急性卒中xu

急性脑卒中的急诊诊断和处理,四川大学华西医院 许树耘,流行病学, 发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者: 600700万,中風處置中的7“D”,Detection:及早辨認Dispatch:優先派遣Delivery:迅速送醫Door:快速檢傷Data:神經學檢查及CTDecision:篩選血栓溶解劑之適合患者Drug:使用血栓溶解劑,卒中的常见症状：,偏侧麻痹（通常为一侧肢体无力、笨拙或沉重），偏侧麻木（一侧肢体感觉缺失、针刺感或感觉异常），语言障碍（失语症或构音困难），单眼盲视（无痛性单眼视觉丧失），共济失调（平衡困难，蹒跚步态、摇晃欲倒及一侧肢体运动失调），眩晕（静息时持续性视物旋转）。虽然眩晕常为非血管性疾病的常见症状，但是很少孤立存在，至少应该同时存在一个TIA或卒中的其它症状。,早期发现,早期呼救、激活EMSS对卒中争取有限的治疗时间非常重要。2005心肺复苏指南建议，EMSS人员对怀疑卒中的患者其派遣优先性与急性心肌梗塞和严重创伤相同（b类推荐）。,对有急性卒中症状和体征的患者，应快速进行分诊和转送，转送之医院选择应以30分钟内可到达，并于到达后1小时内可施行溶栓治疗者为主（IIb类推荐）；应该提前通知院内进行设备人员准备以确保快速院内评估处理的顺利进行，并在治疗时间窗内判断是否适宜溶栓治疗。,早期评估与转运,早期评估与转运,急救医疗人员到达现场后，马上进行现场评估。简易神经功能评估主要包括以下内容：,卒中筛选或评分卒中发病时间意识状态卒中类型(出血或非出血) 卒中定位卒中的严重程度。,卒中筛选或评分,Cincinnati院前卒中评价表 ：面肌运动（示齿或发笑）、上肢运动（闭眼抬上肢10秒钟）、言语异常Los Angeles院前卒中筛选表(LAPSS)：除外其它原因引起的意识障碍(癫痫史、严重高血糖或低血糖)，证实鼻唇沟、握力、或肌力改变为非对称性，这种非对称性常提示卒中可能，如果LAPSS 为阴性，则并不能完全除外卒中 。G1asgow昏迷评分表：适用于评估意识改变患者初期神经功能损伤的严重性，特别是对于颅内出血引起损伤的患者,辛辛那提到院前中風患者評估,Facial drop (微笑測試)叫病人微笑或秀出牙齒Arm drift (舉手測試)叫病人雙眼閉合，雙手平舉約10秒Abnormal speech (言語測試)叫病人說話，看流暢度上述有任一異常，中風可能性約72%,评估和通知卒中发生时间,如果EMS人员在患者发病6小时内到达，应立即通知接诊医院，以便缩短院内准确评估和干预时间。除基本信息外，还应通知卒中评分或筛选结果、Glasgow昏迷评分结果及发病时间等重要信息，以便于院内充分准备协调，尽可能抓住患者的最佳治疗时间。,意识状态,发病后数小时内意识障碍逐渐加重常表明存在伴有颅内压增高的严重脑损伤，通常由颅内或蛛网膜下腔出血引起。昏迷、对外界刺激缺乏反应是大脑半球或脑干受损的结果。昏迷常表明有大量出血、基底动脉闭塞或伴有整个大脑缺血。排除药物过量、败血症或严重的代谢紊乱。,卒中的类型,出血性和非出血性卒中的临床特点 头痛 意识障碍 定位体征 脑梗死 + + + 颅内出血 + + + SAH + + +,卒中的定位,交叉性（伴有对侧运动或感觉障碍的颅神经麻痹）或双侧受损体征提示梗死位于脑干。特殊形式的功能缺损，如纯感觉区卒中、手笨拙综合征等，常提示小血管病变所致皮质下或腔隙性梗死。,急诊诊断,CT是鉴别脑梗死与脑出血或其它颅内占位性病变的最重要手段。为了避免血肿和增强剂的混淆，应做CT平扫，而不建议做增强CT。在排除脑出血后才可行抗凝或溶栓治疗。核磁共振(MRl)不作为急性卒中患者的常规检查，但MRI较CT对小病灶更敏感，尽管MRI可以发现早期脑出血，但其整体的结果不如CT。,急诊诊断,对临床怀疑为SAH，尽管无CT阳性表现，仍应做腰穿检查。对疑为动脉瘤所致的SAH患者可行急诊脑血管造影等神经介入治疗。还可选择性地进行超声心动图、颈动脉超声及经颅多普勒检查。,脑 梗 死,定义：因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化,诊断,常规诊断： 临床特点：静态起病，几小时或几天内达高峰，不同的梗死灶大小和部位引起的神经功能缺损不同 辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：CT、MRI、TCD、DSA等,大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上。中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.15cm。小（灶）梗塞：横断面最大径1.63cm之间 。腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下。,脑 出 血,一般性诊断临床特点 （1）多在动态下急性起病； （2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。,辅助检查（1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；（2）影像学检查：（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。对大量的脑出血或脑疝早期，应慎重，以免诱发脑疝。（4）血量的估算： 出血量 = 0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数,各部位脑出血的临床诊断要点,壳核出血：约占 50%60%，出血经常波及内囊。 （1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。 （3）对侧偏盲。 （4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。,丘脑出血：约占20%。（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。（2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。（4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。（5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。,脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等。,小脑出血：约占10%。（1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。（2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。（3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。,脑室出血：约占3%5%。（1）突然头痛、呕吐，进入昏迷或昏迷逐渐加深。（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。（3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。（4）脑脊液压力增高，呈血性。（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需经头颅CT扫描来确定诊断。,蛛网膜下腔出血,起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状， 少数出现癫痫发作主要体征：脑膜刺激征明显，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等,治 疗,急诊患者分诊和处理,NINDS建议可疑卒中患者进行评估的时间目标 患者到达至接诊医生检查 10分钟 患者到达至完成CT检查 25分钟 患者到达至完成CT阅片 45分钟 患者到达至接受治疗 60分钟 神经内科医生电话或亲自会诊 15分钟 神经外科医生电话或亲自会诊 2小时 住入监护病房 3小时,Time is brain,急诊一般治疗,静脉补液：避免5%葡萄糖和过度补液。滴注盐水或林格氏液50 mlh，除非患者有低血压，否则应避免快速滴注，以防增加脑水肿的危险性 血糖：立即检查血糖，如低血糖，则静注意纠正高血糖和高体温（Class IIa） 维生素B1。吸氧：如血氧饱和度90%，吸氧。对轻、中度非缺氧的脑卒中患者亦可吸氧（SPO290%） NPO（经鼻咽负压吸引）。心电监护。,血压升高的处理,许多患者在缺血性或出血性脑卒中后会出现高血压，但极少需要急诊处理。除非有其它问题（如：急性心肌梗死或主动脉夹层），否则卒中后血压升高并非高血压急诊。疼痛、躁动、呕吐及颅内压增高得到控制后，血压自然会下降。抗高血压治疗可能有害，可降低灌注压，导致脑卒中恶化,溶栓患者的血压处理建议：,避免血压的过度干预。如果在间隔5分钟的两次测量都发现舒张压140mmHg，不能进行溶栓治疗而应该监测血压，进行降压处理。 在tPA溶栓治疗后的首个24小时内维持收缩压185mmHg和舒张压105mmHg，如果溶栓后第一个24小时收缩压185mmHg或舒张压110mmHg，2472小时收缩压220mmHg或舒张压130mmHg给予降压治疗。,ICS指南,非溶栓患者的血压处理建议：同样应该避免血压的过度干预。如果收缩压220mmHg或舒张压130mmHg给予降压治疗。 出血性卒中患者的血压处理建议：平均动脉压大于130mmHg 应该进行降压治疗，治疗目标为维持平均动脉压100130mmHg。,癫痫的处理,首选静注抗癫痫药物，但不提倡预防性用药。支持治疗包括保持气道通畅、供氧及维持正常体温。苯二氮卓类是癫痫治疗的一线药物。静注地西泮（每次5mg，给药时间2分钟以内，极量10mg）或劳拉西泮（每次14mg，给药时间210分钟）。同时应使用长效抗癫痫药物，如苯妥英钠或苯巴比妥。,颅内高压的处理,怀疑存在脑水肿时，适当控制液体入量，床头抬高2030，吸氧和通气支持（避免低氧血症和通气不足），控制躁动和疼痛有助于降低颅内压。 气管插管和过度通气的方法降低动脉血二氧化碳分压是即将发生脑疝时最迅速、有效的降低ICP方法。,颅内高压的处理,甘露醇脱水治疗：用量为0.250.50gkg，20分钟内迅速静滴，每隔6小时重复使用，最大剂量为每天2gkg。通常在用药后20分钟起效。低剂量(每隔4小时给2050g)使用也是控制颅内压的方法，但是起效稍慢。副作用有短暂头痛, 眩晕, 视力模糊, 畏寒。大剂量肾功衰, 酸中毒，电解质紊乱。应尽量减少用量。漏出血管外