动脉血气分析的临床应用.ppt

1,动脉血气分析的临床应用,2,co2,o2,co2,co2,O2+HbHbO2,o2,o2,o2,co2,co2,Hb,+,HbcO,外呼吸,内呼吸,气道,肺泡,血管,细胞,呼吸过程示意图,3,血气分析标本的采集和保存,消毒空针、肝素穿刺部位、消毒、采血动脉血的判断填写申请单(注明各种治疗参数)T（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数酸、碱使用情况立即送检、否则低温保存(血标本在室温下由于细胞代谢，PHPO2PCO2,4,检测项目正常参考值-pH7.357.45二氧化碳分压（PaCO2）35.045mmHg氧分压（PaO2）80.0100.0mmHg碱剩余（BE）-3+3mmol/L缓冲碱（BB）4555mmol/L二氧化碳结合力（CO2Cp）2132mmol/L二氧化碳总量（TCO2）2432mmol/L标准碳酸氢盐（SB）21.324.8mmol/L实际碳酸氢盐（AB）21.427.3mmol/L氧饱和度（SaO2）95%98%氧含量（CaO2）7.610.3mmol/L血氧饱和度50%时的氧分压（P50）3.193.72Kpa血液PO2(A-a)(肺泡动脉氧分压差)吸空气时小于20mmHg吸纯氧时小于50mmHg、,5,测量指标pH、PaO2、PaCO2_直接测定SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE间接测定,6,7,8,pH值是血液酸碱度的指标pHlgH+PH6.1+lgHCO3/0.03PCO2HCO3/H2CO320：1正常值7.357.45人体可生存的极限：6.97.7(机体耐酸不耐碱）,pH,9,pH变化的临床意义7.45碱血症7.357.45正常代偿性酸碱失衡复合性酸碱失衡,10,11,动脉血氧分压(PaO2)(arterialpartialpressureofO2),P大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力平原正常值95100mmHg（年轻人）高原大气压PaO2正常值：1000.33年龄5mmHg,12,动脉血氧分压,氧气在体内运输的途径大气肺泡肺泡毛细血管左心和动脉系统组织、器官静脉,13,动脉血氧分压,空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳分压的比较（mmHg)空气肺泡动脉血混合静脉血PO21501029340PCO20.3404046,14,PaO260mmHg，SaO2大幅度下降PaO250mmHg（SaO270%），最低安全界限PaO2,16可能有代酸，AG30mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。,45,阴离子间隙,46,临床应用,47,一、看pH：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。pH正常：可能确实正常或代偿性改变。pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。,48,pH值能解决是否存在酸/碱血症，但1.不能发现是否存在（pH正常时）代偿性酸碱平衡失调；2.不能区别是（pH异常时）呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。例1.pH值正常有3种情况：HCO3和H2CO3数值均正常范围内。HCO3/H2CO3HCO3/H2CO3，虽然PH值正常，但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。例2.pH可能是HCO3/H2CO3引起，单看pH值无法区别这两种情况。,49,二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征代硷：低钾低氯;代酸：1.产酸多：乳酸、酮体;2.获酸多：阿司匹林；3.排酸障碍：肾脏病;4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征,50,原发因素的判定：由病史中寻找重要依据由血气指标判断辅助依据例1：HCO3/H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性H2CO3变化，HCO3则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。例2：pH7.32,HCO318mmol/L,H2CO335mmHg。pH酸血症，HCO3偏酸,H2CO3偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。,51,三、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。在单纯性酸碱紊乱时，HCO3/H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。而在混合性酸碱紊乱时，HCO3/H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为“继发性变化”。,52,在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。代偿规律包括：1.方向2.时间3.代偿预计值4.代偿极限,53,1.代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常范围。HCO3（原发性）如单纯性（不一定是）代谢性H2CO3（继发性）酸中毒HCO3（原发性）又如则为混合性代碱合并呼碱H2CO3（原发性）,54,原发性酸碱失衡及代偿反应,原发性失衡代偿反应,pCO2（呼吸性酸中毒）,HCO3,pCO2,（呼吸性碱中毒）,HCO3,HCO3,（代谢性酸中毒）,pCO2,HCO3,（代谢性碱中毒）,pCO2,55,2.代偿时间：代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。,56,3.代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算,“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。,57,4.代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。,58,例1.败血症并发感染中毒性休克患者血气指标为：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO310mmol/L。预计PaCO2=HCO3*1.5+82=232实测PaCO230mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。,62,阴离子间隙,63,当高AG性代酸时，AG的升高数恰好等于HCO3的下降值时，既AG=HCO3，于是由AG派生出一个潜在HCO3的概念。潜在HCO3=AG+实测HCO3。当潜在HCO3预计HCO3示有代硷存在。,64,“潜能”HCO3-,正常AG,实测AG,AG,实测HCO3-,图3-3潜能HCO3-示意图,65,AG在二重酸碱失调中应用例1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH7.12,PaCO284.6mmHg,HCO326.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl85mmol/L。AG=Na+（HCO3+cl）=137-(26.6+85)=25.4正常16AG=25.4-16=9.4诊断：慢性呼酸并代酸,66,例2.PH7.40，PaCO240mmHg，HCO320mmHg，Na+130mmol/L,CI90mmol/LAG=Na+-（HCO3+cl）=130-(20+90)=20AG=20-16=4潜在HCO3=实测HCO3+AG=20+4=24预计值=24-AG=24-420诊断：潜在HCO3预计值HCO3提示代酸合并代碱。,67,AG在三重酸碱失调中应用判断步骤：确定呼酸/呼碱计算AG定代酸计算潜在HCO3预计值HCO3定代碱。例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO338mmol/L，Na+140mmol/L，Cl74mmol/L，K+3.5mmol/L。按前述3步骤：原发性变化定呼酸AG为28定代酸计算潜在HCO3预计值HCO3=5034.2定代碱。,68,例2.呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难3天而住院，血气电解质为：pH7.7,PaCO216.6mmHg,HCO320mmol/L，Na+120mmol/L，Cl70mmol/L。按前述3步骤：原发性变化定呼碱AG为30定代酸计算潜在HCO3预计值HCO3=3412.3定代碱。,69,血气分析举例,70,（一）,例1COPD病人血PH7.33PaCO256mmHgHCO3-30mmol/Lk+3.5mmol/LNa+138mmol/LCl-98mmol/L分析：1，确定原发失衡：呼吸系统疾病，PaCO2增加，PH下降，为呼吸性酸中毒。2，根据呼酸代偿公式：预计HCO3-=24+0.35(56-40)5.58=24.0235.18mmol/L实测HCO3-30mmol/L在预计代偿范围内单纯性呼吸性酸中毒,71,（二）,例2胸腔积液病人血PH7.42PaCO229mmHgHCO3-19mmol/Lk+3.9mmol/LNa+135mmol/LCl-106mmol/L分析：1，确定原发失衡：呼吸系统疾病，PaCO2下降，PH在虽在正常范围内，但已大于平均值7.40,略呈偏碱趋势，为呼吸性碱中毒。2，根据呼碱代偿公式：预计HCO3-=24+0.5(29-40)2.5=1621mmol/L实测HCO3-19mmol/L在预计代偿范围内单纯性呼吸性碱中毒,72,（三）,例3尿毒症病人血PH7.32PaCO235mmHgHCO3-18mmol/Lk+5.5mmol/LNa+140mmol/LCl-94mmol/L分析：1，确定原发失衡：肾病，HCO3-为原发下降，PH下降，为代谢性酸中毒。2，AG=140-（18+94）=28mmol/L3，根据代酸代偿公式：预计PaCO2=1.518+82=3337mmol/L实测PaCO235mmHg在预计代偿范围内单纯性代谢性酸中毒(高AG）,73,（四）,例4腹泻病人血PH7.30PaCO231mmHgHCO3-15mmol/Lk+5.5mmol/LNa+140mmol/LCl-115mmol/L分析：1，确定原发失衡，腹泻导致HCO3-为原发下降，PH下降，Cl-升高，为代谢性酸中毒。2，AG=140-（15+115）=10mmol/L3，根据呼代酸代偿公式：预计PaCO2=1.515+82=28.532.5mmol/L实测PaCO231mmHg在预计代偿范围内单纯性代谢性酸中毒(高氯性）,74,（五）,例5严重腹泻病人血PH7.49PaCO247mmHgHCO3-37mmol/Lk+2.5mmol/LNa+130mmol/LCl-92mmol/L分析：1，确定原发失衡，腹泻导致低k+，低Cl-，根据电中性原理，HCO3-为原发增加PH上升，Cl-升高，为代谢性碱中毒。2，根据代碱代偿公式：预计PaCO2=40+0.9(3724）5=46.756.7mmol/L实测PaCO247mmHg在预计代偿范围内单纯性失代偿性代谢性碱中毒,75,（六）,例6COPD急性加重期，经利尿，激素治疗PH7.40PaCO267mmHgHCO340mmol/LK+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-102mmol/L分析：结合病史，PaCO267mmHg为原发升高，示呼吸性酸中毒。根据预计HCO3=24+0.35(67-40)5.58=27.8739.03AG=140-（40+90）=10实测HCO340mmol/L39.03,示代谢性碱中毒结论：代偿性呼酸并代碱,76,（七）,例7COPD并肺性脑病患PH7.182PaCO254mmHgHCO320mmHgNa+140mmol/LK+5.8mmol/LCl-96mmol/L预计HCO3=24+0.35(54-40)5.58=23.3234.48AG=140-（96+20）=24结论：