分钟测一次体温。7.保持口腔清洁，嘴唇干燥时涂蜂蜡油或唇油。8.出汗后及时更换衣服，以免影响身体的冷却。9.衣服和盖子要适当，才不会影响气体的散热。10.按照医生的话，注射补液、抗生素、退烧药，观察，记录冷却效果。11.高烧患者吸收氧气。护理诊断标准和护理措施呼吸系统清洁清洁呼吸系统定义个体无法有效地查明呼吸道分泌物，因此处于呼吸道阻塞的状态。根据1.痰不容易咳嗽，也不能咳嗽。2.听诊肺有干燥，湿罗音，气管部位有痰哭。可伴有蓝光、呼吸困难等性能。相关因素1.与痰粘性有关。和痰的数量有很大关系。3.身体虚弱或疲劳有关。与气管插管(呼吸机的气管切开)有关。与限制咳嗽有关。6.和嫁妆有关。预期目标1.病人掌握了有效的咳嗽方法。听诊痰声，罗音减少或消失。减少蓝色症、呼吸困难和其他性能。痰闭没有导致窒息。护理措施1.观察患者痰的性质、数量、咳嗽是否容易，以及干燥、湿罗音、痰音的变化。2.注意患者是否有呼吸困难、蓝色症增加、烦躁不安、意识障碍等呼吸系统关闭。3.指示患者每24小时深呼吸几次。同时，护士帮助患者挣扎或轻拍胸部和背部。4.教患者有效的咳嗽方法，具体方法是让患者尽可能坐或坐半坐，先深呼吸几次，深呼吸后保持嘴不动，用力短咳嗽两次，从深咳嗽中痰出。5.保持病房清洁，室温保持在18 22 ，湿度为5060%。6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可以用双手或枕头