保险公司董事、高级管理人员任职资格申请表_第1页
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文档简介

1/8保险公司董事、高级管理人员任职资格申请表拟任人姓名_拟任职公司_填报日期_填表说明一、本表由保险机构人事部门填制。二、本表一式三份，并电子文档一同报送监管机关。三、“学历”、“学位”、“毕业院校”、“毕业时间”按取得的最高学历、学位填写。四、“核准文号”指监管机关原核准该董事、高级管理人员任职资格的文号。五、“学习经历”自大学专科（大学本科）填起。六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训。七、拟任董事、高级管理人员如有直系亲属长期居住境外的，请将居住国别、起始时间等有关情况简要填写在“备注”栏中。八、“本人声明”由拟任董事、高级管理人员本人手书以下内容并签字本表记载内容符合我本人的真实2/8情况。九、“保险机构声明”由保险公司法定代表人或者其分支机构主要负责人手书以下内容并签字经我单位审查，本表记载内容真实。十、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写“无”。姓名性别民族出生年月年月日政治面貌国籍照片护照号码身份证号3/8（一寸免冠彩照）学历研究生专业学位法学硕士毕业院校技术职称高级经济师联系电话139家庭住址北京市朝阳区号是否有国外居留权是现任职单位公司4/8现任职务部门经理核准文号拟任职单位保险公司拟任职务是否有禁止担任董事、高级管理人员情形否行业纪律处分、非保险类行政处罚记录否学习经历起止年月院校专业毕（结、肄）业全日制/在职5/8工作经历起止年月单位及部门职务社会兼职情况有兼职情形的（分别注明现在兼任职务和担任拟任职务后拟兼任职务，包括兼任本公司总部、各分支机构职务和兼任其他单位任何职务），应当详细写明；无兼职情形的，注明“无”。培训经历6/8起止年月举办单位培训内容证书名称家庭成员以及主要社会关系关系姓名政治面貌工作单位备注7/8综合鉴定按照不同高管人员资格审核提交材料的要求，需单独提交拟任人在相关方面综合鉴定的，应提交综合鉴定，并加盖单位印章。同时，将综合鉴定的主要内容缩略填写于此栏。无需单独提交综合鉴定的，填写此栏即可。本人声明（由本人按填写说明手书填写）本人签字年月日保险机构声明8/8（由法定代表人或者分支
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